妊娠期血小板减少性疾病的诊断及鉴别诊断

1、中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院 张卫社张卫社p 发生率发生率6 610%10%左右左右p 由由多种疾病多种疾病引起引起p 与与妊娠结局妊娠结局有关有关 一、概述一、概述一、概述一、概述妊娠妊娠期血期血小板小板减少减少的原的原因因妊娠特异性妊娠特异性原发免疫性：原发免疫性：ITP继发免疫性：继发免疫性：SLE、ACA、病毒感染等、病毒感染等血栓性微血管病性：血栓性微血管病性：TTP-HUSDIC骨髓病变骨髓病变营养缺乏、药物等营养缺乏、药物等妊娠相关性血小板减少症妊娠相关性血小板减少症先兆子痫、子痫、先兆子痫、子痫、HELLPHELLP妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝非妊娠特异性非妊娠特异性一、概

2、述一、概述p 妊娠妊娠相关性相关性血小板减少症血小板减少症（ gestational thrombocytopenia，GT)特点：特点：孕前没有血小板减少的孕前没有血小板减少的病史病史 孕中晚期孕中晚期首次首次发生血小板减少发生血小板减少 无明显出血无明显出血症状与体征症状与体征 与胎儿血小板减少无内在联系与胎儿血小板减少无内在联系 产后产后 1 16 6 周内自然恢复正常周内自然恢复正常. .二、妊娠特异性血小板减少症二、妊娠特异性血小板减少症p 妊娠血小板减少症妊娠血小板减少症（ gestational thrombocytopenia，GT) 发生率：发生率：占妊娠合并血小板减少性疾病

3、的占妊娠合并血小板减少性疾病的 70% 70% 围生期的发生率为围生期的发生率为 5%5% 发生的机制：发生的机制：血容量增加、血液稀释、血液高凝状态血容量增加、血液稀释、血液高凝状态及胎盘对血小板的收集利用的损耗增加，无血小板质的及胎盘对血小板的收集利用的损耗增加，无血小板质的改变，凝血因子活性水平及数量正常改变，凝血因子活性水平及数量正常. . 一过性自限性的生理过程一过性自限性的生理过程 ？二、妊娠特异性血小板减少症二、妊娠特异性血小板减少症p 妊娠血小板减少症妊娠血小板减少症（ gestational thrombocytopenia，GT) 二、妊娠特异性血小板减少症二、妊娠特异性血

4、小板减少症p 妊娠血小板减少症妊娠血小板减少症（ gestational thrombocytopenia，GT) 诊断：诊断：孕前无孕前无血小板减少的病史血小板减少的病史 血小板计数血小板计数100 100 109 /L109 /L（7 7万万? ?） 母体、新生儿均母体、新生儿均无出血表现无出血表现(?)(?) 产后恢复产后恢复 实验室等检查实验室等检查排除其它引起排除其它引起ptpt下降的原因下降的原因二、妊娠特异性血小板减少症二、妊娠特异性血小板减少症p 妊娠血小板减少症妊娠血小板减少症（ gestational thrombocytopenia，GT) 处理：处理：GT多为轻中度血小

5、板减少，凝血功能正常，如多为轻中度血小板减少，凝血功能正常，如 无产科指征，无产科指征，不需要提前不需要提前终止妊娠；终止妊娠； 如合并其它并发症，则按并发症进行处理。如合并其它并发症，则按并发症进行处理。二、妊娠特异性血小板减少症二、妊娠特异性血小板减少症p 妊娠血小板减少症妊娠血小板减少症（ gestational thrombocytopenia，GT) Case Case ：患者患者26岁，第一次妊娠孕岁，第一次妊娠孕37周发现全身出血周发现全身出血点、点、血小板血小板2 2万，行剖宫产术，产后恢复正常；间隔万，行剖宫产术，产后恢复正常；间隔3 3年年再次妊娠再次妊娠孕孕36周血小板下

6、至周血小板下至1.2万，给予升血小板治疗，万，给予升血小板治疗，妊娠足月后行二次妊娠足月后行二次剖宫产术，术后又恢复正常。剖宫产术，术后又恢复正常。无其它无其它原因解释原因解释ptpt下降。下降。 妊娠期严重妊娠期严重ptpt下降，下降，50%50%以上仍为以上仍为GT.GT. 二、妊娠特异性血小板减少症二、妊娠特异性血小板减少症p 先兆子痫、子痫、先兆子痫、子痫、HELLP： 特点：特点：有妊娠高血压病史及表现有妊娠高血压病史及表现 溶溶 血血（HemolysisHemolysis） 肝酶升高肝酶升高(ElevatedElevated serum level of Liver enzymes

7、Liver enzymes) * * 血小板减少血小板减少 ( ( Low PlateletLow Platelet) ) 严重并发症，错失抢救时机可危及生命！严重并发症，错失抢救时机可危及生命！二、妊娠特异性血小板减少症二、妊娠特异性血小板减少症p 先兆子痫、子痫、先兆子痫、子痫、HELLP： 病理改变：病理改变：血管痉挛、内皮细胞受损及微血管病性溶血管痉挛、内皮细胞受损及微血管病性溶 血、血栓形成等共同变化；血、血栓形成等共同变化； 主要表现：主要表现：出血、出血、DICDIC、多器官受累；、多器官受累； 致死原因：致死原因：DICDIC、多器官功能衰竭、胎儿窘迫，、多器官功能衰竭、胎儿窘

8、迫，如合并肾如合并肾 功能衰竭和肺水肿为危急信号。功能衰竭和肺水肿为危急信号。二、妊娠特异性血小板减少症二、妊娠特异性血小板减少症p 先兆子痫、子痫、先兆子痫、子痫、HELLPHELLP： HELLPHELLP分类：分类：TennesseeTennessee分类分类 完全性：完全性：血小板计数血小板计数100 100 109 /L109 /L， LDH600U/L LDH600U/L AST 70U/L AST 70U/L 不完全性：不完全性：上述一项或两项异常。上述一项或两项异常。可保守治疗？可保守治疗？二、妊娠特异性血小板减少症二、妊娠特异性血小板减少症48h48h内内终止妊娠终止妊娠p

9、先兆子痫、子痫、先兆子痫、子痫、HELLPHELLP： HELLPHELLP分类：分类：MississippiMississippi分类分类 型：型：ptpt50 50 109 /L109 /L， 型型：ptpt50 50 109 109 100 100 109 /L109 /L， 型型：ptpt 100 100 109 /L109 /L 150 150 109 109 并并 LDH600U/LLDH600U/L，AST 40U/LAST 40U/L 病死率病死率型较型较或或型更高。型更高。二、妊娠特异性血小板减少症二、妊娠特异性血小板减少症p 先兆子痫、子痫、先兆子痫、子痫、HELLPHEL

10、LP： 原发病治疗：原发病治疗：先兆子痫、子痫的治疗先兆子痫、子痫的治疗 HELLP HELLP治疗：治疗：控制病情：控制病情： 地塞米松地塞米松10mg,qd,pt10010mg,qd,pt100109 /L109 /L、LDHLDH下降、产后下降、产后 3d;pt 3d;pt2020109 /L109 /L或有出血表现需或有出血表现需输血小板输血小板、新鲜血、新鲜血 浆，必要时血浆，必要时血浆置换浆置换。二、妊娠特异性血小板减少症二、妊娠特异性血小板减少症p 先兆子痫、子痫、先兆子痫、子痫、HELLPHELLP： 原发病治疗：原发病治疗：先兆子痫、子痫的治疗先兆子痫、子痫的治疗 HELLP

11、 HELLP治疗：治疗：产科处理：产科处理：适时终止妊娠适时终止妊娠 时机：时机：妊娠妊娠3232周或胎肺成熟、胎窘、先兆肝破裂、周或胎肺成熟、胎窘、先兆肝破裂、 病情恶化；病情恶化；即使无上述指征，期待即使无上述指征，期待t t4d;4d; 方式：方式：产科指征、产科指征、剖宫产剖宫产，宜选用全麻或局麻；，宜选用全麻或局麻；二、妊娠特异性血小板减少症二、妊娠特异性血小板减少症p妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝二、妊娠特异性血小板减少症二、妊娠特异性血小板减少症p 妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝二、妊娠特异性血小板减少症二、妊娠特异性血小板减少症妊娠妊娠期血期血小板小板减少减少的原的原因因妊娠特异性

12、妊娠特异性原发免疫性：原发免疫性：ITP继发免疫性：继发免疫性：SLE、ACA、病毒感染等、病毒感染等血栓性微血管病性：血栓性微血管病性：TTP-HUSDIC骨髓病变骨髓病变营养缺乏、药物等营养缺乏、药物等妊娠相关性血小板减少症妊娠相关性血小板减少症先兆子痫、子痫、先兆子痫、子痫、HELLPHELLP妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝非妊娠特异性非妊娠特异性三、非妊娠特异性血小板减少症三、非妊娠特异性血小板减少症p 血栓性血小板减少性紫癜一溶血性尿毒征综血栓性血小板减少性紫癜一溶血性尿毒征综合征（合征（TTP-HUSTTP-HUS） 病因不明、可能与妊娠、毒素、药物、肿瘤等有关；病因不明、可能与妊娠

13、、毒素、药物、肿瘤等有关；少见的血栓性微血管病；发病急骤、任何年龄，女少见的血栓性微血管病；发病急骤、任何年龄，女/ /男男=3=3：1 1，病情严重，病情严重, ,病死率高；临床表现复杂病死率高；临床表现复杂, ,早期易误早期易误诊。诊。三、非妊娠特异性血小板减少症三、非妊娠特异性血小板减少症p 血栓性血小板减少性紫癜一溶血性尿毒征综血栓性血小板减少性紫癜一溶血性尿毒征综 合征（合征（TTP-HUSTTP-HUS） 诊断标准：诊断标准： 三联征：三联征：血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 微血管溶血性贫血微血管溶血性贫血 中枢神经系统异常中枢神经系统异常 五联征：五联征：三联征三联征 + +发

14、热发热+ +肾衰竭肾衰竭96%50%三、非妊娠特异性血小板减少症三、非妊娠特异性血小板减少症p 血栓性血小板减少性紫癜一溶血性尿毒征综血栓性血小板减少性紫癜一溶血性尿毒征综 合征（合征（TTP-HUSTTP-HUS） 症状与体征症状与体征 血小板减少：血小板减少：各种部位及不同程度的出血；各种部位及不同程度的出血； 微血管溶血：微血管溶血：贫血、黄疸、外周贫血、黄疸、外周RBCRBC碎片碎片 微血栓：微血栓：多脏器损伤（肾功能衰竭、多脏器损伤（肾功能衰竭、CNS异常等）异常等） 发发 热：热：中度以上发热中度以上发热三、非妊娠特异性血小板减少症三、非妊娠特异性血小板减少症p 血栓性血小板减少性

15、紫癜一溶血性尿毒征综血栓性血小板减少性紫癜一溶血性尿毒征综合征（合征（TTP-HUSTTP-HUS） 诊断标准：放宽诊断标准：放宽 当患者符合当患者符合微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 和和血小板减少血小板减少两个主要条件两个主要条件 排除排除DICDIC等疾病即可考虑诊断。等疾病即可考虑诊断。三、非妊娠特异性血小板减少症三、非妊娠特异性血小板减少症GTGTHELLPHELLPTTP-HUSTTP-HUSAFLPAFLP发生孕周发生孕周中晚期中晚期中晚期中晚期妊娠各期妊娠各期晚期晚期血小板血小板下降下降下降下降下降下降正常或下降正常或下降PT/APTT/FIBPT/APTT/FIB正常

16、正常正常正常正常正常下降下降/ /下降下降肝酶肝酶升高升高升高升高正常正常升高升高肌酐肌酐正常正常正常或升高正常或升高 升高升高升高升高溶血溶血 _ _+ + +/_+/_血糖血糖/ /血压血压正常正常正常正常/ /升高升高正常正常下降下降三、非妊娠特异性血小板减少症三、非妊娠特异性血小板减少症GTGTHELLPHELLPTTP-HUSTTP-HUSAFLPAFLP发生孕周发生孕周中晚期中晚期中晚期中晚期妊娠各期妊娠各期晚期晚期血小板血小板下降下降下降下降下降下降正常正常或下降或下降PT/APTT/FIBPT/APTT/FIB正常正常正常正常正常正常下降下降/ /下降下降肝酶肝酶升高升高升高升

17、高正常正常升高升高肌酐肌酐正常正常正常或正常或升高升高 升高升高升高升高溶血溶血 _ _+ + +/_+/_血糖血糖/ /血压血压正常正常正常正常/ /升高升高正常正常下降下降三、非妊娠特异性血小板减少症三、非妊娠特异性血小板减少症p 血栓性血小板减少性紫癜一溶血性尿毒征综合征血栓性血小板减少性紫癜一溶血性尿毒征综合征（TTP-HUSTTP-HUS） 治疗：治疗：血浆置换血浆置换，监测临床表现、，监测临床表现、LDHLDH、RETRET、RBCRBC碎片等；碎片等； 皮质激素：皮质激素：60mg/d,60mg/d,必要时可加量；必要时可加量； 抗血小板聚集抗血小板聚集：潘生丁、阿司匹林等；：潘

18、生丁、阿司匹林等； 无效时可考虑脾切除；无效时可考虑脾切除； 三、非妊娠特异性血小板减少症三、非妊娠特异性血小板减少症p 血栓性血小板减少性紫癜一溶血性尿毒征综合征血栓性血小板减少性紫癜一溶血性尿毒征综合征（TTP-HUSTTP-HUS） 治疗：产科处理治疗：产科处理 孕早期：孕早期：终止妊娠终止妊娠 孕中晚期：孕中晚期：根据母体病情进展及胎儿情况综合决定根据母体病情进展及胎儿情况综合决定 终止妊娠的时机及方式；终止妊娠的时机及方式； 病情危重者以挽救母体为原则尽早结束妊娠。病情危重者以挽救母体为原则尽早结束妊娠。三、非妊娠特异性血小板减少症三、非妊娠特异性血小板减少症p免疫性血小板减少性紫癜

19、（免疫性血小板减少性紫癜（ITPITP） 又称又称特发性自体免疫性血小板减少性紫癜特发性自体免疫性血小板减少性紫癜，临床上最常见，临床上最常见的血小板减少性疾病；女性多见；的血小板减少性疾病；女性多见；循环中存在抗血小板抗体循环中存在抗血小板抗体，使使血小板破坏过多血小板破坏过多，引起紫癜；骨髓中巨核细胞正常或增多，引起紫癜；骨髓中巨核细胞正常或增多，幼稚化；幼稚化；三、非妊娠特异性血小板减少症三、非妊娠特异性血小板减少症p免疫性血小板减少性紫癜（免疫性血小板减少性紫癜（ITPITP） 特点：特点：可发生在任何部位的皮肤可发生在任何部位的皮肤出血点出血点与与粘膜出血粘膜出血，严重，严重 者可有

20、者可有内脏出血内脏出血等；等； 实验室检查：实验室检查：ptpt100100109 /L109 /L，血小板抗体阳性血小板抗体阳性，骨髓中巨，骨髓中巨 核细胞正常或增多，核细胞正常或增多，成熟型血小板减少成熟型血小板减少；三、非妊娠特异性血小板减少症三、非妊娠特异性血小板减少症p免疫性血小板减少性紫癜（免疫性血小板减少性紫癜（ITPITP） 诊断：诊断： 多次化验检查多次化验检查血小板减少血小板减少； 脾脏不增大脾脏不增大或仅轻度增大；或仅轻度增大； 骨髓检查骨髓检查巨核细胞巨核细胞正常增多，有正常增多，有成熟障碍成熟障碍； 具备以下具备以下5 5点中点中任何一点任何一点：强地松治疗有效；脾切

21、除有：强地松治疗有效；脾切除有 效；效；PAIgPAIg增高；增高；PAC3PAC3增高；血小板寿命缩短；增高；血小板寿命缩短； 排除继发性血小板减少症排除继发性血小板减少症。三、非妊娠特异性血小板减少症三、非妊娠特异性血小板减少症p免疫性血小板减少性紫癜（免疫性血小板减少性紫癜（ITPITP） ： 鉴别诊断：鉴别诊断： ITPITP需要与假性血小板减少症、脾功能亢进、需要与假性血小板减少症、脾功能亢进、慢性再障慢性再障( ( CAA CAA) )、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮( ( SLESLE) ) 、人类免疫缺陷、人类免疫缺陷病毒病毒( (HIVHIV) )、血栓性血小板减少性紫癜、血

22、栓性血小板减少性紫癜( ( TTPTTP) )、药物诱发的、药物诱发的血小板减少等进行鉴别。血小板减少等进行鉴别。三、非妊娠特异性血小板减少症三、非妊娠特异性血小板减少症p 免疫性血小板减少性紫癜（免疫性血小板减少性紫癜（ITPITP） ：三、非妊娠特异性血小板减少症三、非妊娠特异性血小板减少症p 免疫性血小板减少性紫癜（免疫性血小板减少性紫癜（ITPITP） ：三、非妊娠特异性血小板减少症三、非妊娠特异性血小板减少症p免疫性血小板减少性紫癜（免疫性血小板减少性紫癜（ITPITP） ： 药物诱发的药物诱发的ITP:ITP:血小板破坏，使血小板减少血小板破坏，使血小板减少 解热镇痛药解热镇痛药:

23、 :阿司匹林、消炎痛、扑热息痛等阿司匹林、消炎痛、扑热息痛等; ; 抗菌药抗菌药: :青霉素、头孢菌素、磺胺、利福平等青霉素、头孢菌素、磺胺、利福平等; ; 抗凝药：抗凝药：肝素、阿司匹林等；肝素、阿司匹林等； 抗癫痫药：抗癫痫药：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠等；卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠等；通常起病较急通常起病较急, , 出血较重出血较重, , 但停药好转，且激素治疗有效。但停药好转，且激素治疗有效。三、非妊娠特异性血小板减少症三、非妊娠特异性血小板减少症p免疫性血小板减少性紫癜（免疫性血小板减少性紫癜（ITPITP）：治疗）：治疗 妊娠期妊娠期，一般不必终止妊娠，只有当，一般不必终止妊娠，只有当ptpt严重减少严重减少，需要在，需要在 妊娠妊娠1212周前用激素周前用激素治疗，而患者又治疗，而患者又不愿承担胎儿不愿承担胎儿 畸形畸形风险者。风险者。 ptpt5050109/L,109/L,有出血倾向，强的松有出血倾向，强的松404060mg/d60mg/d； 缓解后渐减为缓解后渐减为101020mg/d20mg/d维持