医学课件血尿的鉴别诊治

1、主要内容主要内容n血尿的定义及分类血尿的定义及分类n血尿发生的原因及机制血尿发生的原因及机制n血尿的诊断思路血尿的诊断思路n临床常见血尿的诊断临床常见血尿的诊断n血尿诊断的注意事项血尿诊断的注意事项血尿的定义血尿的定义 尿中有超过正常量的红细胞尿中有超过正常量的红细胞 方法方法:取取10ml清洁新鲜中段尿，离心清洁新鲜中段尿，离心5分钟，分钟， 速度速度1500转转/分，取沉渣镜检，分，取沉渣镜检，尿红尿红 细胞细胞3个个/高倍视野高倍视野 或或细胞计数盘计数细胞计数盘计数尿红细胞尿红细胞8000个个/ml 血尿分类血尿分类n大量或肉眼血尿和镜下血尿大量或肉眼血尿和镜下血尿n全程、初始或终末血

2、尿全程、初始或终末血尿n持续或间歇性血尿持续或间歇性血尿镜下血尿的诊断镜下血尿的诊断n镜下血尿的诊断标准有分歧镜下血尿的诊断标准有分歧 2 、 3、 4、 5 RBC/HP？ 进展：尿红细胞进展：尿红细胞5个高倍视野个高倍视野n尿常规经常发现红细胞，即使每高倍尿常规经常发现红细胞，即使每高倍视野只有视野只有1个，亦有可能为异常个，亦有可能为异常血尿的病因及机理血尿的病因及机理肾肾脏脏的的位位置置形形态态泌泌尿尿系系统统肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽厘米、宽5-6厘米、厚厘米、厚3-4厘米，重厘米，重

3、120-150克；克； 肾肾脏脏的的宏宏观观结结构构v 每个肾脏由每个肾脏由100万个以上的肾单位组成，肾单位是组成肾脏的万个以上的肾单位组成，肾单位是组成肾脏的结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。肾脏的基本功能单位肾脏的基本功能单位-肾单位肾单位血尿的病因及机理血尿的病因及机理肾实质性疾病肾实质性疾病 肾小球疾病：原发、继发、遗传肾小球疾病：原发、继发、遗传 小管间质疾病，血管疾病小管间质疾病，血管疾病 肾实质性肿瘤肾实质性肿瘤 损伤及其他损伤及其他尿路疾病尿路疾病 肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道全身性疾病或泌

4、尿系临近器官疾病全身性疾病或泌尿系临近器官疾病 血液系统异常，全身性出血性疾病，阑尾炎、女性盆腔炎血液系统异常，全身性出血性疾病，阑尾炎、女性盆腔炎 约约98由泌尿系本身疾病引起，仅由泌尿系本身疾病引起，仅2由全身或泌尿系临近器官由全身或泌尿系临近器官病变所致。病变所致。血尿常见原因血尿常见原因n血管性血管性 凝血异常凝血异常 抗凝过度抗凝过度 动脉栓塞或血栓形成动脉栓塞或血栓形成 动静脉畸形动静脉畸形 动静脉瘘动静脉瘘 胡桃夹现象胡桃夹现象 肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成 腰痛腰痛-血尿综合征血尿综合征n间质性间质性过敏性间质性肾过敏性间质性肾炎炎止痛剂肾病止痛剂肾病肾囊性疾病肾囊性疾病急性肾

5、盂肾炎急性肾盂肾炎结核结核肾移植排异肾移植排异n尿路上皮尿路上皮恶性肿瘤恶性肿瘤过度锻炼过度锻炼外伤外伤乳头坏死乳头坏死膀胱炎膀胱炎/尿道炎尿道炎/前列腺炎前列腺炎寄生虫疾病寄生虫疾病(血吸虫病血吸虫病)肾结石或膀胱结石肾结石或膀胱结石 Brenner肾脏病学第6版 2001肾小球肾小球 IgA肾病肾病 Alport 综合征综合征 薄基底膜肾病薄基底膜肾病 其他原因的原发其他原因的原发 及继发肾小球肾炎及继发肾小球肾炎复杂及不明原因复杂及不明原因 高尿钙血症高尿钙血症 高尿酸血症高尿酸血症 镰状细胞疾病镰状细胞疾病血尿产生机制血尿产生机制 非肾小球性血尿非肾小球性血尿 肾脏肾脏/尿路血管的破裂

6、尿路血管的破裂,血液直接进入尿液血液直接进入尿液 肾小球性血尿肾小球性血尿 尿红细胞通过病变的尿红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受到物肾小球滤过膜时受到物理性损伤理性损伤 尿红细胞在流经肾小管尿红细胞在流经肾小管时受到尿、管腔内时受到尿、管腔内渗透压及代谢物质等化渗透压及代谢物质等化学因素的影响而发生大学因素的影响而发生大小形态的改变小形态的改变 红细胞正穿过受损的肾小球基底膜的裂隙红细胞正穿过受损的肾小球基底膜的裂隙肾小球性血尿肾小球性血尿 原发性肾小球病变原发性肾小球病变n急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎n膜增殖性肾小球肾炎膜增殖性肾小球肾炎nIgA肾病肾病n局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球

7、硬化n系膜增殖性肾小球肾炎系膜增殖性肾小球肾炎n抗基底膜肾炎抗基底膜肾炎 继发性肾小球病变继发性肾小球病变n系统性红斑狼疮性肾炎系统性红斑狼疮性肾炎n过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎n乙肝病毒相关性肾炎乙肝病毒相关性肾炎n溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征nGoodpastures综合征综合征nWegeners 肉芽肿肉芽肿n特发性冷球蛋白血症特发性冷球蛋白血症n血栓性血小板减少性紫血栓性血小板减少性紫癜癜n药物性肾炎药物性肾炎 家族遗传性肾病家族遗传性肾病 Alport 综合征综合征 薄基底膜肾病薄基底膜肾病非肾小球性血尿非肾小球性血尿 影响肾实质的病变影响肾实质的病变n肾肿瘤（肾细胞癌、血管

8、肾肿瘤（肾细胞癌、血管平滑肌脂肪瘤）平滑肌脂肪瘤）n血管异常（胡桃夹现象、血管异常（胡桃夹现象、动静脉畸形）动静脉畸形）n代谢异常（高尿钙、高尿代谢异常（高尿钙、高尿酸血症）酸血症）n家族遗传性（肾囊性变、家族遗传性（肾囊性变、海绵肾）海绵肾）n感染（急慢性肾盂肾炎、感染（急慢性肾盂肾炎、结核、巨细胞病毒感染、结核、巨细胞病毒感染、传单）传单）n乳头坏死乳头坏死 肾外因素肾外因素n肿瘤（肾盂、输尿管、膀胱、肿瘤（肾盂、输尿管、膀胱、尿道）尿道）n良性前列腺增生良性前列腺增生n感染（膀胱炎感染（膀胱炎/尿道炎尿道炎/前列前列腺炎腺炎）n出凝血异常出凝血异常n外伤外伤n放射治疗放射治疗n留置尿管留

9、置尿管n药物（肝素、华法令、药物（肝素、华法令、CTX）血尿的诊断思路血尿的诊断思路n血尿的定性诊断血尿的定性诊断n血尿的定位诊断血尿的定位诊断 真性血尿真性血尿假性血尿及颜色尿假性血尿及颜色尿尿三杯试验尿三杯试验初段初段终末终末全程全程鉴别红细胞来源鉴别红细胞来源血尿的病因诊断血尿的病因诊断区分真性血尿区分真性血尿+血红蛋白尿血红蛋白尿肌红蛋白尿肌红蛋白尿沉渣显示沉渣显示红色红色尿标本离心尿标本离心血尿血尿上清显示上清显示红色红色干化学试纸法干化学试纸法-色素或食物色素或食物定性诊断血尿颜色变化血尿颜色变化 呈呈粉色粉色 至少含至少含1ml血液血液/L 尿液尿液 呈呈红色红色 2ml血液血液

10、/L 尿液尿液各种原因导致的颜色尿各种原因导致的颜色尿 1.血红蛋白尿：溶血、脓毒血症、血液透析血红蛋白尿：溶血、脓毒血症、血液透析 2.肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤 3.药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨 酸盐酸盐 4.食物和添加剂：甜菜、浆果、食用色素食物和添加剂：甜菜、浆果、食用色素 5.代谢性染料：胆红素、尿酸盐、卟啉代谢性染料：胆红素、尿酸盐、卟啉 6.月经血引起的假性血尿月经血引起的假性血尿尿三杯试验尿三杯试验n非全程血尿提示非肾小球性非全程血尿提示非肾小球性 初段血尿常见于尿道疾病初段血尿常见于尿道

11、疾病 终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道 及前列腺疾病及前列腺疾病n全程血尿则提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病全程血尿则提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病 定位诊断定定位位诊断诊断全程血尿全程血尿明确肾脏病史或明确肾脏病史或伴有红细胞管型伴有红细胞管型及显著蛋白尿及显著蛋白尿无重要提示无重要提示肾小球疾病肾小球疾病肾穿刺活检肾穿刺活检相差显微镜检相差显微镜检尿流式细胞分析尿流式细胞分析尿特殊蛋白分析尿特殊蛋白分析尿红细胞来源尿红细胞来源各种红细胞管形各种红细胞管形红细胞管型对红细胞红细胞管型对红细胞来源的诊断价值来源的诊断价值n红细胞管型与血尿并存通常提示出血来

12、红细胞管型与血尿并存通常提示出血来自于肾单位自于肾单位n但肾创伤、肾活检、梗塞、肾皮质坏死但肾创伤、肾活检、梗塞、肾皮质坏死及血管炎，甚至剧烈运动后也能偶见红及血管炎，甚至剧烈运动后也能偶见红细胞管型。细胞管型。尿显微镜检红细胞形态尿显微镜检红细胞形态n正常形态的尿红细胞正常形态的尿红细胞 具有末梢血涂片所见的红细胞同样的形态具有末梢血涂片所见的红细胞同样的形态, 双面中央凹陷、圆盘状、呈淡黄色双面中央凹陷、圆盘状、呈淡黄色n尿畸形红细胞尿畸形红细胞 尿红细胞呈现环形尿红细胞呈现环形(炸面包圈样炸面包圈样)、棘形、棘形、 锯齿锯齿(皱缩皱缩)形、靶形、影形、口形、裂形、形、靶形、影形、口形、裂

13、形、 小型、球状等异常形态小型、球状等异常形态光学显微镜下红细胞形态光学显微镜下红细胞形态电镜观察红细胞电镜观察红细胞电镜观察红细胞尿红细胞形态诊断标准尿红细胞形态诊断标准n肾小球性血尿肾小球性血尿：尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的：尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的 80 %以以上上 n非肾小球性血尿非肾小球性血尿：尿红细胞表面光滑、大小和形态均一：尿红细胞表面光滑、大小和形态均一 ,且畸且畸形红细胞占红细胞总数的形红细胞占红细胞总数的 20 %以下以下n混合性血尿混合性血尿：尿中畸形红细胞占红细胞总数：尿中畸形红细胞占红细胞总数 20%以上以上 ,但小于但小于80 %n有研究显示，对肾小球性

14、血尿的诊断率，以尿畸形红细胞大于有研究显示，对肾小球性血尿的诊断率，以尿畸形红细胞大于80为标准，敏感性为为标准，敏感性为69特异性为特异性为100；而以尿畸形红；而以尿畸形红细胞大于细胞大于70为标准，敏感性为为标准，敏感性为92、特异性为、特异性为100。 定定位位诊断诊断畸形红细胞比例畸形红细胞比例Tomita 尿红细胞分类尿红细胞分类n肾小球性红细胞肾小球性红细胞(15) n非肾小球性红细胞非肾小球性红细胞(15)n未能分类的红细胞未能分类的红细胞类细胞类细胞 共同特点共同特点:红细胞内血红蛋白逸出、形成红细胞内血红蛋白逸出、形成 芽孢或细胞膜皱缩、细胞变小芽孢或细胞膜皱缩、细胞变小n

15、1细胞为带一个以上芽孢的炸面包圈样红细细胞为带一个以上芽孢的炸面包圈样红细胞胞n2细胞为带一个以上芽孢的球形红细胞细胞为带一个以上芽孢的球形红细胞n3细胞为表面凸凹不平的炸面包圈样红细胞细胞为表面凸凹不平的炸面包圈样红细胞n4细胞为酵母样红细胞细胞为酵母样红细胞n5细胞为明显缩小的红细胞细胞为明显缩小的红细胞尿畸形红细胞尿畸形红细胞类细胞类细胞 共同特点共同特点：细胞正常或偏大，血红蛋白：细胞正常或偏大，血红蛋白 丰富，无芽孢形成丰富，无芽孢形成n1细胞为正常大小的双凹圆盘状红细胞细胞为正常大小的双凹圆盘状红细胞n2细胞为正常大小的球形红细胞细胞为正常大小的球形红细胞n3细胞为扁平肿胀的红细胞

16、细胞为扁平肿胀的红细胞n4细胞为深凹陷的双凹圆盘状红细胞细胞为深凹陷的双凹圆盘状红细胞n5细胞为多棘突的扁平或球形红细胞细胞为多棘突的扁平或球形红细胞均一形红细胞均一形红细胞 棘形红细胞大于棘形红细胞大于5%对肾小球性血尿有诊断价值对肾小球性血尿有诊断价值尿流式细胞仪红细胞检查尿流式细胞仪红细胞检查 n原理原理：采用流式细胞技术采用流式细胞技术,尿中有形成分荧光染色尿中有形成分荧光染色 (菲菲啶染料染细胞的核酸啶染料染细胞的核酸 ,羧花青染料染细胞膜、核膜和线羧花青染料染细胞膜、核膜和线粒体粒体 )氩激光照射发光后氩激光照射发光后 ,通过计量细胞荧光强度、前通过计量细胞荧光强度、前向散射光强度

17、和细胞电阻向散射光强度和细胞电阻 ,可定量检测尿中各类有形成可定量检测尿中各类有形成分分 ,并能对红细胞形态、大小进行分析并能对红细胞形态、大小进行分析n判定判定：肾小球性红细胞其前向散射光强度分布在中心肾小球性红细胞其前向散射光强度分布在中心点点 (鉴别点鉴别点 )的左侧的左侧 ,而非肾小球性红细胞的散射光强度而非肾小球性红细胞的散射光强度分布在中心点的右侧分布在中心点的右侧定定位位诊断诊断 40例经肾穿诊断为肾小球肾炎和经膀胱镜检查例经肾穿诊断为肾小球肾炎和经膀胱镜检查确诊为非肾性疾病（泌尿系感染、膀胱癌、结确诊为非肾性疾病（泌尿系感染、膀胱癌、结石等）患者的石等）患者的55份尿液标本，当

18、份尿液标本，当80%红细胞前红细胞前向散射光强度（向散射光强度（FSC）84ch时，为均一性红时，为均一性红细胞，即非肾小球性血尿；当细胞，即非肾小球性血尿；当80%红细胞前向红细胞前向散射光强度（散射光强度（FSC）84ch时，为畸形性红细时，为畸形性红细胞，即肾小球性血尿胞，即肾小球性血尿 中华检验医学杂志2002年9月定位诊断定位诊断Tamm-Horsfall蛋白蛋白(THP) THP是髓袢升支粗段和远曲小管近段上皮细胞分是髓袢升支粗段和远曲小管近段上皮细胞分泌的一种大分子糖蛋白泌的一种大分子糖蛋白 肾小球性红细胞表面被覆肾小球性红细胞表面被覆THP，而非肾小球性红，而非肾小球性红细胞表

19、面没有细胞表面没有THP免疫组化法检测尿中红细胞是否被覆免疫组化法检测尿中红细胞是否被覆THP可以鉴可以鉴别血尿来源。阳性细胞大于别血尿来源。阳性细胞大于70%为肾小球性血尿为肾小球性血尿,小于小于30%为非肾小球性血尿，二者之间为混合性为非肾小球性血尿，二者之间为混合性血尿血尿 定定位位诊断诊断区分肾小球性血尿和非小球性血尿区分肾小球性血尿和非小球性血尿 肾小球性肾小球性非肾小球性非肾小球性颜色颜色红色红色/褐色褐色红色红色/粉色粉色血凝块血凝块 - +蛋白蛋白500mg/d40岁岁 CT扫描扫描病因诊断病因诊断临床常见血尿分析临床常见血尿分析n肾小球性血尿常见原因肾小球性血尿常见原因 Ig

20、A肾病等各种包含系膜区病变的肾小球疾肾病等各种包含系膜区病变的肾小球疾病病 薄基底膜肾病薄基底膜肾病n非肾小球性血尿常见原因非肾小球性血尿常见原因 泌尿系感染、结石泌尿系感染、结石 、结核、肿瘤、结核、肿瘤 胡桃夹现象和特发性高尿钙症胡桃夹现象和特发性高尿钙症 血管畸形血管畸形泌尿系结石临床特点泌尿系结石临床特点n肾结石移动时可引起腰痛，以隐痛、钝痛为多，肾结石移动时可引起腰痛，以隐痛、钝痛为多，也可呈绞痛，呈持续性或阵发性发作也可呈绞痛，呈持续性或阵发性发作n输尿管结石向下移动时多引起绞痛，位于肋隔输尿管结石向下移动时多引起绞痛，位于肋隔角、脐旁，可向会阴部放射角、脐旁，可向会阴部放射 n膀

21、胱结石膀胱结石95%见于男性，以十岁以下的儿童最见于男性，以十岁以下的儿童最多多 肾结石影像学改变肾结石影像学改变泌尿系统肿瘤特点泌尿系统肿瘤特点n肾肿瘤占成人恶性肿瘤的肾肿瘤占成人恶性肿瘤的1%2%，占，占小儿全身肿瘤的小儿全身肿瘤的20%。约。约90%是恶性的，是恶性的，其中以肾腺癌最多，其次是肾盂癌其中以肾腺癌最多，其次是肾盂癌n临床多以无痛性血尿为首发症状临床多以无痛性血尿为首发症状肾血管平滑肌脂肪瘤肾血管平滑肌脂肪瘤n系由血管、平滑肌和脂肪组织错误组合构成，系由血管、平滑肌和脂肪组织错误组合构成，又称错构瘤又称错构瘤n肿瘤可大可小，可单发或多发，可单或双侧，肿瘤可大可小，可单发或多发

22、，可单或双侧，可单独存在或并发结节性硬化。后者常表现可单独存在或并发结节性硬化。后者常表现为双肾多发小肿瘤为双肾多发小肿瘤n发病年龄多为中年，尤其妇女发病年龄多为中年，尤其妇女n临床无症状或以腰痛、触及肿块、血尿就诊临床无症状或以腰痛、触及肿块、血尿就诊胡桃夹现象胡桃夹现象n左肾静脉压迫综合征，青少年多见，是儿童非左肾静脉压迫综合征，青少年多见，是儿童非肾性血尿常见的原因之一肾性血尿常见的原因之一n左肾静脉汇入下腔静脉的行程中，需穿行于腹左肾静脉汇入下腔静脉的行程中，需穿行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间形成的夹角，通常主动脉和肠系膜上动脉之间形成的夹角，通常此夹角为此夹角为45-60度，被肠系膜

23、脂肪、淋巴结、度，被肠系膜脂肪、淋巴结、腹膜填充腹膜填充n左肾静脉受挤压后血液回流受阻引起高压综合左肾静脉受挤压后血液回流受阻引起高压综合征，以血尿、蛋白尿为主要表现，征，以血尿、蛋白尿为主要表现，86的患儿的患儿在青春期后可自行缓解在青春期后可自行缓解胡桃夹现象超声诊断标准胡桃夹现象超声诊断标准n仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径宽窄部位内径宽2倍以上，脊柱后伸位倍以上，脊柱后伸位15-20分钟分钟后，其扩张部位内径比狭窄部位内径宽后，其扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以倍以上，取两个体位即可诊断上，取两个体位即可诊断n亦可采用综合指标

24、，即有以上表现以外，再加亦可采用综合指标，即有以上表现以外，再加上脊柱后伸位上脊柱后伸位15-20分钟后，左肾静脉扩张近分钟后，左肾静脉扩张近端血流速度端血流速度0.09m/s，肠系膜上动脉与腹主动，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角在脉夹角在9度以内为参考值度以内为参考值特发性高尿钙症特发性高尿钙症n病因不清，有学者认为此病有家族性病因不清，有学者认为此病有家族性,可表现为可表现为常染色体显性遗传常染色体显性遗传,但也有人认为和家族有同一但也有人认为和家族有同一饮食因素及环境因素有关。饮食因素及环境因素有关。 n血尿可能为血尿可能为X线不能发现的细微钙结晶引起尿线不能发现的细微钙结晶引起尿路损伤所致

25、，亦认为可能和肾间质炎症有关路损伤所致，亦认为可能和肾间质炎症有关 特发性高尿钙症诊断特发性高尿钙症诊断 n高钙尿症的诊断标准通常是指高钙尿症的诊断标准通常是指24小时尿钙排泄量小时尿钙排泄量4mg/d.kg，及尿，及尿Ca/Cr0.21n尿尿Ca(mg/d)=摄入摄入Ca(mg)0.056+2.19体重（体重（kg），如），如测定尿钙值高于计算值的测定尿钙值高于计算值的15%以上可考虑为高尿钙症以上可考虑为高尿钙症n分型分型 肾性高钙尿：滤过钙重吸收障碍肾性高钙尿：滤过钙重吸收障碍 吸收型高钙尿：由于肠道对钙选择性吸收过多，使吸收型高钙尿：由于肠道对钙选择性吸收过多，使 血钙暂时升高致肾小球

26、滤过钙增加血钙暂时升高致肾小球滤过钙增加血尿诊断过程血尿诊断过程中的注意事项中的注意事项v 药物、食物均可引起尿液颜色改变药物、食物均可引起尿液颜色改变1.使尿液变为黄色至红色或红棕色的药物：黄连素、大黄、氯喹、呋喃使尿液变为黄色至红色或红棕色的药物：黄连素、大黄、氯喹、呋喃妥因、吩噻嗪类（氯丙嗪、奋乃静等）、苯妥英钠、痢特灵、酚酞、妥因、吩噻嗪类（氯丙嗪、奋乃静等）、苯妥英钠、痢特灵、酚酞、利福平等。利福平等。2.使尿液变为蓝绿色的药物：阿米替林、吲哚美辛、亚甲蓝等。使尿液变为蓝绿色的药物：阿米替林、吲哚美辛、亚甲蓝等。3.使尿液（放置时）变为黑褐色的药物：左旋多巴、甲基多巴、奎宁及使尿液（放置时）变为黑褐色的药物：左旋多巴、甲基多巴、奎宁及其衍生物等。其衍生物等。以上药物使尿液变色