医院职能部门监管及持续改进记录表

1、盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表职能部门：医务科督导科室：内科、普外科、骨科、妇产科督查内容首诊负责制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、个别医师首诊负责制度具体内容问答不合格；2、门诊（急诊）患者入院与收住科室衔接工作不到位；3、急诊患者（特别是危重患者）入院时派专人护送和交接手续不到位；改 进 措 施1、十四项核心制度和临床医师二基的学习与总结；2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理；3、加强对科室的质量管理，查出问题与奖金挂钩。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，

2、请科室 即时整改。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：普外科、内科、骨科、妇产科督查内容首诊负责制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、个别医务人员对首诊病人病史询问不详，延误治疗；2、个别医务人员对危急重病人处埋不积极；3、个别医务人员对首诊负责制度不够了解；改 进 措 施1、加强首诊负责制度的学习和总结；2、加强医德医风学习，加强工作责任心；3、随时调查，定期考核，后不合格者，给予处罚。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月曰对存在 问题持 续性改 进成效 评价明显改进，职能科室将持续追查，督促科室即时整改。评价人员签字：科室负责人签

3、字：评价时间： 年 月曰职能部门：医务科督导科室：骨科、内科、妇产科、普外科督查内容首诊负责制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、对待病人态度不佳；2、首诊医生对首诊病人未做好交接班手续；3、诊断不明时，未请示上级医师及有关科室；改 进 措 施1、加强首诊负责制度的学习和总结；2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理；3、加强对科室的质量管理，查出问题与奖金挂钩。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室 即时整改。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科

4、督导科室：骨科、内科、普外科、妇产科督查内容首诊负责制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、个别医务人员对首诊负责制度不够了解；2、个别医务人员对待首诊病人不埋不问；3、急诊患者（特别是危重患者）入院时派专人护送和交接手续不到位；改 进 措 施1、十四项核心制度和临床医师二基的学习与总结；2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理；3、随时调查，定期考核，后不合格者，给予处罚。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价较前明显改进，职能科室将持续督查。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：骨科、内科

5、、普外科、妇产科督查内容二级查房制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、主任没有按时查房；2、主任查房没有详细分析；3、主任查房记录过简；改 进 措 施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： !口月 日对存在 问题持 续性改 进成效 评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室 即时整改。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： !口月 日职能部门：医务科督导科室：骨科、内科、普外科、妇产科督查内容二级查房制度、规范与流程及执行情况督查反馈存 在 问 题1、未做好主任

6、查房准备工作；2、未组织护理人员每周做定期护理质量检查；3、主任查房记录有时欠主任签名；改 进 措 施1、积极学习三级查房制度与总结；2、做好查房前各项准备；3、护士长每周组织护理人员，定期检查护理质量；4、加强工作责任心。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价较前明显改进，职能科室将持续督查。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：内科、骨科、普外科、妇产科督查内容二级查房制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、个别医务人员对二级查房制度不够了解；2、诊断不明时，未请示上级医师及相关科室；3、各种检查才

7、艮告不全，查房准备不足；改 进 措 施1、加强三级查房制度的学习与总结；2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理；3、做好查房前各项准备。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价明显改进，职能科室将持续督查。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：骨科、妇产科、内科、普外科督查内容二级查房制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、主任查房没有详细分析；2、检查才艮告不全，对病人情况不了解，查房准备不足；3、主任查房记录主任签名不及时；改 进 措 施1、加强学习三级查房制度与总结；2、强调加强工作责任

8、心，加强医疗质量关键环节的管理；3、随时调查，定期考核，后不合格者，给予处罚。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室 即时整改。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：妇产科、骨科、内科、普外科督查内容疑难病例讨论制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、参加人员不全；2、分析问题过于简单；3、记录不够完整;改 进 措 施1、加强学习，提高认识；2、加强工作责任心；3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。督查人员签字：科室负责人签字：督查

9、时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价持续性改进成效明显评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：妇产科、普外科、骨科、内科督查内容疑难病例讨论制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、疑难病例讨论准备不全，病人资料不全；2、分析问题较简单，记录不够详细；3、讨论措施未有效执行；改 进 措 施1、做好病例讨论前准备；2、加强学习，提高认识。加强工作责任心；3、讨论有效后立即执行，不得延误病情。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价持续性改进成效明显评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月

10、日职能部门：医务科督导科室：骨科、妇产科、内科、普外科督查内容疑难病例讨论制度、规范与流程及执行情况督查反馈存 在 问 题1、病人记录不全，检查不全；2、分析问题过于简单，下结论过于武断；3、参加人员不全，记录不全；改 进 措 施1、做好疑难病例讨论前准备；2、加强学习，提高认识，加强工作责任心；3、积极参与疑难病例讨论，做好记录。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价持续性改进成效明显评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：内科、妇产科、骨科、普外科督查内容疑难病例讨论制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问

11、题1、对疑难病例讨论的流程不熟悉；2、准备仓促，参加人员不足；3、讨论后措施未有效执行；改 进 措 施1、加强学习，提高认识；2、加强工作责任心，做好讨论准备；3、讨论后措施应立即执行。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价持续性改进成效明显评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：骨科、内科、妇产科、普外科督查内容会诊制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、医生请会诊的积极性不强，会诊的意识不强。2、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。3、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。改进措施1、申请会诊科室积极

12、准备相关资料，熟悉患者情况；2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。3、做好家属的沟通、解释工作。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价较前明显改进，职能科室将持续督查。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：内科、骨科、妇产科、普外科督查内容会诊制度、规范与流程及执行情况督查反馈存 在 问 题1、个别会诊医师不能按要求时限完成会诊；2、申请会诊科室准备相关诊疗资料不够完善；3、会诊记录单填写不符合规范；改 进 措 施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、

13、解决问题的能力。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室 即时整改。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：内科、骨科、妇产科、普外科督查内容会诊制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、个别会诊医师不了解会诊制度及流程；2、申请会诊科室准备相关诊疗资料不够完善；3、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强改 进 措 施1、加强学习会诊制度及流程，提高认识。2、会诊前准备工作做到位。3、积极参加会诊讨论，提高业务水平和分析问题。督查人员签字：科室负责人签字：督查

14、时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室 即时整改。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：骨科、内科、妇产科、普外科督查内容会诊制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、申请会诊科室准备相关诊疗资料不够完善；2、会诊记录单填写不符合规范；3、参加会诊人员不足；改进措施1、申请会诊科室积极准备相关资料，熟悉患者情况；2、会诊文书书定规范，严格校要求填写。3、积极参与会诊讨论，提高业务水平和能力。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价较前明显改进

15、，职能科室将持续督查。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：内科、骨科、妇产科、普外科督查内容会诊制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、个别会诊医师不能按要求时限参加会诊；2、急诊会诊未注明“急”字，延误患者的诊断和治疗；3、会诊记录单填写不符合规范；改 进 措 施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室 即时整改。评价人员签字：科室负责人签字：评价时

16、间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：骨科、普外科、妇产科、内科督查内容临床输血管理制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、部分人员对输血管理制度及流程不熟悉；2、输血前准备不充分；3、输血前未严格核对患者信息；改 进 措 施1、加强学习输血管理制度与总结；2、强调加强工作责任心，做好输血前准备；3、输血前后严格核对患者信息。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：妇产科、骨科、内科、普外科督查内容临床输血管理制度、规范

17、与流程及执行情况督查反馈存在问题1、取回的血放置普通冰箱内；2、未严格遵守纪律“一人一次一管”的原则；3、血标本送交检验科时未详细核对；改 进 措 施1、加强学习输血管理制度与总结。2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。3、做好三查七对，降低医疗事故的发生。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价较前明显改进，有成效。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：内科、妇产科、普外科、骨科督查内容临床输血管理制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、部分人员对输血管理制度及流程不熟悉；2、未严格遵守纪

18、律“一人一次一管”的原则；3、血标本送交检验科时未详细核对；改进措施1、加强学习临床输血制度与总结；2、严格按照规章、制度执行；3、做好三查七对。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室 即时整改。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：妇产科、骨科、内科、普外科督查内容临床输血管理制度、规范与流程及执行情况督查反馈存 在 问 题1、输血前准备不充分；2、血标本送交检验科时未详细核对；3、输血前未严格核对患者信息；改 进 措 施1、做好输血前各项准备；2、强调加

19、强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。3、按制度要求，做好查对工作，如有信息不同，不得输血。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价较前明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：妇产科、骨科、内科、普外科督查内容危重患者抢救制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、抢救病人不及时，延误病情和治疗；2、未及时履行告知义务，患者家属不了解病情；3、未及时发出“病危通知书”，引起纠纷；改 进 措 施1、加强学习危重患者抢救制度与总结。2、强调加强工作责任心，加强医疗质

20、量关键环节的管理。3、随时调查，定期考核，后不合格者，给予处罚。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价持续性改进成效明显！评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：妇产科、骨科、内科、普外科督查内容危重患者抢救制度、规范与流程及执行情况督查反馈存 在 问 题1、未及时记录病情发展及抢救过程；2、交接班不够详细，影响后续治疗；3、涉及其它科室时，未及时会诊，影响治疗；改 进 措 施1、加强学习危重患者抢救制度与总结。2、做好交接班工作，不得延误治疗。3、如需具它科室会诊，做好会诊记录，并积极治疗。督查人员签字：科室

21、负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室 即时整改。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：妇产科、内科、普外科、骨科督查内容危重患者抢救制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、抢救工作准备不足，心电监护仪出现故障；2、抢救记录不全或延误；3、抢救治疗后安甑丢失；改 进 措 施1、加强学习危重患者抢救制度与总结2、做好抢救前准备并认真记录抢救过程；3、治疗所用安甑要保存，以便统计和查对。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价持

22、续性改进成效明显评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：妇产科、骨科、内科、普外科督查内容危重患者抢救制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、对危重患者抢救制度不熟悉；2、未加强二级查房，后续治疗/、及时；3、抢救记录不全；改 进 措 施1、加强学习危重患者抢救制度与总结。2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。3、认真做好抢救记录，以做备案。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价持续性改进成效较前明显评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：内科、骨科、妇产

23、科、普外科督查内容分级护理质战制度、规范与流程及执行情况督查反馈存 在 问 题1、交接班交待病人情况不够详细；2、一级护理未按要求每小时巡视患者，注意病情；3、压疮护埋不到位；改 进 措 施1、加强学习分级护理质战制度与总结。2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。3、在护士长带领下，做好各项护理工作。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：骨科、妇产科、内科、普外科督查内容分级护理质战制度、规范与流程及执行情况督查

24、反馈存在问题1、二级护理未按要求每两小时巡视患者，观察病清变化；2、未遵医嘱，给药剂量、时间有误差；3、管道护理、口腔护理不到位；改 进 措 施1、加强学习分级护理质战制度与总结。2、严格遵守医嘱，降低医疗纠纷的发生。3、加强业务学习，提高业务水平。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价较前明显改进，职能科室将持续督查。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：内科、骨科、妇产科、普外科督查内容分级护理质战制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、一级护理未按要求定期测量生命体征；2、交接班交待病人情况不够详

25、细；3、气道护埋不到位；改进措施1、加强学习分级护理质战制度与总结。2、强调加强工作责任心，严格遵守交接班制度。3、在护士的带领下，加强护理各项技术操作学习。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室 即时整改。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：骨科、内科、妇产科、普外科督查内容分级护理质战制度、规范与流程及执行情况督查反馈存 在 问 题1、二级护理未按要求定期测量生命体征；2、三级护理未按要求三小时巡视患者，观察病清变化；3、未遵医嘱，给药时间出现误差；改

26、 进 措 施1、加强学习分级护理质战制度与总结。2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。3、加强业务学习，提高业务水平。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室 即时整改。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：普外科、骨科、妇产科督查内容术前讨论制度、规范与流程及执行情况督查反馈存 在 问 题1、无手术风险评估表；2、患者家属术前未及时签字；3、术前患者手术部位标记不清；改 进 措 施1、加强学习术前讨论制度与总结。2、积极做好各项术前准备。3、随

27、时调查，定期考核，后不合格者，给予处罚。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室 即时整改。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：骨科、妇产科、普外科督查内容术前讨论制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、主任查房没有详细分析2、各种检查才艮告不全，对病人情况不了解，查房准备不足3、主任查房记录主任未及时签名改 进 措 施1、加强学习三级查房制度与总结。2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。3、随时调查，定期考核，后不合格者，给予处罚。督查

28、人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价持续性改进成效明显评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：骨科、妇产科、普外科督查内容术前讨论制度、规范与流程及执行情况督查反馈存 在 问 题1、术前小结、术前讨论记录不全；2、骨科手术器械术前准备不足；3、手术时间安排未及时通知手术室，延误手术时间；改 进 措 施1、加强学习术前讨论制度与总结。2、做好术前准备。3、及时与手术室联系，不得延误手术治疗。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续

29、督查。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：骨科、普外科、妇产科督查内容术前讨论制度、规范与流程及执行情况督查反馈存 在 问 题1、术前必需检查不到位，如 B超、检验项目不全；2、术前备血不足；3、患者家属术前未及时签字；改 进 措 施1、加强学习术前讨论制度与总结。2、估好术前各项准备，加强医疗质量关键环节的管理。3、与患者或家属术前沟通到位，并记录在案。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价明显改进，职能科室将持续督查。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：骨科、内科

30、、妇产科、普外科督查内容死亡病例讨论制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、部分医务人员对死亡病例讨论制度及流程不了解；2、病人死亡后未在一周时间内组织病例讨论；3、参加讨论人员不足；改进措施1、加强学习死亡病例讨论制度与总结。2、强调加强工作责任心，积极参与讨论。3、在规定时间内组织死亡病例讨论。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价持续性改进成效明显！评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：骨科、妇产科、内科、普外科督查内容死亡病例讨论制度、规范与流程及执行情况督查反馈存 在 问 题1、病人死亡后未在

31、一周时间内组织病例讨论；2、死亡病例讨论记录过于简单，草草了事；3、参加讨论人员不足；改 进 措 施1、加强学习死亡病例讨论制度与总结。2、强调加强工作责任心，积极参与讨论。3、在规定时间内组织死亡病例讨论。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价明显改进，职能科室将持续督查。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：内科、妇产科、骨科、普外科督查内容死亡病例讨论制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、死亡病例讨论记录上无主任签名；2、死亡病例讨论记录分析不够详细；改 进 措 施1、加强学习死亡病例讨论制度与

32、总结。2、强调加强工作责任心，主任开展批评与自我批评。3、详细记录、分析死亡病例的讨论，降低医疗事故的发生。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价持续性改进成效明显！评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：骨科、普外科、妇产科、内科督查内容死亡病例讨论制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、部分医务人员对死亡病例讨论制度及流程不了解；2、死亡病例讨论记录过于简单，草草了事；改 进 措 施1、加强学习死亡病例讨论制度与总结。2、强调加强工作责任心，积极参与讨论。3、认真、详细记录死亡病例讨论。督查人员签字：

33、科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价明显改进，职能科室将持续督查。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：骨科、内科、妇产科、普外科督查内容查对制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、部分医务人员对查对制度及流程不了解；2、部分医务人员治疗前没有二查七对；3、病历里夹有别人化验单；改 进 措 施1、加强学习查对制度与总结。2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。3、严格执行三查七对。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价明显改进，职能科室将持续督查。评价人员

34、签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：内科、骨科、妇产科、普外科督查内容查对制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、部分医务人员不清楚哪三查七对；2、病房发错口服药;3、护士执行医嘱时未及时签名；改进措施1、加强学习查对制度与总结。2、加强业务学习，提高业务能力。3、严格执行三查七对。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价明显改进，职能科室将持续督查。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：妇产科、骨科、内科、普外科督查内容查对制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、有

35、部分药品已过期；2、有手术病人术前未查对手术部位及标志；3、病历里夹有他人检查单；改进措施1、加强学习查对制度与其总结。2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。3、在护士长领导下，严格执行医院各项规范及制度。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价明显改进，职能科室将持续督查。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：普外科、骨科、内科、妇产科督查内容查对制度、规范与流程及执行情况督查反馈存 在 问 题1、部分医务人员不清楚哪三查七对；2、有手术病人术前未查对手术部位及标志；3、病历里夹有具它人化验单；

36、改 进 措 施1、组织学习查对制度与总结。2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。3、严格执行三查七对，提高业务水平。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价较前持续性改进有成效，职能科室将持续督查。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：普外科、骨科、内科、妇产科督查内容查对制度、规范与流程及执行情况督查反馈存 在 问 题1、科室摆药有时未做到双人核对。2、因加床多，床号混乱，影响查对。3、对病人认知功能差影响查对。改 进 措 施1、加强科室摆约。2、整理床号。2、加强标识的使用，特别床头卡。4、加

37、强工作责任心，严格执行操作规程。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价较前持续性改进有成效，职能科室将持续督查。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：妇产科、内科、骨科、普外科督查内容交接班制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、接班人未提前到岗，交接班未顺利进行；2、交接仓促，内容不详细；3、部分危重病人未交接其情况，延误治疗；改 进 措 施1、加强学习交接班制度与总结。2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。3、定期考核，后不合格者，给予处罚。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年

38、 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价持续性改进成效明显！评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：内科、妇产科、骨科、普外科督查内容交接班制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、交班人员未做好交班前物品准备工作；2、交接班记录本填写不详细；3、交接班记录本未签名；改进措施1、组织人员学习交接班制度与总结。2、强调加强工作责任心，确保信息连续流畅。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价较前持续性改进有成效，职能科室将持续督查。评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月日职能部门：医务科督导科室：妇产科、骨科、内科、普外科督查内容交接班制度、规范与流程及执行情况督查反馈存在问题1、交接班记录本未签名；2、交接仓促，交接内容不详细，部分危重病人未交接其情况；改 进 措 施1、加强学习交接班制度与总结。2、定期考核，后不合格者，给予处罚。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月日对存在 问题持 续性改 进成效 评价持续性改进成效明显！评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：