椎弓根进钉点的选择方法

1、精品文档椎弓根唯弓根钉打入可能最精确的方法骨科后进战友：1/医院手术室必须有c形臂X光机，如无，不要做！2/术前需要打钉的椎弓根均必须CT平扫，目的：1-常规排除椎弓根先天变异2测量椎弓根宽度以决定钉的直径.3-测量椎弓根与椎体纵轴所成的角度，即"e角“3/手术前，患者摆好体位后,0形臂X光机平行手术床拍摄患者脊柱侧位片，计算推弓根与手术床垂线所成的角度，即叶角”4/进针点定位：暴露两侧关节突后,手术钳夹住关节突，拍摄脊柱 正位片.根据椎弓根与钳的位置定位进针点.5/"推弓根三维定向仪",是我们新近发明的.可以从相互垂直的两个面测量椎弓根进针的角度.因为在三维空间

2、里，相互垂直的两个平面上的角度完全可以"钉死" 任何一条线的空间 角度,想一下!6/术中，椎弓根探针或三棱锥的方向被椎弓根三维定向仪读出的"f角”"e角”所准确控制椎弓根钉打入的关键是巧角角"的术中如何掌握，如果你也 能设计一 种装置可以术中准确比对，你也可以说"椎弓根钉打入可能最精确的方法!” 被找到了现在术中导航已经出现，是高科技.但不会很快普及.assenlee战友：一枚准确无误的椎弓根螺钉的植入取决于若干 个参数：进钉点、e角、f角、螺钉直径、进钉深度。后4个参数可在 术前通过CT测量，或如楼主所言在，术中通过某种巧妙的装置和

3、方法 来准确把握，但唯独进钉点，是器械测量很难保证万无一失的。也许只 有最先进的计算机导航系统才能做到。但在没有导航的情况下，只能凭借 经验。众所周知，不仅胸腰椎进钉点依据的骨性标志完全不同，不同的胸段也 不同。身边很多人觉得骨性标志最好找、最有把握的是L3L4，但有时非 常严重的腰椎退变，仍然会让人阴沟翻船。本人见过很多例非常严重的关 节突退变，关节突内聚、增生呈球形，向后向外增生突起的上关节突骨 赘，其高度甚至几乎与棘突接近，什么“人字崎” “副突” “外缘中 线” “裤衩裤裆”的根本找不到！对这种情况，再好的小发明恐怕也帮不 上忙，只能看术者经验了。请楼主不要见怪，我不是说你的发明没有价

4、值，它肯定对初学者能起到 不少帮助。我只是想说，椎弓根技术同其他手艺一样，熟才能生巧，做的 多了就什么都不怕。反而，如果一上来就过分依赖这类的辅助工具，可能 倒不利于个人技术的提高和经验的总结。上个月去北京参加了第12届APOA手术观摩，看那些老外们做的手术，方法和理念和我们的都差不多，唯一印象最深的是他们打椎弓根钉 的动作。开口、开路、探一下、攻丝、上钉。中间根本 不用C臂去透 视！有几个甚至连探探骨道的动作都没有，开路完 直接上钉子。而术后 照片放出来一看，绝对标准！不得不承认人家做的太熟了。做的多了，自 然就有这个自信。Tawanghu 战友：我想提供大家一个方法，这是我们科里面现在都用

5、的方法，十分 简单有 效。1'暴露出来双侧的小关节和横突后，按照胸椎和腰椎的通用进钉点选择 进钉点，一般腰椎就在副突和乳突之间平横突中点，胸椎要偏上一点。 最好术前就根据正位片子确定一下是不是横突中点，好多是有差异的，十 分重要。2、咬除部分骨后，不要用器械商带的乒乓球，选择一个克氏针，最好一 般1.0较好，细的，用手刺入，边刺入边感触一下是不是在骨头里面， 在的话一般很清楚的有点阻力，如果阻力很大，估计是紧贴推弓根，否则 很软就不在椎弓根。一般刺不动了，用血 管钳夹住测量实际长度一般和椎 弓根长度差不多，胸椎一般4.0，腰椎一般4.5就正好。多做几个手 感好了基本不需要透视。当然不放

6、心可以透一下侧位。3、注意克氏针要用细的才好，而且注意钝头在下面，用两只手操作稳定。重要的是手感，感觉是不是在骨头里面操作。4、下面的拧人椎弓根就比较容易了，但是，在拧入钉时候一定要注意方 向，可以随时调整，而且拧钉是要有手感，一定有一定的阻力，这要求最 好不要攻丝，仅仅把入口攻一下就可以了。5、大家可以试一下，这是一个停好的方法，不拘泥于操作手册，因为有 些配套的器械尽管很好，但是太烦琐，相信大家试过一定不错的。59988688战友：各位都是高人，这么多高明妙招。具体操作 和tawanghu战友的 方法异曲同工、差别不大。我谈谈我们科室对进针 点的看法。一.胸椎：进入点：下关节突中点（垂线）

7、与横突根部中点连接线（水 平）的交叉线上，小关节突下1mm ;.腰椎：水平线一横突中线；垂直线：经小关节外侧，上关节突外缘更好，不过横突比较深，耐心剥离暴露清楚；进针点的骨崎我们一 般用尖嘴钳咬一下，去除软组织及少许骨质，以利克氏针定位，向中线倾 斜10 15°，注意与椎体上缘平面平行，掌握大概深度3cm。手感很 重要，这一点大家都认同。我们现在做都用C臂，达不到那种完全脱离 机器的熟练程度。现 在医疗纠纷太多，不照一下心里不踏实。大概过程 是：常规人路暴露、定进针点一打入定位针（现在很多厂家都带）T C 臂投照一拔针打钉一投照（出问题则修复，汗！ ）T固定架子f投照。佥!|飞 战友

8、：关于胸腰椎椎弓根入点的选择，以上大家说的已经比较全 面，各种方法看术者喜好，但是，对于术中操作，我想提醒两句：1、 选定入点后，三棱锥开口后，可以适当大一些，以便椎弓根椎开 路时不被 入点周围骨质阻挡而影响方向的把握；2、确定好大致方向后，适当用力谨慎开路，如遇到坚强阻力，建议先退出，重新选择方 向进入，务必顺应推弓根方向，这样才能保证钉沿椎弓根进入，而不会 穿破椎弓根周围皮质，尤其是外侧皮质，毕竟椎弓根内部是松质骨，外侧 是皮质骨，相对可以自动导向，前提是入点准确并适当扩大；3、建议使 用丝弓，这样可以保证置钉准确，操作中仍应注意顺应推弓根方向，换句 话说，不应使用蛮力纠正入定方向；4、术

9、前一定要有清晰的腰椎正侧位 片，正位片 可以提示水平方向上入钉位置，侧位片上可以提示垂直位上 入钉位置，相对而言，我认为椎弓根CT并没有那莫重要。以上浅见， 希望指教。Wangxianquan战友：我谈一下个人的一点经验，在腰椎 上，从上关节突下部进钉最好，钉子的外缘与上关节突外缘平齐比较 好，根据不同的阶段选择不同的内倾角度，这是椎弓根管道的后方开口 的位置,按weistei n的方法，横轴上横突根部的中点比椎弓根的中心低 了一点，椎弓根中心应在横突根部的上中1/3交界处，内外侧的进钉点 比椎弓根中心偏外了一点，我不止一次看见过在关节突外缘进钉时由于 内倾角度不够，锥子一下子就猛地下去了，这

10、是由于太垂直，锥子直接从 横突根部穿出后从椎体旁滑出了。以前有Steefee法，由于用的是钢板， 螺钉角度需要垂直打，所以他的进钉点位于上下关节突的缝隙处，也很好 的进入椎弓根。e角和f角是解剖的概念，在实际手术中不能按此角度 进钉，除非你的进钉点绝对位于椎弓根投影的中心，如果你的进钉点偏 外，如weistein法，内倾角度可很大，可达30度，如果偏内内倾角度应 缩小，如Steefee法，垂直进钉即可。而采用钉子的外缘与上关节突外 缘平齐的方法，基本按e角和f角打钉。老花眼战友：同意大家的意见，补充关于合并横突骨折的腰椎椎弓根置入的方法：1 根据平片或C T片，诊断横突骨折；2 一般横突基底部

11、有约0.20.5cm骨质存在，小心显露该部分骨质，其内侧即为上关节突外 侧，取其根部上1/2与上关节 外侧线的交点作为进钉点，先用咬骨钳 咬除部分骨质，露出松质骨，用手将打孔器轻松钻入；3 如自横突根部骨折，有两个方法可利用，一是用手指触及横突 根部骨折面，参照2进行定位；二是在控制骨折横突移位的情况下，小 心显露骨折横容的远侧端，将其置于正常位置（应确认）后，按常规方法 进行定位；4 应注意观察病人术前侧位片及其改俯卧位后侧位片的变化，对角度进行调整，对下腰椎更是如此5 正侧位透视十分必要，大家对侧位很重视，常省去正位是不对的Wangxianquan 战友：按照weistein法进钉时，内倾

12、角度一定要至少10度以上，如果 垂直进 钉，很容易噗哧一下，从横突的根部穿出，沿椎体的侧壁滑出，让你出一 身冷汗，不要紧，这时候只要调整进钉的角度，防止螺钉进入原来的假 道，拧完以后晃一晃螺钉，如果比较松，肯定是进入原来的假道，在椎体 的侧壁与腰大肌之间Cxdnm 战友：说复杂也复杂，说简单也简 单，介绍两个实用技术，1、克氏针探横突与椎弓交界处,2、自制一把椎弓根刮匙，3mm宽，5mm长， 无弧度，边要锐利，不是捅进去，而是旋进去，让刮匙自己找位置，侧弯 病人还透什么视，手感是最重要的。我的感觉，腰椎还是人字崎定位实 用，咬掉副突，旋入刮匙，胸椎我觉得要打在横突中线偏上一点，大家 有没有发现

13、这里也有一条崎，就在这个崎的稍下一点，这个地方是椎弓 根的中心，但是术中还是要透视，注意e/f角，这是这一技术的基础。 我只介绍自己的一点小手法，大家指正。Bonesos 战友：椎弓根钉打入方法楼上的说了许多了，我谈一点确认的方法，1,进钉时手感，如同插沙，2 .在进钉点靠外要加大E角,靠内要减少.3 .进钉后用椎弓根探子探四壁很管理重要，特别是内，下，底壁.不管有无C臂，都必须探，.最好是主刀和一助两人探.4 .在上胸椎可以把肋骨头颈纳椎弓根宽计算 jm991028战友： 国、内外腰椎的进针点有数种之多，各有优缺点，现在比较常用的是“人字脊”（上关节突根部后外侧的副突脊与峡部脊会合点）进针点

14、，此位置变异小（出现率为98%），位置恒定，准确性高。我们的经验是：1、进针点的确定相当重要，一定要位置准确（我们谓只为：不见兔子不撒鹰）；2、用“ T”型探钻沿进针点进入，把握方向，此时手感非常重要，进入时有阻力但不费力（跟着感觉走），3、探子试钉道 无误后即可大胆拧钉了。我们用此法打椎 弓根钉，就一个“爽”hmily2003 战友:定位方法有：1. Roy-Camille法：横跨两侧横突的水平连线与连接上下小关节突中央的 垂直线交点下1mm处；2. Weinstein法：二分两横突的水平线与连接椎体上关节突的外侧缘与垂 直线的交点；3. Mager法：上关节突外缘垂线与横突水平线的交点；4

15、. Louis法：水平线上经上关节突关节面下缘上方1mm，垂直线为如关 节间隙呈矢状则经关节间隙最外缘，如呈额状，则取关节突外三分之O定向： 矢状面角（sagital section angle，SSA）植入PS后PS与上终板的 夹角为椎弓根螺钉矢状面角(PS-SSa,简称SSa)SSa角为。时，PS 系统最稳定。水平面角(transverse section angle ，TSA)植入 PS 后 PS 与 椎弓根轴线的夹角为椎弓根螺钉水平面角(PS-TSa,简称TSa)当TSa角 越小时，其位于椎弓根内的可靠性越高。关于PS植入的深度临床实践表明PS占据椎体的百分之八十时较为适 宜。hmil

16、y2003 战友:进针点进针方向脊柱内固定AO上关节突外缘下方，关节中心外3mm近横突基底。向中线成角710。，向尾端成角1020°上关节突外缘垂线与横突水平线交点。胸腰椎部位 向中线成角5。，L25成角510。S1关节突外缘垂 线，朝中线倾斜， 指向能骨岬前角.。另法指向矢状方向或平行于雅骼关节(此时进针点 应轻度内移)，指向雅骨侧块的前上角(侧块常较疏松或空虚.软骨 下骨最坚强)。S1尾侧倾斜45。骨科手术图谱赵炬才小关节面中点外3mm垂线，横突基底上1/3水平线，两线交 点。根据平片，与椎体后缘垂直，与中线平行或成1015。夹角。上 关节突失节面外缘的垂线，与横突中点水平线的交

17、点。(1).同胸椎；(2) .L4垂直进针；(3) .L5尾侧倾斜1020度。骨折内固 定AO上关节缘的下方，距小关节中心外缘3mm，靠近横突基底。向 中线倾斜710°，向尾侧倾斜1020。上关节突外缘垂线，横突中点 水平线，位上关节突与横突基底间交界处。向中线倾斜：胸腰椎联合部位为5。，1_25为1015。S1关 节突外 缘的垂线，关节突下缘的水平线，二线交点。指向中线，并瞄向雅骨岬的前角。脊柱外科新手术叶启彬小关节面下缘，距关节面中线外侧约3mm。因胸椎后凸，金丁 尾向头侧倾斜不同角度。向中线倾斜T12为00上关节突外 缘与横突中线的交点。因腰椎前凸，针尾向尾侧倾斜不同角度： L

18、1,5 ° L2, 510。； L3, 10。； L 4, 515 °手术学全集矫形外科卷 黎介寿紧靠上位椎体的下关节突，从关节突中点向外3mm，靠近横突基底部， 向内成角10-15。，咬去横突利于定位。上关节突背侧(/小关节间隙/ 上关节突外缘)的垂线，与横突中点水平线的交点。向内成角1。15。 枢法模上关节突外缘的切线，与横突水平平分线的交点。S1外缘的切线 和关节突下缘的切线的交点。向中线倾斜，并瞄向髓骨岬，进入软骨下 骨。骨科临床解剖学郭世级T912,关节突中点偏外的垂线，与横突上1/3水平线交点。上 关节突下缘，距关节突中心偏外3mm，靠近横突基底部位。向矢状线倾斜710°，向下倾斜1020。Magrel(1986)：上 关节突 外缘垂线与横突平分线交点，与椎体终板平行，与矢状面呈15°夹 角，达椎体前皮质下。Roy-Camille(1986)：关节突垂线的延长线与横 角，深度为椎体前后径的5060%。Krag(1986)：进针点稍靠外，在横 突中下1/3交点，朝内上，但不要穿过椎体上终板。Wei突水平线交点，与椎板平行，与矢状面0°夹nstein(1988)：由上关节突的外下脚进金丁。AO ：上关节突与横突基 底的交点，胸腰段内顷5。，L25内顷1015°。陈耀然(