2019年医疗保障基金专项治理总结

1、2019 年医疗保障基金专项治理总结根据医疗保障局、卫生健康委、市场监督管理局关于印发的通知文件要求，高度重视，赓即开展全县医疗保障基金专项治理工作，现将截止自查整改阶段工作开展情况汇报如下。一、强化组织领导，完善机制建设（一）加强组织领导。为确保专项检查工作有序推进、按时完成，本次专项行动由县医疗保障局牵头，县卫生健康局、县市场监督管理局等部门参与，成立2019 年县医疗保障基金专项治理工作领导小组，领导小组办公室设在县医疗保险管理局稽核监管股，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。（二）制定实施方案。为确保专项检查工作落到实处，于 2019 年 4 月制定了县2019 年医疗保障基金专项治

2、理工作方案 ，安排部署具体工作任务，细化责任分工，层层压实责任。（三）完善制度建设。根据相关文件要求和具体工作实际，建立了外伤核查制度、药店稽核制度、医疗机构督查制度；组建了外伤台账、药店稽核台账、医疗机构督查台账、内审台账、外伤调查材料专卷、问题整改台账、协议管理约谈专卷，形成了一套预防医疗保险欺诈骗保的工作制度。二、强化舆论宣传, 营造高压态势（一）积极迅速响应号召。于 3 月 28 日举行县“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式，县医疗保障局宣读了倡仪书，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员代表宣读了承诺书，向全县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金安

3、全的倡议，正式发动打击欺诈骗保的“人民战争” 。（二）宣传举报奖励办法。为提高群众参与积极性，大力宣传欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法 ，充分发挥群众力量，提升群众参与医保基金监督管理的积极性和主人翁精神，提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立“医保基金为人民，基金安全人人护”的医保基金监管社会治理新理念。（三）强化政策宣传教育。为提高广大参保群众自觉维护基金安全意识和医务工作者主动防范医保欺诈意识，县采取张贴海报、悬挂横幅、发放宣传资料、集中宣传、走村入户、 “智慧九寨医保”微信公众号推送、定点医药机构配合宣传等多种方式、无缝隙对医保欺诈等医保政策进行宣传，在全县上下逐步形成“不敢骗

4、、不能骗、不想骗”的良好氛围。截止目前，共张贴海报40 余张、悬挂横幅 30 余条、发放宣传资料800 余份、微信公众号推送内容7 期。三、强化源头监管，提高防范意识结合县情和工作监管中发现的问题 , 县医疗保障局将外伤和串换身份住院作为医保欺诈的高风险点, 采取三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。一是落实责任到人。各个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度, 将首诊医护人员作为第一责任 , 每天各科室要将外伤病人情况报各医疗机构 , 各医疗机构每天下午5 点前报县医保局监管稽核股。二是县医保局成立了住院病人身份和外伤病人调查组, 并分为三个小组 , 分别由分管领导带队, 每周一、周三、周五

5、到医疗机构对外伤病人进行现场核查, 针对疑点到当事人居住地或单位进行调查走访，有效地减少了事后监管的难度, 不断提升了医务人员和参保人员主动抵制骗保的意识。三是加强县外及大金额住院信息真实性的核实。针对住院费用金额较大、县域外定点医疗机构长期住院等情况，县医疗保障局采取逐一当面调查核实的方式，确保信息真实性。今年以来，开展外伤核查445 人次，其中符合补偿条件 150 人次，不予补偿 295 人次； 开展住院病人在床和身份情况核查370 人次；核查县外大金额住院 40 人次、多次入院人员 15 人（ 101 人次） 、长期住院离休人员 2 人，有效地将骗保行为控制在了萌芽状态。四、强化监督检查

6、，摸排骗保线索一是智能监控强监管。县医疗保障局充分利用智能监控审核系统和大数据技术筛查发现检查线索，结合智能监控疑点，对于智能监控系统提示的疑点和违规行为全部进行了处理，医疗机构按照系统提示规范相关行为，尽量减少疑点的产生。今年共提示疑点 135 条，已全部进行处理。二是专项检查促规范。县医疗保障局于 4 月、 6 月集中对县域内20 家定点医疗机构及18 家定点零售药店进行专项监督检查2 轮次。通过核查病历、随机走访等方式，发现购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题，责令定点医药机构限期整改，并按照协议要求处罚 4 家定点医疗机构及5家定点零售药店。三是专家评审抓专业。为进一步推动“三医”联动，加强定点医疗机构医保服务行为监管，充分发挥专家集体智慧作用，补齐医保部门短板，提高监管专业化水平，县医疗保障局分别于 4 月 11 日、 7 月 3 日组织医疗监管专家开展县2019 年一、二季度病案专家会审工作。按照5%的比例随机抽取 10 家定点医疗机构病历共52 份，共查出