浅议医生基本功在临床决策中的作用

1、浅议医生基本功在临床决策中的作用摘要：针对医生基本功在医学科学飞速发展的今天有何作用的困 惑，阐述了详尽的病史采集、全面而准确的体格检查、合理而科学地选择实验室 及辅助检查对临床决策的重要意义。医生只有将基本理论、基本技能、基础知识、 道德修养、分析问题、解决问题的能力和水平作为立足之本，才能不断提高临床 决策水平。CommentSupef icially on the Affection of Doctor Basic Skill On Cl in ical Strate gic Decisi onZHAO Ga ng , HUA N G Zhe n2jie. Fi rst A f f il

2、 iated Hospi tal ofDal ian Medical Un iversi ty , Dal ian 116011 , Chi naAbstract :Accordi ngto the non plus in action of doctor is basic skill on s peedy medical development today , the greatsignificaneeforclinicalst rategic decisionis stated in collectionof disease history , plete and accurate phy

3、sicistexam in ati on, select ing scie ntifi2cally laboratoryand subsidiary test .If doctors take it as the foun dati on that of basic theory , basic tech no logy ,basic kno wledge ,bet ter characterizati on , ability and sta ndard of an alysis and decisi on , there will be gradually adva nceme nt in

4、m edical decisi on level .Key Words :doctor basic skill ,disease history ,physicistexam in ati on ,cli nical st rategic decisi on随着社会的进步、医学科学的发展，对疾病的诊断手段和方法日益增 多，使疾病的诊断水平和准确性大幅度提高。作为临床医生，如何做出最科学、合理的临床决策，是对医生基本功的一个挑战。1医生基本功在临床决策中的作用1. 1正确的病史采集决定了临床决策的方向病史和（或）症状是病人就诊的最主要原因，是疾病的表象，也是诊断疾病的依据之一。病史是通过医生与患

5、者或家属提问与回答所获得的疾病发生与发展过 程的病人资料。详尽而完整的病史可以解决大约半数以上的诊断问题。在病史的采集中，对不同的病人应采取不同的方式，应根据不同病人或家属的心理状态， 运用问诊技巧以获得最真实、最全面的病人资料，为临床决策确定方向。对于急症病人，要当机立断，应抓住主要问题，在最短的时间内做出 临床决策，选择最简单、最有特异性的辅助检查方法作为诊断或排除诊断的依据。 对于焦虑与忧伤、愤怒与敌意、文化程度低下或语言障碍病人，要有耐心、同情 心和控制患者情绪的能力，语言应通俗易懂，态度要不卑不亢，对重要的病史 要重复及核实。对待多话与唠叨、多种病症并存的患者，应学会巧妙打断、重点追

6、问、 抓住关键、去除精神因素的误导等方法，以获得有价值病史资料。如何采集病史， 去伪存真，抓住主要问题，做出正确的临床决策，这是对医生问诊技巧、分析问 题、思维逻辑、文化修养、医学知识等综合能力的检验。如：患者自述有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、大连医科大学附属第一医院辽宁大连 116011食欲不振、乏力、双下肢“抽筋”、口渴等诸多症状，如果在追问病史中发现其呕吐 物为“隔宿食”，就应考虑该患者这些症状主要是由于上消化道梗阻引起的；腹泻病人同时伴有关节痛、皮肤红斑、口腔溃疡、眼部疾患等肠外表现，就要考虑 有炎症性肠病的可能，而不是简单的一般性肠炎。有水平的医生可以通过病史采 集结合基础医学知识，从病

7、理生理、病理解剖的深度去认识疾病的本质，做出初 步诊断，明确进一步诊疗方向。有经验的分诊人员通过简单问诊，可以在短时间内将患者准确地送到 专科医生手中。因而，病史采集是临床决策的基础，决定了临床决策的方向。1.2体格检查是临床决策的重要依据体格检查是医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具了解机体健康状况的一组最基本的检查方法，其目的是收集患者有关健康的正确材料。其基本方法有五种：即视诊、触诊、叩诊、 听诊和嗅诊。体格检查方法、结果的正确与否，检查的是否全面，直接关系到收 集患者的资料的正确与否，对医生做出正确的临床决策有着十分重要的影响。对于急症病人，生命体征（即:体温、脉搏、呼吸、血压、）

8、的检查十分 重要，不同疾病、不同病期，其生命体征有不同的特点。如：失血性休克早期， 变化最早的是脉搏增快，高血压病人出血后血压可能在正常范围；昏迷病人，伴 有血压增高可能是高血压脑病,而血压降低则可能是各种原因的休克；呼吸减慢 的昏迷病人要考虑吗啡、巴比妥类、有机磷、蛇咬伤等引起的呼吸中枢抑制，而伴有深大呼吸的病人则要考虑有无糖尿病酮症酸中毒；伴有脉搏过缓的昏迷病 人则要考虑有无颅内高压、房室传导阻滞以及吗啡、毒蕈等中毒。生命体征的检 查，对医生在短时间内做出初步诊断、估计病情、及时有效的抢救等临床决策有 着十分重要的意义。在临床决策中，体格检查是重要依据之一。针对病史进行全 面系统的体格检查

9、，可以解决大部分临床诊断问题1 。边查边问，边想边查，验证核实，融会贯通，是保证资料的完整性、真 实性和准确性的最好方法。有时发现一个阳性体征，就可以做出一个比较准确的 临床诊断，如：劳累后心悸气短的病人，在心脏的二尖瓣听诊区听到舒张期杂 音，就可以初步做出二尖瓣狭窄的诊断，如果是收缩期杂音，则可能是存在关 闭不全;腹痛病人，Muphy征阳性,说明胆囊存在疾患,而McBurney点的压 痛，则是阑尾炎诊断的最重要证据2 ;腹部静脉曲张的血流方向的确定，是鉴 别门脉高压和下腔静脉阻塞的最好方法。 全面细致的全身体格检查有时还可以做 出病因诊断，如:胸背部的皮肤检查可以发现是由带状疱疹引起的胸痛

10、；突发胸 痛伴呼吸困难的病人，进行双下肢检查，可以发现由于下肢血栓引起的肺梗塞 的证据。对于复诊病人，观察体征的动态变化，可以对前一次临床决策的正确与 否进行评价。如：发烧病人体温的下降、肿大器官的恢复、压痛部位的减轻或消 失，都表明了病情在好转，说明诊断正确，治疗有效。然而，一个不全面、错误的体格检查结果，可以导致一个错误的临床决 策，造成误诊、漏诊及治疗原则错误等严重的后果。如 ：对有心功能不全的血压 下降的病人，如果没有进行心、肺部的认真检查即进行大量补充血容量的治疗 ， 其后果可能是加重心脏负担，而使病情加重；房颤病人不做甲状腺的相关体查就 可能遗漏甲亢的诊断；发烧病人没有注意皮肤改变

11、就可能使某些传染病诊断延误 胸痛病人没有进行腹部检查，肝、胆、胰、脾等器官的严重疾病就可能被忽视； 而腹痛病人不进行全面的心肺检查，则可能将心肌梗塞、肺梗塞等致命疾病漏 诊，贻误抢救时机，从而给病人造成终身遗憾。总之，体格检查是医生获得病人客观健康情况资料最直接、最快捷的途 径。医生的医德修养、基础知识、基本技能、临床经验等综合素质决定了体格检 查结果的准确性、真实性和完整性。一个完整、准确的体格检查结果，是医生诊 断疾病、选择进一步检查方法和制定治疗原则等临床决策的重要依据。2实验诊断和辅助检查对临床决策的影响2. 1诸多因素影响着实验室和辅助检查结果实验室及辅助检查结果受多种因素影响。标本

12、采集方法是否正确、设备仪器的准确性和档次、试剂质量 和稳定性、操作人员是否规范、诊断人员的认知水平等，都将影响着检查结果的 准确性。如:许多血液检查结果往往受到进食或标本存放条件的影响；细菌培养必须在无菌环境下进行，否则会出现假阳性；病理的阳性率取决于取材部位，否 则会出现假阴性；不同水平的放射科医生对同一个占位性病变可以做出不同的诊 断等等。因而，对于一个检查结果要结合临床进行认真、 客观的分析，这就需要 医生有扎实的基本功。对于支持或验证临床诊断的检查结果可以作为疾病诊断依 据之一，对于不符合临床诊断的检查结果，要认真查找原因，首先要除外非疾 病原因引起的误差，再结合病人的客观情况做出合理

13、解释，必要时应复查验证。2. 2合理选择实验室及辅助检查方法实验室和辅助检查是医生根据病史、体检提出的初步诊断选择的必要的检查，以确定、补充、修正诊断或排除 诊断。医生在部署检查项目时，应注意检查的适应症、敏感性、特异性、准确性、 利弊和安全性、以及成本效益分析等因素，应根据病人的实际情况（如：病情、神 志情况、经济状况等）和检查方法的特点合理科学地选择实验室和（或）辅助检查。对于急症病人应遵循简单、快捷、安全、特异性强的原则，在最短时间 内获得最可靠的检查依据。如：急性胸痛病人，根据病史和体检，首选心电图和 胸部透视检查就可能初步对危及生命的心脏病或气胸做出或排除诊断，而首选超声或CT检查，

14、则可能贻误战机，失去抢救生命的最佳时机；急性腹痛病人， 最常见、也最危险的是急腹症，根据病史和体检选择血常规、尿常规、淀粉酶、 腹部透视（腹片）、腹穿等检查，就基本可以做出或排除脏器穿孔、胰腺炎、泌 尿系结石、内脏破裂、胆道疾病和消化道梗阻等急腹症的诊断。对于已经做出临 床诊断，需要进一步验证诊断的实验室和辅助检查的部署 ，应坚持选择特异性 好、敏感性强、安全性高、费用低、由简到繁的原则，最大限度地减轻病人心身 和经济负担。如：临床考虑冠心病就应该首选心电图、CT冠状动脉成像检查，再考虑做DSA冠状动脉造影，而瓣膜病则应首选心脏超声检查；黄疸病人行血 常规、尿常规、肝功能及超声检查，则可以基本确定其黄疸性质，为病因诊断选 择检查方法明确方向。总之，选择检查方法恰当与否和对检查结果判断水平也是对医生基本 功的检验。医生采集的病史和体检的质量直接影响到辅助检查结果的阳性率，因而，医生部署的检查其阳性率反映了医生的医疗技术水平。对于检查结果，要根据病人情况具体问题具体分析，要 熟悉检查的基本原理，对检查结果应进行客观、科学地评价，以确定其合理性和 临床价值。综上所述，科学的临床决策取决于医生对病人客观资料的掌握和分析 问题、解决问题及临床思维能力，不是先进的医疗设备仪器所能取代的。详尽的病史采集、全面而准确的