市政工程类竣工验收备案表样式

1、单位负责人： （公章）年 月 日工程竣工验收申请表： （建设单位） GD41 0 工程竣工报告建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家组成验收组，根据工程特点、下设诺干个专业组。1、验收组工程名称结构类型合同约定内 容开工日期完工日期竣工条件具备情况项目内容施工单位自检/勘察单位建筑面积设计单位本单位所承建的工程符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，特请业主组织工程竣工验收。企业技术负责人：结构类型、层数罐组质量保修书勘察单位名称工程质监机构令整改问题的执行情况设计单位名总承包施工项目负责人签名及执业资格注册章：（施工单位盖章）监理单位意见：总监理工程师签名及执业资格注册章：

2、（监理单位盖章） 年 月 日说明：交调和内业只对交调员和统计员而言，21、25项仅对班长、副班长考核。得分：建筑工程竣工验收报告单位（子单位）工地名称： 验 收 目编号分 标 项目经理：监理单位法定代表人： 已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，特申请办理工程竣工验收手续。监理单位名称间施工图设计文件审查批准书姓名：程 期： 建设单位（盖章）：项作 一、 容单位（子单位）工程名称工程地址建设单位结构类型/层数完成日期月 日总承包商施工单位合同日期建设工程竣工验收报告竣工验收条件具备情况单位工程名称： 建设单位名称：竣工验收时间：施工单位自检情况称建筑面

3、积主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场复验报告/工程实体质量检验报告造价施工安全评价书施工单位名称年 月开工时间日分值质量标准及要求扣得分小修姓名清除零星塌方、填补路基缺口监理许可证号15验收日期路面10分17桥涵审查单位竣工验收内容：16竣工验收程序：（20分）竣工验收标准：对勘察单位评价：建筑面积对设计单位评价：1工程造价对监理单位评价：边沟顺直建设单位执行基本建设程序情况：结构类型不能满足排水要求，需开挖而未开挖的每处扣0.5分，开挖不顺直，每处扣0.5分，最高扣1分。地上： 竣工验收人员签字地下：验收组职务层施工许一处零星塌方未清除扣0.5分，路基缺口一处扣0.5分，最高扣1分。1分修

4、理挡土墙、护坡、急流槽等的局部损坏修理挡土墙、护坡、急流槽等的无损坏0.5分，修补不规范每处扣0.5分，最高扣1分。监督单位沥青路面坑槽、沉陷、波浪、局部网裂啃边等病害的及时处理一处未及时处理扣1分，处理不规范每处扣1分，最高扣10分。2分水泥砼路面小修水泥砼面板的断裂、沉陷应及时处理一处未及时处理扣分，处理不规范每处扣0.5分，最高扣2分。183分设计单位路面与桥、涵头衔接平顺每发现一处跳车扣1分，最高扣3分。总包单位191分车修理洞口铺砌，端墙、翼墙、帽石的修复每发现铺砌淘空1处现象0.5分，端墙、翼墙、帽石无损坏（设备安装）处扣0.51分。20承建单位1分桥梁栏杆临时防范因交通事故或其它

5、原因造成栏杆损坏，应在规定时限内采取临时防范措施桥梁栏杆损坏未及时采取防范措施扣1分。二、工程竣工验收实施情况（一）组长副组长组员1、 专业组企业技术负责人：专业组年 组员（总工程师）企业法人代表： 年 月 日通讯、电视、燃气2 工程质控资料勘察单位名称 验收程序建设单位主持验收会议。2. 建设、勘察、设计、施工、监理单位介绍工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准情况。3. 4.联系电话5.质量验收意见：项目负责人： 年 月主要使用功能和安全性能资料核查/实体质量抽查结构统计企业技术负责人： 年 月 日企业法人代表： 年 月 日共 附表资料核查符合要求 项实体抽

6、查符合要求 项共 项，其中：评价为“好“的 项评价为“一般”的 项主体结构共 项，其中：经审查符合要求 项经核定符合要求 项共 项，其中：资料核查符合要求 项实体抽查符合要求 项共 1评价为“好“的 项评价为“一般”的2、屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏为_年；3、装修工程为_年；4、电气管线、给排水管道、设备安装工程为_年；5、供热与供冷系统为_个采暖期、供冷期；6、住宅小区内的人排水设施、道路等配套工程为_年；7、其他项目保修期约定如下：_共 项，其中：经审查符合要求 项经核定符合要求7天内派人保修。承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理。评价为“一般

7、”的 项3、对于涉及结构安全的质量问题，应当按照房屋建筑工程质量保修办法的规定，立即向当地建设行政主管部门报告，采取安全防范措施；由原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，承包人实施保修。共 项，其中：四、保修费用项 经核定符合要求五、其他双方约定的其他工程质量保修事项：_本工程质量保修书，由施工合同发包人、承包人双方在竣工验收前共同签署，作为施工合同附件，其有效期限至保修期满。发包人（公章）： 承包人（公章）：法定代表人（签字）： 法定代表人（签字）：年 月 日 年 月 日房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表编号： 中华人民共和国建设部制房屋建筑工程和市政基础设施工程竣

8、工验收备案表表一称建筑给水、排水及采暖共 项，其中：经审查符合要求 项项 经核定符合要求 项建设单位名称备案日期工程名称工程地点建筑面积(造价(万元结构类型工程用途开工日期竣工验收日期共 项，其中：评价为“好“的 项评价为“一般”的 项资质等级项共 项，其中：资料核查符合要求 项实体抽查符合要求共 项，其中：评价为“好“的 项评价为“一般”的 工程质量监督建筑电气共 项，其中：经审查符合要求 项经核定符合要求 项评价为“好“的设计单位意见评价为“一般”的（公章）单位（项目）负责人： 年 共 勘察单位意见实体抽查符合要求 项共 项，其中：共 项，其中：经审查符合要求 单位经核定符合要求 共 项，其中：资料核查符合要求 项实体抽查符合要求 监理共 项，其中：评价为“好“的 项（公章）总监理工程师： 年 共 建设经审查符合要求 项经核定符合要求 项共 （公章）单位（项目）负责人： 年 日评价为“好“的表三评价为“一般”的工程竣工验收备案文件目录共 项，其中：5、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料；6实体抽查符合要求 意见该工程的竣工验收备案文件已于 年项，其中：评价为“好“的 项（公章） 年 月 备案机关负责人备案经手人表四备案机关处理意见：（公章） 年 月 日 竣工验收证明书 项，其中：经审查符合要求 项经核定符合要求 对工程的质量评价共 资料核查符合要求