第21章门静脉高压症的护理

1、泌尿系结石护理查房泌尿系结石护理查房病情回顾病情回顾9床床 危智云危智云 39岁岁 患者因一月前无明显诱因反复出现左侧腰部患者因一月前无明显诱因反复出现左侧腰部疼痛，为持续性胀痛，无向肩背部放射，伴有发热，畏寒疼痛，为持续性胀痛，无向肩背部放射，伴有发热，畏寒体温高达体温高达39.4，未伴恶心呕吐，头晕头痛，无尿频、尿急、，未伴恶心呕吐，头晕头痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。于当地医院就诊，诊断：尿痛，无肉眼血尿。于当地医院就诊，诊断：“左肾结石，左肾结石，尿路感染尿路感染”，予抗感染对症治疗，症状有所缓解，此后症，予抗感染对症治疗，症状有所缓解，此后症状反复出现，为求进一步诊治，于状反复

2、出现，为求进一步诊治，于2011-10-09门诊以门诊以“左肾左肾结石结石”收入我科。收入我科。既往史既往史有有“肾结石肾结石”史史15年，年，2007年因年因“左肾结石左肾结石”行体外震波碎石，行体外震波碎石，1999在当地医院行输卵在当地医院行输卵管结扎术，管结扎术，1996年曾行年曾行“左侧肾盂切开取左侧肾盂切开取石术石术”实验室检查实验室检查B超示：左肾中度积液超示：左肾中度积液 左肾多发结石左肾多发结石IVP：左肾及输尿管上段多发结石，并左肾积水：左肾及输尿管上段多发结石，并左肾积水尿常规：尿沉渣镜检红细胞（尿常规：尿沉渣镜检红细胞（+）白细胞（）白细胞（+）隐血（隐血（+）尿白蛋白

3、（）尿白蛋白（+）尿蛋白（）尿蛋白（+）酸碱）酸碱浓度浓度6.0最后诊断最后诊断1 左肾多发结石左肾多发结石2左肾中度积液左肾中度积液3左输尿管多发结石左输尿管多发结石4输卵管结扎术后输卵管结扎术后5左肾盂切开取石术后左肾盂切开取石术后手术方式：左侧经皮肾镜碎石取石手术方式：左侧经皮肾镜碎石取石+DJ管留置术管留置术 定义定义门静脉压力超过门静脉压力超过24cmH2O或或2.35kPa时称时称门静脉高压症（门静脉高压症（portal hypertension);临床表现为脾肿大、脾功能亢进，进而临床表现为脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便

4、，以及腹水等症状；以及腹水等症状； 病因病因 门静脉血流阻力增加是门静脉高门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增加的部位，压症的始动因素，按阻力增加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。后三型。肝前型常见病因是肝外门静脉血栓形成肝前型常见病因是肝外门静脉血栓形成（脐炎、腹腔内感染如急性阑尾炎和胰腺（脐炎、腹腔内感染如急性阑尾炎和胰腺炎、创伤等）、先天性畸形（闭锁、狭窄炎、创伤等）、先天性畸形（闭锁、狭窄或海绵样变等）和外在压迫（转移癌、胰或海绵样变等）和外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。腺炎等）。肝后型常见病因有肝后型常见病因有Budd-Ch

5、iari综合征、缩综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等。窄性心包炎、严重右心衰竭等。 病因病因肝内型门静脉高压症肝内型门静脉高压症窦前型窦前型-血吸虫病性肝纤维化血吸虫病性肝纤维化窦型窦型-肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化窦后型窦后型-肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 病因病因 病理病理（肝炎后肝硬化）增生的纤维索和再生的肝细胞结节挤压肝小叶增生的纤维索和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭塞，导致门静脉血流内的肝窦，使其变窄或闭塞，导致门静脉血流受阻；受阻；位于肝小叶间汇管区的肝动脉小分支和门静脉位于肝小叶间汇管区的肝动脉小分支和门静脉小分支之间的许多动静脉交通支在肝窦受压和小分支之间的许多动静

6、脉交通支在肝窦受压和阻塞时即大量开放，压力高阻塞时即大量开放，压力高8-10倍的肝动脉血倍的肝动脉血流直接反注入压力低的门静脉小分支；流直接反注入压力低的门静脉小分支；病理生理病理生理u脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进u交通支扩张交通支扩张u腹水腹水u门静脉高压性胃病门静脉高压性胃病u肝性脑病或门体性脑病肝性脑病或门体性脑病脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进 门静脉压力门静脉压力脾充血肿大脾充血肿大脾窦纤维脾窦纤维组织和脾髓细胞增生组织和脾髓细胞增生脾功能亢进脾功能亢进（血细胞减少）交通支扩张交通支扩张-食管下段、胃底区食管下段、胃底区u离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，受离门静脉主

7、干和腔静脉最近，压力差最大，受门静脉高压的影响最早、最显著；门静脉高压的影响最早、最显著；u肝硬化病人常有胃酸反流，腐蚀食管下段粘膜肝硬化病人常有胃酸反流，腐蚀食管下段粘膜引起反流性食管炎；引起反流性食管炎；u坚硬粗糙食物的机械性损伤，以及咳嗽、呕吐、坚硬粗糙食物的机械性损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便、重负等使腹腔内压突然升高；用力排便、重负等使腹腔内压突然升高；交通支扩张交通支扩张u直肠上、下静脉丛扩张直肠上、下静脉丛扩张-继继发性痔；发性痔；u脐旁静脉与腹上、下深静脉脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张交通支扩张-前腹壁静脉曲前腹壁静脉曲张（海蛇头）；张（海蛇头）；u腹膜后的小静脉扩张、充血

8、腹膜后的小静脉扩张、充血-腹膜后出血；腹膜后出血； 腹水腹水u门静脉压力升高使毛细血管床的滤过压增加，门静脉压力升高使毛细血管床的滤过压增加，增加静脉端血管内液体外流；增加静脉端血管内液体外流；u肝硬化蛋白合成力下降，血浆胶体渗透压下降；肝硬化蛋白合成力下降，血浆胶体渗透压下降；u肝 功 能 不 全肝 功 能 不 全 ， 肾 上 腺 皮 质 激 素肾 上 腺 皮 质 激 素 （ 如 醛 固如 醛 固酮酮 ） 和 垂 体 后 叶 分 泌 的 抗 利 尿 激 素和 垂 体 后 叶 分 泌 的 抗 利 尿 激 素 肾小管重吸收肾小管重吸收水钠潴留水钠潴留腹水腹水。临床表现临床表现脾肿大、脾功能亢进脾

9、肿大、脾功能亢进呕血和黑便呕血和黑便腹水腹水 其他：其他：食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘、 消瘦、虚弱无力等。消瘦、虚弱无力等。辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查血常规：血常规：白细胞计数白细胞计数、血小板计数、血小板计数、血红、血红 蛋白蛋白、血细胞比容、血细胞比容。肝功能检查：肝功能检查：转氨酶转氨酶、血清胆红素、血清胆红素、血、血浆浆 白蛋白白蛋白、凝血酶原时间延长。、凝血酶原时间延长。Child肝功能分级ABC血清胆红素（umol/L) 小 于3 4 .234.2-51.3 大 于5 1 .3血浆清蛋白(g/L)大 于3 530-35小 于3 0

10、腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差、消耗性辅助检查辅助检查 影像学检查影像学检查食管吞钡食管吞钡X线检查线检查腹部超声检查腹部超声检查腹部腹部CT辅助检查辅助检查 内镜检查内镜检查 是诊断食管静脉曲张是诊断食管静脉曲张的重要手段。的重要手段。处理原则处理原则外科治疗目的外科治疗目的紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血；大出血；消除脾功能亢进及脾肿大；消除脾功能亢进及脾肿大；消除或减轻顽固性腹水；消除或减轻顽固性腹水；食管胃底曲张静脉破裂出血食管胃底曲张静脉破裂出血u 非手术治疗： 食管胃底曲张静脉破裂出血，尤其是对肝功能储备Child C

11、级的病人，尽可能采用非手术治疗。 初步处理初步处理： 输血、输液、抗休克；输血、输液、抗休克； 药物治疗药物治疗u垂体后叶素垂体后叶素：可使内脏小动脉收缩，门静脉血流量可使内脏小动脉收缩，门静脉血流量减少。减少。（加重肝损害、高血压和冠心病病人禁用）（加重肝损害、高血压和冠心病病人禁用）u生长抑素生长抑素-奥曲肽和施他宁奥曲肽和施他宁：收缩内脏血管，收缩内脏血管，减少门静脉血流，抑制内脏分泌，对控制曲张静脉破减少门静脉血流，抑制内脏分泌，对控制曲张静脉破裂出血与血管加压素效果相似，但无血管加压素对心裂出血与血管加压素效果相似，但无血管加压素对心血管系统的副作用。血管系统的副作用。u- -受体阻

12、滞剂受体阻滞剂-普萘洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔普萘洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔u保肝药物和增强凝血药物保肝药物和增强凝血药物 三腔管压迫止血三腔管压迫止血u原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲静脉，以达止血目的；段的曲静脉，以达止血目的；u适应证：对血管加压素或内镜治疗食管胃底静适应证：对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人；脉曲张出血无效的病人；u构造：一腔通圆形气囊，充气后压迫胃底；一构造：一腔通圆形气囊，充气后压迫胃底；一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一通胃通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一通胃腔，经此腔行吸引、冲洗和注入止

13、血药。腔，经此腔行吸引、冲洗和注入止血药。三腔管用法三腔管用法：首先检查有无漏气。抽空气囊，涂上石腊油，从病人鼻孔缓慢地把管送入胃内；边插边让病人作吞咽动作，直至管已插入50-60cm，抽得胃内容为止。先向胃气囊充气150-200ml后，将管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有轻度弹力时予以固定或利用滑车装置在管端悬以重量约0.5kg的物品，作牵引压迫。观察止血效果，如仍有出血，再向食管气囊注气100-150ml（压力10-40mmHg)；放置三腔管后，应抽出胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出；如无鲜血，同时脉搏、血压渐趋稳定，出血已基本控制。通常用于对血管加压素或内镜治疗食管胃

14、底静脉曲张出血无效的病人。三腔管压迫止血注意三腔管压迫止血注意：病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，吸尽病人病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎；咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎；严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉引起窒息；严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉引起窒息；一般放置一般放置24小时，如出血停止，可先排空食管气囊，小时，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察后排空胃气囊，再观察1224小时，如确已止血，小时，如确已止血，才将管慢慢拉出；才将管慢慢拉出；放置时间不宜持续超过放置时间不宜持续超过35天，每隔天，每隔12小时，应将小时，应将气囊放空气囊放空

15、1020分钟；如有出血即再充气压迫。分钟；如有出血即再充气压迫。三腔管的缺点三腔管的缺点：u止血成功率止血成功率44%90%，再出血率约，再出血率约50%；u使用气囊压迫装置其并发症的发生率有使用气囊压迫装置其并发症的发生率有10%20%，并发症有吸入性肺炎、食管，并发症有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。破裂、窒息。 内窥镜治疗内窥镜治疗 硬化剂注射：硬化剂注射：经纤维内镜将硬化剂直接注射到曲张经纤维内镜将硬化剂直接注射到曲张静脉的腔内，使曲张静脉闭塞，其粘膜下组织硬化，静脉的腔内，使曲张静脉闭塞，其粘膜下组织硬化，以治疗食管静脉曲张出血和预防再出血。主要并发症以治疗食管静脉曲张出血和预防再出血。

16、主要并发症是食管溃疡、狭窄和穿孔。是食管溃疡、狭窄和穿孔。 套扎术：套扎术：经内镜食管曲张静脉套扎术，比硬化剂注经内镜食管曲张静脉套扎术，比硬化剂注射疗法操作相对简单、安全。方法是经内镜将要结扎射疗法操作相对简单、安全。方法是经内镜将要结扎的曲张静脉吸入结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉的曲张静脉吸入结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉的基底部。的基底部。硬化剂注射硬化剂注射套扎术：套扎术： TIPS 是采用介入放射方法，经颈静脉途径在肝内肝是采用介入放射方法，经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道，置入支架静脉与门静脉主要分支间建立通道，置入支架实现门体分流。实现门体分流。TIPS适用

17、于食管胃底曲张静脉适用于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效，肝功能失代破裂出血经药物和内镜治疗无效，肝功能失代偿（偿（Child C级）不宜行急诊门体分流手术的病级）不宜行急诊门体分流手术的病人。主要并发症是肝性脑病和支架狭窄或闭塞。人。主要并发症是肝性脑病和支架狭窄或闭塞。u 手术治疗：手术治疗：肝功能储备肝功能储备Child A或或B级的病人。级的病人。 姑息性方法姑息性方法-分流术或断流术；分流术或断流术； 根治性方法根治性方法-肝移植；肝移植；急诊手术适应证急诊手术适应证非手术治疗治疗（包括内窥镜硬化剂治疗或套非手术治疗治疗（包括内窥镜硬化剂治疗或套扎术）无效，曲张静脉持续出

18、血；扎术）无效，曲张静脉持续出血；长期硬化剂治疗无效；长期硬化剂治疗无效；胃底静脉曲张或门静脉高压性胃病出血，且急胃底静脉曲张或门静脉高压性胃病出血，且急诊药物治疗无效；诊药物治疗无效；非手术治疗非手术治疗48小时未控制急性出血即认为治疗小时未控制急性出血即认为治疗无效；无效；门体分流术门体分流术：非选择性分流：非选择性分流：（1）门）门-腔静脉端侧分流术；（腔静脉端侧分流术；（2）门门-腔静脉侧侧分流术；（腔静脉侧侧分流术；（3）肠系膜上）肠系膜上-下腔静脉下腔静脉“桥式桥式”分流术；（分流术；（4）中心性脾）中心性脾-肾静脉分流术；肾静脉分流术；选择性分流：选择性分流：远端脾远端脾-肾静脉

19、分流术肾静脉分流术限制性分流：限制性分流：（1）限制性门）限制性门-腔静脉分流（侧侧吻合腔静脉分流（侧侧吻合口控制在口控制在10mm）；（）；（2）限制性门）限制性门-腔静脉腔静脉“桥式桥式”分分流（桥式人造血管口径为流（桥式人造血管口径为8-10mm）非选择性门体分流术缺点非选择性门体分流术缺点：肝性脑病发生率高达30%50%，易引起肝衰竭；破坏第一肝门的结构，为日后肝移植造成困难；术后血栓形成发生率较高；断流术断流术u贲门周围血管离断术u食管横断再吻合术uSugiura手术u根治性食管胃切除术u食管下段、近端胃切除和脾切除术断流术适应证u门静脉循环中没有可供与体静脉吻合的通畅静脉者；u肝功

20、能差（C级）者；u既往分流手术和其他非手术疗法失败而又不适合分流手术的病人；贲门周围血管解剖贲门周围血管解剖冠状静脉：包括胃支、食管支及高位食管支，“异位”高位食管支。胃短静脉：胃后静脉：左膈下静脉；脾肿大合并脾功能亢进的治疗脾肿大合并脾功能亢进的治疗 -脾切除脾切除顽固性腹水的治疗顽固性腹水的治疗 -肝移植肝移植 -TIPS -腹腔腹腔-静脉转流术静脉转流术护理护理u护理评估u护理诊断/护理问题u急诊术前护理u三腔管的护理u择期手术病人的护理u手术后护理u出院健康指导护理评估护理评估-术前评估术前评估u详细询问病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史及长期大量饮酒史；u身体状况：腹围

21、大小，有无腹水、下肢水肿；有无肝、脾大和移动性浊音等；有无生命体征的变化和肝性脑病的征象；有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点；有无呕血或黑便，及呕吐物或排泄物的量、色泽；辅助检查包括血常规、肝功能和影像学检查等结果。u心理和社会支持状况：病人对突然大量出血是否感到紧张、恐惧；病人有否因长时间、反复发病，工作和生活受到影响而感到焦虑不安和悲观失望；家庭成员能否提供足够的心理和经济支持；病人及家属对门静脉高压症的治疗、预防再出血的知识的了解程度。护理评估护理评估-术后评估术后评估u手术情况：麻醉、手术方式，术中出血、输液、输血情况；u生命体征：包括神志、脉搏、血压和呼吸的变化，有无出血和肝性脑病的

22、征象；u体液平衡情况：24小时输入液量与胃肠减压引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡；u胃肠减压管、腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性状和量有何变化；护理诊断护理诊断/护理问题护理问题恐惧：恐惧：与突然大量呕血、便血有关；组织灌流量不足：组织灌流量不足：与食管胃底曲张静脉破裂出血有关；体液过多：体液过多：与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关；潜在并发症：潜在并发症：上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成与多器官功能不全；知识缺乏：知识缺乏：关于疾病、康复、预防再出血方面的知识；营养失调：营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关；

23、预期目标预期目标病人恐惧心理得以减轻或缓解病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等的并发症；病人的体液不足得到改善；病人的腹水减少，体液平衡能得到维持；病人肝功能和营养状况得到改善；病人能正确描述预防再出血的有关知识；护理措施护理措施u心理护理u预防上消化道出血u减少腹水形成或积聚u改善营养状况，保护肝脏u急性出血期的护理u术前准备u术后护理预防再出血预防再出血u休息与活动：合理休息与适当活动，避免过于劳累，如出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。u饮食：禁烟酒、少喝咖啡和浓茶；避免进食粗糙、干硬、带骨、渣或鱼刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。u避免引起腹压升高的因素：剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、用力排便等。减少腹水形成或积聚减少腹水形成或积聚u注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。u限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在500800mg（氯化钠1.22.0g）内，进液量约为1000ml；少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。u测量腹围和体重：每天测腹围一次，每周测体重一次；标记腹围测量部位。u按医嘱使用利尿剂：如氨苯喋啶同时记录每日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。改善营养状况，保护肝脏改善营养状况，保护肝脏u加强营养调理：肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；肝功能严重受损