糖尿病性骨质疏松症的易患因素及早期诊断思路

1、糖尿病性骨质疏松症的易患因素及早期诊断思路苏友新 1, 郑良朴 2, 钱松涛 1, 董忠 3, 郭进建 4, 张安桢 1(1. 福建中医学院骨伤系 , 福建 福州 350003; 2. 福建中医学院中心实验室 , 福建 350003;3. 福建中医学院附属第二人民医院 , 福建 福州 350003; 4. , 福州 350004收稿日期 :2002203211作者简介 :苏友新 (1969 , 男 , 医学博士 , 讲师 , 主要从事中医骨伤研究 。关键词 :糖尿病 ; 骨质疏松症 ; 发病特点 ; ; 中图分类号 :R 274. 9:(2002 0220030204 糖 尿 病 质 症 (D

2、 iabetic o steopo ro sis , DO P 是糖尿病 (diabetes m ellitu s , DM 在骨骼系统出现的严重慢性并发症 。本研究 对其发病特点 、 易患因素及早期诊断思路进行探 讨 。 1临床资料1. 1病例来源 :所有病例均收集自福建中医学院附属第一 、 第二人民医院 。1. 2诊断标准 : DM 的诊断标准 :采用 1985年 W HO 确立的糖尿病诊断标准 。 DO P 的诊断标准 :参考刘忠厚等人提出的骨质疏松症诊断标 准 1, 本研究将 DO P 的标准定为 :符合 DM 的诊 断标准 , 并且患者骨密度值低于本地区同性别成 人骨量峰值的 75%

3、。 DM 病情分类标准 :DM 分型标准参照 W HO 的标准 , 以 、 型为主 。 DM 的病程分段按 5a 、610a 、 11a 3个病 程分段 。 DM 病情控制状况 , 随机抽取 5次相隔 1周的空腹血糖 (FB G 平均 , 以 FB G <7. 8mm o l L 、 7. 8mm o l L FB G <11. 1mm o l L 、 FB G 11. 1mm o l L 为标准 , 分为血糖控制良好 、血糖 控制欠佳 、 血糖未控制 3类 。 DM 的治疗方式分为 单纯饮食控制加运动 、 口服降糖药为主 、 胰岛素治疗 3种 。1. 3纳入及排除标准 : 纳入标

4、准 :男 <60岁 ,女 <50岁 , 未绝经 ; 无明显肝肾功能异常及其它 内分泌代谢病 ; 近期未服用影响钙磷代谢的药物 。 排除标准 :年龄 <30岁 ; 有严重肾脏及神经血 管并发症 ; 近期有骨折卧床治疗 ; 女性有过卵巢切 除术 ; 妇女妊娠期及不能配合者 。1. 4对照组标准 :选择年龄 、 性别 、 身材 、 职业等与病例组匹配 , 女性未绝经 , 肝肾功能正常 , 无服 用影响钙磷代谢的药物 , 无内分泌代谢病等 , 共 50例 。1. 5病例组一般资料 :DM 患者共 100例 , 年龄 3358岁 , 平均 46. 3±6. 1岁 。 男 64

5、例 , 年龄 3658岁 , 平均 47. 4±6. 4岁 ; 女 36例 , 年龄 3349岁 , 平均 43. 5±5. 3岁 。 2研究方法2. 1检测指标与方法 : 腰椎骨密度 :以美国 Ho logic 公司的 QDR 4500W 型双能 X 线骨密度仪 , 测定被检查者 L 14前后位平均骨密度 , 以 gc m 2表示 , 测量误差 1%。 血液指标 :早上 7008 00空腹采静脉血 , 分离血清 。 空腹血糖 (FB G 采用葡萄糖氧化酶法 ; 果糖胺 (FS M 采用 硝基兰四氮唑反应比色法 :骨钙素 (B GP 采用放免法 :碱性磷酸酶 (A KP 采

6、用硝基苯酚法 ; 钙 (S 2Ca 采用 M TB 结合比色法 ; 磷 (S 2P 采用孔雀绿 直接显色法 ; 镁 (S 2M g 采用 M TB 结合比色法 。 尿液指标 :排去清晨第 1次尿液 , 饮水 300m l , 留取清晨第 2次 2h 尿液 。尿钙 (U 2Ca 采用磷甲 酚酞络合酮法 ; 磷 (U 2P 采用磷钼酸直接显色法 ; 羟脯氨酸 (U 2HO P 采用氯氨 T 氧化法 ; 肌苷 (U 2C r 采用饱和苦味酸比色法 , 然后分别计算前三者与 U 2C r 的比值 。2. 2统计方法 :全部计量资料采用 x ±s 表示 , 组间均数比较用 t 检验或方差分析后

7、继以 q 检验 , 指标间相关性用直线相关分析 ; 计数资料用 2检 验 。 全部数据以 Sp ss 9. 0统计软件分析完成 。3福 建中医学院学报 2002年 5月 第 12卷 第 2期 Jou rnal of Fu jian Co llege of TC M M ay 2002, 12(23结果与分析3. 1 DM 患者腰椎骨密度 (BM D 及骨质疏松患病率 :见表 1。表 1 2组腰椎 BM D 及骨质疏松患病率比较g c m 2组别 性别 n BM D 平均 BM DO P 人数总患病率 (%对照组男320. 966±0. 089女 180. 926±0. 10

8、6. 117. 15. 5564. 00DM 组男 64. 1女. 0. 0. 12112742. 191 1541. 67142. 001注 :, P 3. 2病程对 DM 患者 BM D 及骨质疏松患病率的影响 :见表 2。表 2 DM 组不同病程患者 BM D 及骨质疏松患病率比较 病程 (a n患病人数 BM D (g c m 2患病率(% 542120. 832±0. 11428. 661034180. 811±0. 10052. 91 1124120. 801±0. 09750. 0注 :与 5a 病程组比较 , 1 P <0. 053. 3不同

9、类型 DM 患者 BM D 及骨质疏松患病率的差异 :见表 3。表 3不同类型 DM 患者骨密度及骨质疏松患病率比较DM 类型n患病 人数 BM D (g c m 2 患病率(%型1810. 845±0. 0905. 261注 :与 型组比较 , 1 P <0. 013. 4治疗方式对 DM 患者骨质疏松患病率的影响 :见表 4。表 4不同治疗方式的 DM 患者骨质疏松患病率比较 治疗方式 n患病 人数BM D (g c m 2患病率 (% 胰岛素治疗1910. 868±0. 0575. 26运动加饮食控制 2190. 821±0. 11442. 861 口

10、服降糖药60320. 795±0. 0982 53. 332注 :与胰岛素治疗组比较 , 1 P <0. 05, 2 P <0. 013. 5 FB G 控制水平对 DM 患者骨质疏松患病率的影响 :见表 5。表 5不同 FBG 控制水平的 DM 患者骨质疏松患病率比较FBG 水平 (mmo l L n患病 人数 BM D (g c m 2 患病率(% <7. 83080. 837±0. 09826. 677. 811. 148200. 812±0. 11641. 67 11. 122140. 801±0. 08563. 641注 :与

11、 FBG <7. 8mmo l L 组比较 , 1 P <0. 013. 6 DM 伴骨质疏松症与不伴骨质疏松症患者血尿生化指标差异 :见表 6。表 6 DM 伴骨质疏松症与不伴骨质疏松症患者血尿生化指标比较DM 患者 nFBG (mmo l L BGP (g L A KP (U L S 2P (mmo l L 不伴 O P 588. 4±2. 75. 39±0. 9653. 9±13. 62. 30±0. 221. 27±0. 28伴有 O P 429. 8±3. 514. 18±1. 54155. 4

12、7;11. 72. 27±0. 361. 19±0. 21DM 患者 nU 2P C r(m g m g U 2Ca C r(m g m g U 2HO P C r(m g g S 2M g(mmo l L FS M(mmo l L 不伴 O P 581. 15±0. 210. 138±0. 11619. 6±17. 91. 13±0. 452. 35±0. 36伴有 O P 421. 25±0. 2320. 195±0. 153225. 7±14. 120. 86±0. 1612.

13、68±0. 311注 :与不伴 O P 组比较 , 1 P <0. 01, 2 P <0. 053. 7 DM 患者 BM D 与其它有关指标的关系 :见 表 7。13第 2期 苏友新等 :糖尿病性骨质疏松症的易患因素及早期诊断思路表 7 DM 患者 BM D 与其它相关指标间的相关性分析BGP A KP FBG U 2Ca C r U 2HO P C r S 2Ca S 2P U 2P C r S 2M g FS M r 0. 418-0. 098-0. 226-0. 238-0. 2880. 1410. 129-0. 2210. 502-0. 250 <0. 0

14、1>0. 05<0. 05<0. 05<0. 01>0. 05>0. 05<0. 05<0. 01<0. 054讨论4. 1 DO P 的患病率 :对于 DM 并发 O P上个世纪 70患者会并发 2, 3100例 DM 44例 , 轻 度骨质疏松者 22例 , 二者合占 66%, 并提出了糖 尿病性骨质疏松症的病名 。 进入 90年代以后 , 有 关 DO P 临床研究报道不断增多 。 如郭常辉 5等人 发现 220例 DM 患者有 22%骨量减少 , 22. 7%并 发 O P 。 李钟范 、 郭燕 6, 7等人报道 DM 时 O P

15、发生 率分别为 54. 8%和 52. 1%。本研究显示 DO P 患 病率为 42%, 显著高于对照组 O P 的患病率 , 也比 朱汉民 8等人报道的老年性骨质疏松症患病率 高 , 接近于以上学者所得结论 , 提示 O P 是 DM 的 常见并发症 。4. 2 DO P 发病的危险因素 :许多研究已提示 DM 病情控制欠佳是引起 DO P 发生的主要原因 。 如张丽华 9等人研究显示 DM 血糖控制良好者 BM D 非常显著高于血糖控制差者 。 黄珍萍 10等 人研究发现 DM 伴 O P 组餐后 2h 血糖显著高于 非 O P 组 。 本研究对平时血糖控制水平与 DO P 的 患 病 率

16、 分 析 发 现 , 血 糖 控 制 越 好 , BM D 越 高 , DO P 患病率越低 , 这与上述学者提出的 DM 病情 控制欠佳是 DO P 发生的主要原因的认识是一致 的 。 多数学者如李钟范 、 张国英 611等人的研究 提示 I DDM 患者 O P 发生率高于 N I DDM 。 而郭 常辉等人的研究却提示 N I DDM 患者 DO P 发生 率高 。本研究显示 , 型 DM 患者 DO P 患病率非 常显著高于 型 , 与郭氏等的研究结论一致 , 却与 多数学者不同 。 我们分析认为这可能与本研究中 型患者全部以胰岛素治疗有关 。 因胰岛素治疗 可以提高患者 BM D ,

17、 这提示对 DM 患者慢性并 发症的研究有时应重点分析其选择的治疗方式 , 不能只以 DM 类型来定 。 对于 DM 病程与 DO P 发生的关系 , 赵宝珍等人研究表明 DM 病程越 长 , BM D , 5a , BM D 随 12, P 发生率越高 。 本研究表明 , , DM 患 者 BM D 逐 渐 下 降 而 DO P 患病率逐渐升高 , 当病程大于 5a 患者 DO P 的患病率已很接近 , 说明 DM 病程达到 5a 以上可 能是 DO P 发生的危险因素之一 。 对于 DM 其它 并发症与 DO P 发生的关系 , 郭常辉等研究证实 DM 肾脏并发症 DO P 发生率是无肾脏

18、并发症的 2. 7倍 。 黄珍萍 、 朱晓晖 1013等人研究也证实 DM 并发慢性血管 、 肾脏 、 末梢神经 、 视网膜等病变患 者较无并发症者 BM D 低 , DO P 患病率高 。 本研究 中所选择 DM 病例均不伴其它急慢性并发症 , 故 未能对 DM 其它并发症与 DO P 发病的关系进行 探讨 。 但从以上学者的研究结论及理论分析可知 , DM 其它慢性并发症等是 DO P 发生的危险因素 之一 。 因为血糖控制不佳同时病程长者 , 易出现 DM 的多种并发症 , 包括 DO P 。 同时 DM 其它并 发症 , 如微循环障碍 、 周围神经营养不良等 , 会促 进骨矿丢失 ,

19、导致 BM D 降低 。本研究还显示 DM 患者男女患病率无差异 , 这可能与本研究中选择 的对象均避免了因年龄或绝经因素而影响 BM D 水平有关 , 提示更年期前性别可能对 DO P 的发病 无明显影响 。 以往对 DM 治疗方式与 DO P 发病 的关系探讨不多 , 本研究对 DM 3种常见治疗方 式与 DO P 患病率的分析表明 , 胰岛素治 疗 者 DO P 患病率显著低于口服降糖药及单纯运动加 饮食控制者 , 后 2种治疗方式中 , 又以口服降糖药 组患病率高 。这提示即使 DM 病情较轻可以用饮 食加运动或口服降糖药控制 , 也应重视 DO P 的发 生 。综合以上分析 , 我们

20、可以将 DM 时 DO P 发 生的危险因素归纳如下几点 : 血糖控制不良或 未控制 ; 病程超过 5a ; 型 DM 并采用口 服降糖药与单纯饮食加运动控制 ; DM 伴有其23福建中医学院学报 第 12 卷它并发症 。 而老年前期性别对 DO P 发病的影响不 大 。4. 3 DO P 患者骨代谢指标的变化特点 :DO P 是 由 DM 时骨代谢发生紊乱所引起的 , 因此不少学 者对 DO P 时骨代谢的特征进行了研究 , 以期能在 生化指标变化方面找到 DO P 发病的规律 。 尿液生 化方面 , 杨文英 14等人的研究提示 BM D 与尿钙 磷 呈 负 相 关 。 冯 玉 欣 15等

21、人 检N I DDM 患者尿钙升高 、 CT 尤其在 DM 早期 。 另外 , DO P 患者具有尿 HO P 排泄增多的特点 16。 血液生化方面 , 几乎所有学 者均认为 DO P 患者 BM D 与 FB G 、 FS M 呈显著 负相关 , 而与 B GP 呈显著正相关 。 本研究显示 DM 伴 O P 患者比不伴 O P 患者具有血糖 、 FS M 显著偏高 , 尿钙 、 磷 、 HO P 排泄增多 , 而 B GP 、 血 镁显著偏低等特点 。 BM D 与血糖 、 FS M 、 尿钙 、 磷 、 HO P 呈显著负相关 , 与血镁 、 B GP 呈显著正 相关 。综合以上学者的研

22、究结论 , 可以将 DO P 常 见生化指标变化归纳如下 : 血镁 、 B GP 显著下 降 ; 尿钙 、 磷 、 HO P 及血 FB G 、 FS M 显著升高 。 4. 4 DO P 的早期诊断思路 :DO P 发病时 O P 的 症状常为 DM 或 DM 其它并发症的症状所掩盖 , 同时临床医生对 DO P 的发病特点缺乏了解 , 常导 致误漏诊 17。 DM 在人群中的患病率为 1. 5% 2. 3%, 如按 42%的患病率计算 , 则我国 DO P 的 患病人数不少于 700万 。 由于目前骨密度检查未 普及 , 而 X 线片要骨矿丢失达 30%50%以上才 能表现出来 , 因此对

23、于 DO P 早期诊断思路的探讨 很有意义 。 为此结合我们对 DO P 发病中医证候特 点的调查结论 18, 总结 DO P 的诊断思路如下 : 了解 DM 患者病史及诊治经过 , 判断是否存在 DO P 发病的危险因素 ; 进行有关血 、 尿 、 骨代 谢生化指标检查 , 判断是否出现前述 DO P 常见的 血与尿生化指标异常 ; 进行患者临床表现的辨 证 , 看是否具备 DO P 的肾虚髓亏 、 脾气不足 、 血行 不畅的证候特征 18。 如患者具备以上情况 , 则定 为 DO P 的疑诊病例 , 再选择进行 BM D 测定以确 诊 。参考文献 :1刘忠厚 . 骨质疏松学 M . 北京

24、:科学出版社 , 1998. 160. 2 D eleeuw I , N oevinckx L . ass and bone density in m 2type by the 125I pho ton J , 1977, 26 1130., C , Petitl RJ , etal . Bone m ineral density , co llagen type 1adphal geno types and bone turnover in p rem enopausal wom en w ith diabetes m ellitus J . D iabeto logia . 1998, 41(11 :1314.4王维力 , 朱德良 , 张兆琪 , 等 . 糖尿病性骨质疏松与钙磷变 化 J . 天津医药 , 1981, 12 7675郭常辉 , 张万钟 , 沈鼎明 , 等 . 糖尿病骨量减少及其影响因 素探讨 J. 中国骨质疏松杂志 , 1996, 2(1 :6.6李钟范 , 赵正山 , 李群星 , 等 . 糖尿病性骨质疏松症的危险 因素 J . 延边医学院学报 , 1996, 19(1 40.7郭燕 , 黄兆民 , 孟悛非 , 等 . 非胰岛素