母婴保健技术服务执业许可申请表

1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）核准登记号申请项目申请日期年月日批准文号字（）第号卫生部制医疗保健机构简况机构评审批准等级：级机构名称等登记号（医疗机构代码）所有制形式全民集体私人中外合资合作其他（）隶属中央属省、自治区、直辖市属直辖市区、省辖市、地关系区（盟）属省辖市区、地辖市属县（旗）属街道办事处属乡（镇）属于村属其他（）主管单位名称服务对象社会内部境外人员社会+境外人员（）机构地址分支机构名称地址电话传真邮政编码法姓名性别 男女主姓名性别 男女定要代出生年月专业负出生年月专业表职务职称责职务职称人最高学历人最高学历服务方式社区母婴保健门诊住院

2、家庭病床巡诊其他床位数备注张建筑面积业务用房面积医疗保健机构科室设置情况表请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.妇女保健科06.内科 01.01 青春期保健01.02围产期保健07.外科 01.03 更年期保健01.04妇女心理行为08.眼科 01.05 妇女营养01.06女职工职业保健09.耳鼻咽喉科01.07其他10.口腔科02.儿童保健科02.01集体儿童保健11.皮肤科02.02儿童生长发育02.03儿童营养12.精神科02.04儿童心理行为02.05儿童五官保健13.传染科 02.06 儿童康复02.07其他14.麻醉科（手术室）03.婚检专科15.医学检验科03.01男

3、性婚检15.01常规检验03.02女性婚检15.02生化检验15.03内分泌检验04.妇产科15.04临床免疫04.01妇科15.05遗传检验：细胞检验04.02产科分 子 检04.03计划生育验04.04内分泌15.06其它 04.05 生殖健康04.06其他16.病理科05.儿科17.医学影像科05.01新生儿急救17.01X线诊断专业05.02小儿传染病17.02超声诊断专业05.03小儿消化17.03心电诊断专业05.04小儿呼吸 17.04脑电及脑血流图诊断05.05小儿心脏病专05.06小儿肾病业05.07小儿血液病17.05神经肌肉电图专业05.08小儿神经病学17.06其它 0

4、5.09 小儿内分泌05.10小儿遗传病18.中医科 05.11 小儿免疫05.12小儿营养不良性疾病防治19.其它 05.13 其它人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇 女主任医师副主任医师主治医师医师医士保 健科儿 童主任医师副主任医师主治医师医师医士保 健科婚 检主任医师副主任医师主治医师医师医士专 科女 男女 男女 男女男女男妇主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士产科儿主任医师副主任医师主治医师医师医士科遗 传主任医师副主任医师主治医师医师医士科 室沁 尿主任医师副主任医师主治医师医师医士专 科检主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员验科医 技主任技师副主任技师

5、主管技师技师技术员科 室护 理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员专 业母婴保健技术服务仪器设备情况申请技术服务项目名称:仪器设备名称数量仪器设备名称数量* 参照”基本标准”填列 ; 本页不够 , 请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级行政主管部门签署意见年月日（章）审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日核准登记事项登记号（医疗机构）：医疗保健机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人（主人负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：