危重症患者的血糖管理和护理.7月

1、危重症患者的血糖管理与护理进展应激性高血糖的概念应激性高血糖的概念 有糖尿病病史的患者出现高血糖状态有糖尿病病史的患者出现高血糖状态; ; 无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖。无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖。 入院后随机入院后随机2 2次以上的测量，其空腹血糖次以上的测量，其空腹血糖6.9mmol/L6.9mmol/L或或随机血糖随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L。 ICUICU高血糖高血糖细胞因子细胞因子抗调节激素抗调节激素其他因素其他因素应激原作用下，糖的生成率超过糖的清除率应激原作用下，糖的生成率超过糖的清除率 应激性高血糖的原因及发生机制应激性高血糖的原因及发生机

2、制应激胰岛素分泌相对胰岛素分泌相对 胰高胰高血糖素胰岛素分泌失调血糖素胰岛素分泌失调（HPAHPA）过度兴奋）过度兴奋 促分促分解激素解激素 （ 糖皮质激素、胰糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素等）高血糖素、生长激素等）糖异生糖异生肝糖原分解肝糖原分解肌糖原分解肌糖原分解糖的生成速率明糖的生成速率明显大于糖的消耗显大于糖的消耗抗调节激素的影响细胞因子的影响细胞因子的影响胰岛素激活信号传导通路的各种分子的胰岛素激活信号传导通路的各种分子的磷酸化过程障碍磷酸化过程障碍, ,主要参与的细胞因子有主要参与的细胞因子有TNFTNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6等等, ,调节胰岛素受体后信号的传导调节

3、胰岛素受体后信号的传导 肝脏胰岛素耐受肝脏胰岛素耐受使葡萄糖转运体功能下降使葡萄糖转运体功能下降胰岛素介导的葡萄糖转运障碍胰岛素介导的葡萄糖转运障碍外周组织对糖的利用障碍，外周组织对糖的利用障碍，糖的清除速率明显下降。糖的清除速率明显下降。其他因素的影响：u长期卧床长期卧床 同骨骼肌胰岛素的敏感性下降有关 u年龄年龄 也与应激性高血糖的发生率有关u医源性因素医源性因素 肠内营养 肠外营养 床边血液净化治疗糖的过多摄入应激性高血糖的预后应激性高血糖的预后免疫功能免疫功能易感性明显增高易感性明显增高降低粒细胞的黏附、趋化、吞噬作用和降低粒细胞的黏附、趋化、吞噬作用和细胞杀伤功能，损伤机体免疫系统细

4、胞杀伤功能，损伤机体免疫系统干扰线粒体代谢途径，过氧化物和氧自干扰线粒体代谢途径，过氧化物和氧自由基的产生增加由基的产生增加, ,微生物在高糖环境下微生物在高糖环境下迅速生长繁殖迅速生长繁殖酸碱及电酸碱及电解质解质细胞外液处于高渗状态，会导致渗透性利尿，细胞外液处于高渗状态，会导致渗透性利尿，并出现细胞内脱水并出现细胞内脱水 血糖是乳酸的基质，而使乳酸生成增多同时糖化血红蛋白升高，抑制血血糖是乳酸的基质，而使乳酸生成增多同时糖化血红蛋白升高，抑制血红蛋白对氧的释放，加重了组织缺氧和酸中毒红蛋白对氧的释放，加重了组织缺氧和酸中毒 抑制镁在肾小管的吸收，使尿镁排出过多，造抑制镁在肾小管的吸收，使尿

5、镁排出过多，造成低钙、低镁血症成低钙、低镁血症 高血糖加剧自由基损伤，加重内皮细胞水肿及胶质细胞损害，使血脑屏高血糖加剧自由基损伤，加重内皮细胞水肿及胶质细胞损害，使血脑屏障损害障损害p血糖值越高，患者病情越重，功能不全的器官个数血糖值越高，患者病情越重，功能不全的器官个数也越多。也越多。p有资料显示，在单器官功能不全时的死亡率为有资料显示，在单器官功能不全时的死亡率为10%10%（2/202/20），）， 2 2个器官功能不全时为个器官功能不全时为38.1%38.1%（8/218/21） ，3 3个时为个时为87.5%87.5%（7/87/8），），4 4个及个及4 4个以上时为个以上时为1

6、00%100%（3/33/3）。）。p比较它们之间的血糖值时发现，当血糖超过比较它们之间的血糖值时发现，当血糖超过15mmol/L15mmol/L时，死亡率急剧上升，提示血糖值在时，死亡率急剧上升，提示血糖值在15mmol/L15mmol/L以上时病情凶险，是以上时病情凶险，是SIRSSIRS患者的致死因素之患者的致死因素之一。一。胰岛素使用的适应征与WHO分类吻合u2型糖尿病 u1型糖尿病u妊娠糖尿病u各种继发性糖尿病u口服药失效u急性并发症及严重慢性并发症，应激情况u严重疾病，肝肾功能衰竭认识一下胰岛素v结构和作用机制v作用v分类作用时间：超短效、短效、中效、长效、预混来源：动物(牛或猪)

7、 、 人动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素胰岛素结构v胰岛素由51个氨基酸组成的双链多肽激素v分子量5734道尔顿vA链：21氨基酸：B链：30氨基酸v酸性，等电点为5.3v不同物种的胰岛素，氨基酸组成不同生物学作用促进葡萄糖进入肌肉和脂肪细胞促进葡萄糖转化成糖原储存在肝脏抑制肝脏内的葡萄糖异生抑制脂肪细胞释放脂肪酸及肌肉释放氨基酸脑对葡萄糖的摄取不需要胰岛素诺和灵诺和灵R中性可溶性人胰岛素中性可溶性人胰岛素可用于：皮下注射可用于：皮下注射 肌肉注射肌肉注射 静脉点滴静脉点滴无色澄清溶液无色澄清溶液起始作用时间起始作用时间:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:1-3小时小时作用持续时间作

8、用持续时间:8小时小时药物的效用时间药物的效用时间 ( (小时小时) )0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222短效人胰岛素短效人胰岛素15与动物胰岛素的治疗比较16用动物用动物胰岛素治疗时胰岛素治疗时改用诺和灵改用诺和灵三个月后三个月后9.1%6.05%0.9mmol/l7.4mmol/l37单位日单位日30单位日单位日110例例5例例糖化血红蛋白糖化血红蛋白空腹血糖空腹血糖每日剂量每日剂量局部反应局部反应摘自：朱禧星摘自：朱禧星“诺和灵诺和灵人胰岛素的生物利用度，有效性和安全性的研究人胰岛素的生物利用度，有效性和安全性的研究

9、”中国糖尿病杂志第中国糖尿病杂志第5卷第卷第2期期p1993年6月世界卫生组织（WHO）公布的北美“糖尿病控制与并发症试验（DCCT）”的报告中首先提出 p目的：比较胰岛素强化治疗和胰岛素常规治疗与糖尿病并发症的关系 p胰岛素强化治疗的血糖控制目标是使血糖接近正常水平 空腹血糖3.96.1mmol/L，餐后2小时血糖小于11.1 mmol/L清晨无低血糖发生，糖基化血红蛋白小于6.5 强化胰岛素治疗 血糖控制目标值：4.46.1mmol/L常规胰岛素治疗 血糖控制目标值：10mmol/L以下p文献报道，经强化胰岛素治疗，血糖24h内控制于 4.46.1mmol/L的住院患者，在静滴胰岛素天数、

10、使用抗生素天数、入住ICU天数、院内感染发生率、死亡率等均低于常规胰岛素治疗的患者根据DCTT（糖尿病并发症及控制实验），通过强化治疗视网膜病变发生几率减少76肾病发生几率减少56神经病变发生几率减少60心血管病变发生机率减少35其他并发症也可被有效遏制在整个强化治疗过程中一个重要因素就是监测血糖目前我科室胰岛素治疗现状现本科室的胰岛素治疗仍为常规胰岛素常规胰岛素治疗，即病人首次血糖在10mmol/L以上时开始使用胰岛素静脉泵入或推注胰岛素用量在16u/h静脉泵入平均一天测量血糖46次，最多者达到一天16次7月12日7月19日的调查状况显示：7月12日7月19日的调查状况显示：50%在院病人接

11、受胰岛素治疗肠外营养肠内营养血液净化主要影响因素非糖尿病糖尿病 患者，女，59岁，于2008612日因“不能言语伴咀嚼吞咽困难20天”入我院急诊科。08-06-18日12：20患者突发颜面青紫，血氧下降, 血气分析示：I型呼吸衰竭，胸片提示双肺感染,即予气管插管后转入ICU。转入诊断：1、脑梗塞；2、2型糖尿病。入室时血糖为16.0 mmol/L ，入室第二日予胰岛素1-4u/h静脉泵注下维持在5.2-12.7 mmol/L。06-20日起因患者尿少，炎症反应重，予床边百特CVVH。07-06日晚间21：15出现低血糖反应，经过紧急处理后血糖恢复正常。0707日10：00左右患者出现血压下降，

12、对血管活性药物不敏感，经抢救无效死亡。 监测时间监测部位0706日 21：150706日 21：450707日 03：000707日09：00末梢末梢0.213.6动脉动脉2.66.814.89.8百特百特A端端9.4治疗情况治疗情况50GS40ml无RI治疗RI使用 23uRI使用12u怎样选择取样部位？末梢、动静脉血及血滤机滤器前取血处是否评估指末梢循环？末梢部位血运如何由血滤机上抽取标本时有哪些注意事项？当置换液快速进入体内会出现血糖增高，怎么使用药物对抗？是否认真交接班?患者，男性，患者，男性，8686岁，于岁，于2008200807071111日因日因“突发口齿不清，突发口齿不清，伴

13、左侧肢体无力五天伴左侧肢体无力五天”入院。初步诊断：入院。初步诊断：1 1、脑梗死；、脑梗死；2 2、高、高血压病；血压病；3 3、2 2型糖尿病；型糖尿病；4 4、冠心病。入室血糖为：、冠心病。入室血糖为：15.9 15.9 mmol/L,mmol/L,血糖在诺和灵胰岛素血糖在诺和灵胰岛素2-42-4u u/h/h持续静脉泵入下波动于持续静脉泵入下波动于5.3-8.7 mmol/L5.3-8.7 mmol/L。 第二日予能全力鼻饲行胃肠营养，血糖第二日予能全力鼻饲行胃肠营养，血糖在诺和灵胰岛素在诺和灵胰岛素1-181-18u u/h/h持续静脉泵入下波动于持续静脉泵入下波动于5.45.416

14、.8 16.8 mmol/L.mmol/L.能全力使用第二天，血糖在诺和灵胰岛素能全力使用第二天，血糖在诺和灵胰岛素4-74-7u u/h/h下下波动于波动于5.79.7 mmol/L.5.79.7 mmol/L.近一周患者胰岛素使用剂量为近一周患者胰岛素使用剂量为2-2-4 4u u/h/h时血糖能够维持在较理想的范围。时血糖能够维持在较理想的范围。注：全天测血糖16次，胰岛素用量118u/h,血糖波动于5.416.8mmol/L注：全天测血糖8次，胰岛素用量47u/h,血糖波动于5.79.7mmol/L患者血糖增高是患者本身原因还是人为干预？是否全面了解患者既往血糖控制情况？了解一个时间点

15、的血糖情况和了解患者血糖波动趋势谁更重要？是否清楚血糖波动较大对患者的影响？ 心理护理 正确使用血糖仪保证血糖监测值的准确科学应用检测器材采血部位准确：未输液的指端 ，手指柔软处消毒措施正确：酒精能扩张毛细血管，避免使用采血方法合理：避免用力挤血和过分按摩，组织液流出 提示采末稍血的部位：一般选取左手无名指，因为此处对患者拿取东西或进食等动作影响不大采血前请注意尽量在静脉应用胰岛素泵的通路对侧在操作前一定先跟患者解释清楚，取得配合并注意无痛原则 常见常见 特殊特殊影响末稍血糖监测结果的因素手指温度血量太少，用力挤血血糖试纸保管不当血糖仪和血糖试纸不配套取血部位残留酒精血糖仪或监测窗不清洁电池不

16、足环境温度、湿度贫血、毒素胰岛素强化治疗中的护理胰岛素的抽取和保存：将胰岛素密闭置于28C冰箱内 保存，室温下胰岛素存放最长期限是1个月，胰岛素及输液瓶盖用75酒精消毒，因为胰岛素是蛋白质，用碘伏或碘酊消毒可能会影响胰岛素的活性 剂量准确：强化治疗前严格进行三查七对 ，配置药液用0.9生理盐水20ml短效胰岛素20u/ml，配制成1u/ml的浓度管路通畅管道连接准确，避免打折、管道不畅、衔接不良等造成胰岛素注射的中断，经常检查微量泵的性能使用胰岛素必须严格遵医嘱必须现配现用，不可放置时间过长，配置后冰箱保存（6h后失效）胰岛素的配置量及浓度要准确使用胰岛素过程中遵医嘱按时监测血糖有病情变化时立

17、刻汇报医生，疑为低血糖时应及时处理正确使用胰岛素静脉注射胰岛素的剂量与速率患者对胰岛素的灵敏胰岛素抵抗状况如果在小于1.2mmol/L，或比以前更高时，应当提高胰岛素的输注速度（0.54u/h）；一旦血糖再次大于6.5mmol/L时，重新开始胰岛素泵入，用量是先前的一半，达到目标血糖范围的低限时，维持量可在0.51u/h若此过程中有含葡萄糖液体运用，可按36g增加1u胰岛素来控制 如果患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L时，不改变速度 0.1u/kg/h静脉泵入小剂量胰岛素治疗快速稳定降血糖u常见u罕见 低血糖反应低血糖反应 胰岛素性水肿 眼屈光不正 2型肥胖

18、病人体重增加 皮下脂肪萎缩或肥大 胰岛素过敏 胰岛素耐药血糖监测l重视患者的基础血糖和病情需要制定个体化方案l初始调节血糖阶段需要严密监测血糖变化l高血糖也是胰岛素强化治疗和维持治疗的风险之一l胰岛素强化治疗的主要风险低血糖低血糖监测的目标v保持血糖水平：68mmol/Lv可略高于正常水平监测的步骤初始血糖每两小时监测一次，连续34次血糖在4.46.1mmol/L之间改为4小时一次如进行一些对血糖影响较大的治疗时，应在开始治疗前半小时及开始治疗后半小时，待连续34次血糖维持在4.47.7mmol/L，改为4小时一次有胃肠营养的或完全胃肠外营养及持续床边血液滤过者，应在治疗前半小时测血糖一次并在治疗后半小时再次测血糖注：这样为医生调整胰岛素用量提供可靠依据，也是确保胰岛素成功、安全使用极为重要的方面需要加测血糖的状况初给静脉应用胰岛素后0.51小时调整静脉使用胰岛素后0.51小时疑有低血糖立即加测持续静脉推注胰岛素用量较大时初给静脉胰岛素调整胰岛素用量影响血糖波动的治疗0.51小时复测血糖危险的并发症低血糖危险因素：n糖的摄入不足n使用胰岛素期间监测不够，未及时报告n影响血糖波动的治疗发生改变时胰岛素未 及时进行调整泵速n使用配伍