现场流行病学及调查方法

1、现场流行病学及调查方法主要内容w流行病学w现场流行病学w现场调查的准备、实施、完成w现场流行病学调查的步骤w现场流行病学调查的方法w现场流行病学调查的资料分析 流行病学的产生w流行病学的产生就首先来源与现场 1835年的伦敦宽街霍乱 接种牛痘预防天花w流行病学的发展也与现场密切相关 吸烟与肺癌的调查w流行病学的分支和应急情况的出现，形成了现场流行病学 1976年,费城军团病流行病学是一门科学w研究与疾病和健康相关因素的科学w疾病的发生不是随机的，是有一定原因的w疾病的分布不是随机的，是有一定规律的w了解原因，发现规律，采取措施w减少疾病，增加健康，延长寿命流行病学是方法学w技术和技巧w与其它学

2、科的结合产生新的学科，如分子流行病学、遗传流行病学等w是实验室的补充，也是实验室的指导w是询证医学的主要支持流行病学的五个三w研究对象的三层次疾病、伤害、健康w任务的三阶段揭示现象、找出原因、提供措施w工作深度的三个范畴描述、分析、实验流行病学w三种基本方法观察法、实验法、数理法w流行病学学科的三大要素原理、方法、应用现场流行病学产生的背景w突发公共卫生事件w新发、再肆虐传染病暴发和流行w不明原因疾病暴发和流行w生物恐怖、恶作剧事件等应急w危害大：人民生命健康、经济、政治、社会w政府重视 媒体关注 公众关心现场流行病学定义wGregg MB 等认为，现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用突

3、发：要解决的问题具有突发性，出乎预料应急：必须尽快对问题做出正确反应现场：必须亲赴现场解决问题限制：调查深度可能受限（必须及时地采取措施）现场流行病学定义wLast JM 认为：现场流行病学就是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践主要解决如何进行流行和暴发调查、如何采取措施保护和增进公众健康等问题面对应急性问题，必须立即作出反应，还要结合应急性问题的解决，对公共卫生措施作出评价其任务不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施改进人群健康w吴系科教授认为：流行病学调查分为应急性调查和预先有计划的调查两类，应急性现场调查是 控制和预防疾病的必要措施 揭露“病因暂时未明疾病”实质的手段 寻

4、求“病因暂时未明疾病”病因线索的入口 该类调查就是现场流行病学现场流行病学定义w以突发公共卫生事件应急为目的w采用现代流行病学和其它学科的理论和方法，及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制措施w流行病学应用于疾病预防控制实践，同时吸取其他相关学科理论和方法，而逐渐形成和发展起来的交叉学科w流行病学向群体和宏观应用方面发展而产生的分支Field Epidemiologyw现场流行病学？w现场+流行病学w应急流行病学？w应急+流行病学现场流行病学的基本要素w科学的研究、推理和逻辑性分析w研究对象是人群而非个体w研究范围包括所有的健康问题，而不仅是生物学上的疾病w最终目的是通过现场流行病学调查，分

5、析后，采取一系列预防控制措施来解决有关健康问题特 征 现场调查一般调查假 设调查之初无明确假设可以先有假设资料来源医院、门诊病历、学校等保健卡预调查后问卷获得样本大小通常较少由公式计算足够大实验标本环境和生物标本可能被丢弃有计划采样收集特征 现场调查一般调查公众传媒受关注，易产生偏倚很少受影响合作程度合作对象常与事件有关,易产生偏倚影响小重点更关注控制措施效果更关注调查结果控制措施收集分析资料采取措施（一旦掌握充分资料时，就应采取有效的措施）根据资料对要解决的全部问题作出判断后再采取措施现场流行病学的基础是监测w被动监测 依据法规，向卫生部门提供数据，我国传染病防治法规定的传染病的报告w主动监

6、测 卫生机构主动收集发病及与发病相关的信息或要求法定报告人定期报告疫情。在疾病流行时，最常采用的是主动监测 w被动监测主动监测医疗保健机构医疗保健机构 公共卫生机构公共卫生机构事件事件 数据数据 决策决策 干预干预/行动行动 反馈反馈 报告报告评价评价分析分析 & 解释解释监测系统信息信息What is CDC?wCount 计数，发病数wDivide 除、比，计算发病率wCompare 比较，发病率 暴露因素现场流行病学调查的目的 w控制和预防疾病的进一步蔓延w得到更多的有关宿主、病因和环境之间相互作用的信息w提供依据以制定相应的政策和策略，预防类似事件发生w提供经商定的或法定的委托

7、服务w通过质量评估和人员直接交往，加强原有区域监测系统或建立新的监测体系首例首例发病发病首例首例就诊就诊流行病学流行病学确认确认开始开始应急应急报告报告控制机会控制机会突发公共卫生事件流行过程突发公共卫生事件流行过程检测检测采样采样潜在的病例预防潜在的病例预防首例首例发病发病首例首例就诊就诊开始开始应对应对现场流行现场流行病学病学现场流行病学在应对中的作用现场流行病学在应对中的作用检测检测结果结果采样采样现场流行病学的组成现场调查实验室检查流行病学统计学医学知识和技能现场流行病学调查需要了解谁(who)?什么时候(when)?发生了什么(what)?发生在什么地方(where)?为什么发生(w

8、hy)?怎么办(how)?人人 地地 时时 三间分布三间分布 0 05 510101515202025251 12 23 34 45 56 67 78 89 91010 描述流行病学分析描述流行病学分析 综合信息分析综合信息分析 病病 原原 ? 传染来源传染来源?传播途径传播途径?0 020020040040060060080080010001000120012000-40-45-5-141415-15-444445-45-646464+64+Age Group现场流行病学的特点w亲临现场w着眼群体w重在实用w尽快处理现场流行病学调查的组织和管理w调查前准备工作w调查实施阶段w现场调查结束 调

9、查前准备工作w得到有关部门的正式要求或请求，初步情况的了解，明确目的或要求w配备行政和专业技术人员组成调查组w初步明确具体的任务和细节，决定要携带的物品和器材w及时联系，了解当地能提供什么资源；需要调查组提供什么资源w决定由谁指导调查工作，谁对调查进行全面监督和最终负责，如何合作需要携带的物品w调查取材的器材 ,采样用品 w疫点疫区处理器械w预防治疗药物及个人预防用品w调查表w参考资料（专业、法律等）w宣传资料w调查取证工具w个人防护、电脑、打印机、照相机，参考资料、钱调查实施阶段的原则w时效性原则时效性原则 :“迅速”比“完整”更加重要 w优先性原则优先性原则:从实际出发，解决那些需要优先解

10、决的问题 w科学性原则科学性原则 :设计、过程及调查报告都必须是严谨科学的 调查实施阶段w调查组的成员，在现场是提供帮助的，而非现场总管 w调查前，召开一次工作会议 听取情况汇报 可能的话，提出建议 商定下一步工作和人员安排和培训w亲自进行预调查和现场调查w随时掌握工作进展，必要时调整调查方案，及时采取控制措施 调查实施阶段w坚持列出必须完成的任务清单，每天检查w经常与同事、当地负责人等交流，每天开组务会w如果现场需要，应毫不犹豫寻求帮助w避免事先定出离开日期，或因个人家庭原因提前返回w作出非职权范围内管理情况的诊断后，不能立即离开现场，应在接替者来，工作交接完毕，得到一致的结论后才能离开现场

11、调查结束w完成数据的收集、清理和初步分析工作，并形成初步的意见和建议 w召开调查情况反馈会 通报现场工作结束 汇报工作进行情况、结果、初步的分析 提出今后工作的建议，下阶段工作内容w书面的形式递交给当地w调查组满意，当地满意 现场调查结束w对参加调查工作的同事予以感谢，对当地在工作中的帮助表示谢意 w尽快地完成调查的最终报告 及时反馈给现场 向主管部门汇报，向有关部门通报 将结果用于制定相关政策和措施的依据 w通过多种形式和渠道把调查的结果予以发表或公布 现场调查的步骤w确定流行或问题的存在w确定诊断标准和病例定义w核实病例并计算病例数w按时间、地点、人群分布来描述疾病w确定高危人群w建立假设

12、以解释致病的特异性暴露因子，并检验假设 w利用事实验证假设 w使现场调查更系统完善 w准备书面报告w采取控制和预防措施 确定流行或问题的存在w病例和情况是否超过平常估计值或是异常增高w相关的资料来判断，包括传染病和某些非传染病的周、月、年的发病数对比 w确定实际发病数是否超过预期或平常水平 w是真实的增高还是人为的增高确定诊断标准和病例定义w病例的主要临床表现是否一致w实验室诊断的必要性w建立明确的病例定义 时间、地点或人群的限制（流行病学史） 主要的临床表现 必要的实验室和特殊检查 疑似病例的标准、临床诊断病例的标准、实验室确诊病例的标准核实病例并计算病例数w采用诊断标准和病例定义来确定病例

13、 w了解疫情或情况的大小w运用多种方法发现病人w排除非病例w与疾病有关资料的收集w用个案调查表进行调查1 2 3 4 5 传染病谱冰山图示传染病谱冰山图示1+2 表示临床医师的视野表示临床医师的视野海平面海平面1+2+3+4+5 表示流行病学表示流行病学 医师的视野医师的视野1医院报告病例医院报告病例 2医院漏报病例医院漏报病例 3不就诊病例不就诊病例4隐性感染者隐性感染者 5病原携带者病原携带者Completeness of case identification, reporting,and investigation of shigellosis所需调查资料（个案调查表）w识别信息：姓名

14、、 号码、住院号等w 人口学信息：年龄、性别、职业、地址等w 临床信息：发病日期、临床症状及体征、实验室检查结果等w 危险因素信息：针对某种怀疑疾病需要调查的信息如可能的传染源、宿主、媒介、危险因素等w信息来源个案调查和处理w疾病发生的全过程w可能的感染来源w家人和周围人有无相同情况，如有，可能或共同的感染来源w首例病例的调查应详细w注意特殊病例提示可能的感染来源w是否采取处理措施，如何采取其他所需调查资料w一般情况w人口学资料（人口数和人口构成）w现场与暴露因素有关的资料w可能与疾病有关的材料w边收集并整理分析，随时增加新资料按时间、地点、人群分布来描述疾病w对资料的初步整理和分析w形成疾病

15、发生的可能假设w了解疫情发生发展的动态，初步判定疫情的走势和发展w随时调查，经常更新和补充w多种分析和比较，只呈现有意义的1848年年9月伦敦金色广场地区霍乱病例和水井分布图月伦敦金色广场地区霍乱病例和水井分布图WORKHOUSECARNABY STREETMARSHALL STREETREGENT STREETGREAT PULTENEY STREETBREWERYBERWICK STREETBROAD STREETSILVER STREETXXXXXPOLAND STREETGOLDENSQUARENSEWPUMP BPUMPPUMP CPUMP APUMP全国累计报告的HIV感染者按地理

16、分布(截至2002年底)01-500501-10001001-50005001-1000010000HIV感染者数思考题w病例的地理分布应当按照下列的那种原则做表或画图? A.每一个病例的住处 B.按照工作、学习或其它白天主要活动的场所 C.作出诊断的卫生机构 D.疾病最初发生的地方 E.有显著意义的“地点”垃圾处理厂垃圾处理厂航道航道伊利诺斯州伊利诺斯州露营公园露营公园依阿华州依阿华州依阿华州某市痢疾爆发病例发病依阿华州某市痢疾爆发病例发病3天天内在密西西比河游泳位置示意图内在密西西比河游泳位置示意图 发病的时间分布图w了解疫情发生发展的过程w根据发病时间分布图了解疾病和疫情的性质w对不明原

17、因疾病，结合其它资料计算潜伏期，并通过潜伏期进行诊断w对诊断或疑似的疾病根据潜伏期推算可能的暴露时间发病时间分布图流行曲线类型点源连续性的同源人人传播暴露发生期的推算w适用于同源暴露和已知的疾病w从早期病人的发病时间前推一个最短潜伏期的时点w从后期病人的发病时间前推一个最长潜伏期的时点w两个时点之间的时间段则为可能的暴露时间w也可用发病的高峰前推一平均潜伏期，以此时点周围作为暴露的时间段 从流行曲线和潜伏期推算暴露日期时间分布图作图规则w用时间作X轴，选择合适的时间间隔（一般一个潜伏期可划为36个时间间隔）w时间间隔应连续w用发病数和发病率作Y轴w单系列宜用直方图，多系列宜用线图车间一二三四合

18、计发病数10203040100构成比10203040100人群分布w最好使用不同人群的发病率或罹患率比较w谨慎使用构成比比较车间一二三四合计发病数10203040100工人数1002004008001300发病率%10107.55.07.7确定高危人群w根据疾病和人群、地区分布的特点确定高危人群w根据时间分布的特点推测高危人群的发病情况w根据三间分布的特点确定对高危人群的保护措施，对一般人群的预防措施建立假设以解释致病的特异性暴露因子，并检验假设w建立病因假说 致病的原因 影响疾病发生的因素w检验假说（个案调查表） 病例对照调查研究 回顾性定群调查研究 病原的分离鉴定建立假设以解释致病的特异性

19、暴露因子，并检验假设w建立病因假说 致病的原因 影响疾病发生的因素w检验假说（个案调查表） 病例对照调查研究 回顾性定群调查研究 病原的分离鉴定疾病病因的轮状模式 生 环 物 G机体 境 社会 病因和影响因素病例对照调查和队列调查w有比较才能有鉴别w病例和非病例的暴露差别可能就是引起发病的原因w对非病例或非暴露人群的调查同样主要w科学地选择对照人群（病例对照）w准确地划分暴露和非暴露人群（队列调查）病例对照研究w疾病 暴露，选择病例和对照，调查 其暴露情况w优点：适于难以确定目标总体的调查 罕见疾病调查 花费少，时间短 探索多种病因w缺点：评价某种暴露的多种结局 不能计算相对危险度 对照选择存

20、在争议队列研究 (定群研究)w暴露 疾病，确定暴露和非暴露人群，比较其发病率w优点：可直接评价暴露与疾病的关联强度 广泛应用于某些长潜伏期疾病的研究 可研究暴露的多种结局 适用于罕见暴露 偏倚较少w缺点：队列研究需要确定目标总体人口数 成本高病例对照研究 队列研究病例对照目标人群暴露非暴露暴露非暴露目标人群暴露非暴露发病发病未发病未发病思考题w在某次大肠杆菌O157:H7感染爆发调查中，为查明危险因素做了病例对照研究，得下列暴露因素的比值比(OR)及其95的可信区间（CI），你认为哪种食物最有可能是该爆发的原因食品？ A. 75%病人曾吃过 鱼；B. 94%病人曾吃过米饭；C. 46%病人曾吃

21、过猪肉；D. 80%病人曾吃过鸡肉,OR病例对照的指标wOdds Ratio（OR）比值比：病例中暴露与某暴露因素的比与对照中暴露与该暴露因素的比，两个比值的比wOR 95CI（95可信限） 不包含1wX2值 wP值 队列研究的指标wRelative Risk（RR）相对危险度：暴露组与非暴露组发病率的比，两组发病率的比wRR 95CI（95可信限） 不包含1wX2值 wP值 OR值（比值比）与RR值（相对危险度） OR（8025)（3575） （80X75)（35X25） 6.86 95%可信限可信限 RR=(80115）（25100） 95%可信限可信限 病例非病例合计暴露8035115非

22、暴露2575100合计105110215评价因果关系的标准w关联的强度：RR和ORw关联的时间顺序：暴露在前，发病在后w关联的可重复性：与其他研究的一致性w关联的合理性：生物学上言之有理w因子去除后发病率下降w因子与疾病的分布相一致w剂量-反应关系w关联的特异性利用事实验证假设w事实必须合乎逻辑w暴露因素、传播途径以及侵袭的人群与该病的特征是否符合w不符合就需要重新评估使现场调查更系统完善w补充调查进一步研究方案提高病例鉴别的敏感性和特异性提高分子、分母的质量复访w病原学和血清学资料w寻找更多的支持证据准备书面报告w简单、明了、有序、突出重点w现场工作或业务报告w行动文件w行动记录w医疗及法律

23、上的文件w提高调查质量w作为流行病学教材采取控制和预防措施w去除或控制暴露或传染源w减少与暴露因素的接触w防止进一步暴露w保护危险人群以下情况应尽快采取控制措施w疾病非常严重，引起人民生命和财产的较大损失以及造成政治影响的w拟采取的控制措施容易实行，成本较低的w怀疑危险因素仍然存在，仍在威胁人群时w所关注的事件影响敏感和脆弱人群的w在调查中发现存在的问题，不论与暴发是否有关，也应该改进的采取控制和预防措施w根据调查的结果，随时采取并不断完善预防控制措施w是现场流行病学以及流行病学的目的，以达到减少疾病，增加健康w对采取的预防控制措施进行评价现场流行病学调查的资料分析w在设计调查表的时候就应该考虑有关资料分析的方法及应收集的数据w通过多种途径产生假设，并收集相关的信息进行分析w好的设计是成功的基础w多用封闭性的问题，尽量避免开放性的问题资料分析步骤确定资料以评价假设为得到所需资料，设计调查表和资料整理表收集资料资料管理：数据录入和整理描述统计学或描述流行病学：统计数字、频数分布、构成比、率联系的测定：简单交叉表，