多器官功能障碍综合征护理常规

1、多器官功能障碍综合征护理常规1、一般护理1）休息与活动：严格卧床休息。2）饮食：根据病情选择进食方式，尽早给予肠内或肠外营养。3）心理护理；了解患者心理反应，做好心理护理，使患者树立 战胜疾病的信心，配合治疗。4）用药观察：根据医嘱补液，可在及指导下调整补液速度及量， 避免发生肺水肿。使用血管活性药物按常规进行。 应用利尿剂后 观察尿量变化，血压过低时不可使用。保护肾脏功能，避免应用 肾毒性药物。2病情观察1）循环系统：密切观察血压、心率及心律、。2）呼吸系统：呼吸频率及节律，动脉血气分析，经皮血氧饱好度的监测。3）神经系统：观察患者的意识状态、神志、瞳孔、反应等变化。4）肾功能监测：监测尿量

2、，计算肌酊清除率，规范使用抗生素，必要时行治疗。5）定时检测肝功能，注意保肝，必要时行人肝治疗。6）肠道功能监测与支持：根据医嘱正确给予营养支持，合理使用肠道动力药物，保持肠道通畅。7）观察未梢温度和皮肤色泽。3对症护理 1）按医嘱进行一般监护和特殊监护，准确及时记录病情变化。2）准备好抢救药品和物品。3）严格记录出入量。4）建立人工气道、使用机械通气、床旁血滤治疗时按照相关护 理常规护理。5）防止院内感染，遵守无菌原则。多器官功能障碍综合征护理常规1.病情观察1）感染病人应监测体温，每天监测 4次，体温异常及时通告医 生。2）监测尿量、尿色，每天尿量低于 400时，应立即告知医生。3）监测心

3、率（律）、血压，及时发现心律失常和血压变化。观 察呼吸频率和节律，有助于及时发现呼吸衰竭。4）手术或创伤病人，应严密观察伤口或创面有无渗血、渗液， 详细记录引流液的性状、量。5）严密观察神志、意识水平，及时发现有无中枢神经系统功能 障碍。6）详细体检，及时发现有无皮肤和粘膜出血点、瘀斑和黄染，观察皮肤的色泽、温度和湿度，观察面色有无苍白、口唇和甲床 有无紫绡。7）耐心听取病人关于腹痛、腹胀的主诉，观察病人有无呕血或 黑便。8）遵医嘱进行动脉血气监测。有条件者进行血流动力学监测，如中心静脉压、肺毛细血管契压、心排血量等。定期采血进行肝功能、肾功能、血清电解质、血糖、血乳酸、血小板、纤维蛋 白原等

4、测定。 中毒病人及时进行毒物测定，判断中毒程度和疗 效。2.不同器官功能障碍的护理要点（1）呼吸衰竭病人护理1）保持呼吸道通畅，保证有效给氧，必要时气管内插管或气管 切开。2）严密观察肺部体征，呼吸音微弱提示气道堵塞，注意气道湿 化和雾化，及时、彻底清除呼吸道分泌物。3）及时有效吸痰，防止坠积性肺炎或肺不张。4）妥善固定气管插管，防止气管粘膜损伤或气管导管脱出。5）做好机械通气的护理，根据病情变化设置呼吸机通气模式和 参数。（2）肾功能障碍病人的护理1）注意血压变化，监测出入量、血清钾、血尿素氮、血肌酊等 指标，排除肾前性或肾后性少尿。2）行透析病人按血滤护理常规护理。（3）肝功能障碍病人的护

5、理1）预防肝昏迷，熟悉肝昏迷的诱因和早期表现，早发现早处理。2）预防继发感染和出血。3）灌肠时忌用肥皂水。（4）中枢神经系统功能障碍病人的护理注意识别和观察病人呼吸、神志和瞳孔的变化，及时判断中枢系统的功能状态。（5）休克病人的护理1）严密观察和监测病人的末梢循环状态。2）创伤性休克病人注意伤口情况，及时做好术前准备，建立两 条或三条静脉通路。3）感染性休克伴有高热者，给予物理降温，同时应用有效抗生 素，注意观察药物疗效及副作用。4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液滤过，减少毒物吸收， 促进毒物排出。3 .加强基础护理。4 .保证营养与热量的摄入 病人机体处于高代谢状态， 应给予高 蛋白质和高

6、热量的食物。 不能经口进食者，可经鼻饲管或胃肠造 口进行胃肠道内营养。消化功能障碍者给予静脉营养或两者联合 应用。5 .防止感染 严格执行床边隔离和无菌操作，防止交叉感染。6 .心理护理 了解病人的精神心理反应， 使病人树立战胜疾病的 信心，积极配合治疗。(五)心肺复苏后护理常规1.维持有效循环(1)纠正低血压和维持心排血量。对于低心排血量或休克的病 人，应进行血流动力学监测，弁根据监测结果指导治疗。(2)防治心律失常，复苏后对病人进行连续心电监测，及时发 现心律失常。2 .维持有效通气。对自主呼吸尚未完全恢复者，应行气管插管 和机械辅助通气，维持 2在80100、22530。3 .维持肾脏及

7、代谢功能 放置导尿管监测尿量，保持出入液量平 衡和体重稳定。及时纠正电解质、酸碱失衡和低蛋白血症。4 .维护胃肠及血液功能 应用硫糖铝或抗酸药物防治应激性溃疡 和消化道出血，监测胃液。缺血、缺氧及大量输血后常出现凝血 功能异常，应予纠正。5 .进行脑复苏 维持脑灌注，减轻脑水肿，弁尽早采用有效降温 措施，有条件行高压氧治疗。6 .防治继发感染 复苏过程中严格无菌操作， 加强支持治疗和护理。对已发生感染者，根据细菌培养和药敏试验，合理选用抗生心肺复苏成功后，必须在停留 24小时以上，进行全面（呼吸、 循环、肾功能、电解质及酸碱平衡等）监护和治疗，维持颅外器 官功能稳定，保证脑和其他重要器官灌注。

8、多器官功能障碍综合征（），是指严重创伤（如大手术、外伤）、休克、感染等原发病发生 24h后，同时或序贯发生2个或 2个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。四）多发伤护理常规多发伤是指在同一伤因的打击下,人体同时或相继有两个或两个 以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤,其中之一即使单独存 在也可能危及生命。1 .伤情评估（1）颅脑外伤评估 主要是伤员的意识水平，瞳孔大小及对光反 射，各种神经反射等。(2)呼吸评估 评估病人有无呼吸。呼吸道是否通畅。是 否存在呼吸困难。胸廓运动度如何有无反常呼吸。 呼吸困难 与中枢损伤有无关系。实验检查：血气分析,胸部X线检查等。(3)循环评估 通常通过血压，脉

9、搏，皮肤色泽及湿润度，末梢循 环，颈静脉充盈情况等弁结合其他检查资料如心电图、中心静脉 压等来进行评估。(4)休克评估 评估休克程度的指标有血压、心率、末梢灌流状 况、尿量、意识状态、休克指数等。2 .救护措施(1) 一般措施立即给氧，迅速建立静脉输液通路、采取血标本 等送检，监测生命体征等弁做好详细记录。对于昏迷病人，应立 即留置导尿管弁记录尿量、颜色。(2)呼吸异常救护 采取吸痰，或置口咽通气导管以畅通气道 , 血胸气胸进行减压处理,封闭开放性胸壁伤口等措施处理呼吸异 常。如果呼吸功能严重障碍不能维持生命，则应考虑行气管插管 或切开,辅以人工通气辅助呼吸。(3)休克救护 迅速安置病人，保持

10、仰卧中凹位。有针对性 地去除休克诱因。迅速补充血容量，但应防止循环负荷过重。遵嘱应用血管活性药物，进行循环系统监测。纠正酸碱失衡。对于内脏实质性器官破裂出血者紧急作好术前准备。(4)颅脑外伤救护 在维持较好的呼吸，循环功能的前提下立即 进行检查,如条件许可应立即行检查，正确处理不同程度的伤员。(5)心脏外伤救护心脏创伤危及生命主要见于心包填塞和心脏 破裂出血，前者具体措施是立即予以穿刺抽出心包积液。(6)颈部外伤救护大出血时止血治疗，出现呼吸困难进行环甲 膜穿刺以暂时缓解症状,必要时行气管切开。如不能肯定颈椎有 无损伤时最好不要轻易搬动头部。(7)腹部外伤实质性器官损伤救护 实质性器官破裂可发生两种 情况,即全层破裂腹腔积血和包膜下血肿。 前者可用腹腔穿刺、B 超检查确诊,急救处理是紧急手术。后者应根据情况卧床密切观 察，可用B超检查监测血肿的大小变化,必要时手术探查。(8)骨盆骨折救护 对于骨盆完整性未遭破坏的稳