失血性休克的处理策略

1、 失血性休克失血性休克 重庆市中医院失血性休克的常见病因 失血性休克的早期诊断 传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(90mmHg或较基础血压下降40mmHg)或脉压差减少(20mmHg)、尿量0.5ml/(kgh)、心率100min、中心静脉压(CVP)5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg等指标。 近年来研究发现氧代谢与组织灌注指标对失血性休克早期诊断有更重要参考价值；血乳酸和碱缺失在休克的监测和预后判断中也具有重要意义。此外，在休克复苏中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2张力(PgC02)、混合静

2、脉血氧饱和度(SVO2)等指标也具有一定程度的临床意义。 失血性休克分级：级：失血量750ml，占血容量比例15%；级：失血量7501500ml，占血容量比例1530%；级：失血量15002000ml，占血容量比例3040%；级：失血量2000ml，占血容量比例40%。大量失血定义为24h内失血超过病人的估计血容量或3h内失血量超过估计血容量的一半 监测一般临床监测 包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。尿量是反映肾灌注较好的指标，可以间接反映循环状态。血压的变化需要严密地动态监测。对未控制出血的失血性休克维持“允许性低血压”(permissive hypotention)，即

3、维持平均动脉压(MAP)在6080mmHg。体温监测：当中心体温34时，可导致严重的凝血功能障碍。 氧代谢监测 传统临床监测指标往往不能对组织氧合的改变具有敏感反应，此外，经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。因此，同时监测和评估一些全身灌注指标(D02、VO2、血乳酸、SvO2或Scv02等)以及局部组织灌注指标如胃黏膜内pH值(pHi)与PgC02等具有较大的临床意义。 实验室监测 血常规监测 动态观察红细胞计数、血红蛋白(Hb)及红细胞压积(Hct)的数值变化，对失血性休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。电解质监测与肾功能监测 对了解病情

4、变化和指导治疗十分重要。凝血功能监测 常规凝血功能监测包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时(APTT)、国际标准化比值(INR)和D-二聚体。此外，还包括血栓弹力描记图(TEG)等。 治疗对于出血部位明确、存在活动性出血的休克患者，应尽快进行手术或介入止血。不去设法制止出血，只顾用输血来补充血量以纠正休克状态，是无效和错误的，治疗出血的首要任务是止血。在补充血容量的同时，应尽快进行止血，否则，在不断出血的情况下，尽管积极补液、输血，血容量仍不会恢复，休克也不会得到纠正。 原则上是先采用暂时止血措施，待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施；但是在难以用暂时止血的措施止血时，即

5、应一面补充血容量，一面施行根本的止血措施 采用何种止血方法，应根据出血来源而定：四肢、头颅或身体表浅部位的较大出血，可先采用填塞、加压包扎暂时止血，待休克基本纠正后，再作手术处理。内脏脏器如肝、脾破裂、宫外孕破裂等出血，则应尽早进行手术。各种原因的上消化道出血、咯血，一般宜行内科保守治疗，必要时可考虑手术。补充血容量（液体复苏）补充血容量（液体复苏） 液体复苏的目的1 12 2 3 34 4 5 5 1994年年Bickell等，等， 对对598例躯干刺通伤患者分别例躯干刺通伤患者分别给予延迟复苏和立即复苏对预后的影响的研究给予延迟复苏和立即复苏对预后的影响的研究： 延迟复苏者生存率高于立即复

6、苏者延迟复苏者生存率高于立即复苏者 术中失血量、住院时间、并发症发生前者优于后者术中失血量、住院时间、并发症发生前者优于后者。 立即或延迟复苏立即或延迟复苏6 6 立即或延迟复苏立即或延迟复苏2000年年Turner等临床报告等临床报告1 309例创伤员生存率：例创伤员生存率： 早期复苏伤员早期复苏伤员 89.6%, 延延 迟迟 复复 苏苏 为为 90.2%。 为什么？为什么？ 几乎没有悬念的对失血性休克给予立即和大容量液体复苏治疗方几乎没有悬念的对失血性休克给予立即和大容量液体复苏治疗方法竟然得到与预料相悖的结果法竟然得到与预料相悖的结果。 7 7 立即大量复苏立即大量复苏 大容量复苏可能延

7、误决定性治疗（如外科手术）大容量复苏可能延误决定性治疗（如外科手术）在出血未被有效控制，为了提升血在出血未被有效控制，为了提升血 压大容量液体压大容量液体 复苏和可以导致复苏和可以导致 持续出血持续出血 氧输送不足氧输送不足 酸中毒酸中毒 血液稀释凝血液稀释凝 凝血功能障碍凝血功能障碍 凝血病凝血病 体温下降体温下降 低体温低体温 低温低温死亡三角死亡三角1 1限制性液体复苏限制性液体复苏2 23 3 4 4低血压可允许维持的时间是多久？低血压可允许维持的时间是多久？ 低血压时间越长，复苏的难度就越大，并发症就越多。低血压时间越长，复苏的难度就越大，并发症就越多。 维持血压的目标要考虑出血的严

8、重程度，还要考虑完全维持血压的目标要考虑出血的严重程度，还要考虑完全 复苏被延迟可能的时间。复苏被延迟可能的时间。 但目前还没有就血压水平与机体可耐受时间的关系进行但目前还没有就血压水平与机体可耐受时间的关系进行 过深入的研究。过深入的研究。 低血压时间低血压时间5 5脑损伤（脑损伤（TBI):TBI):在死于创伤的伤员中，约在死于创伤的伤员中，约60%60%与与TBI有关，脑缺血是继发性脑损伤的重要原因之一。为有关，脑缺血是继发性脑损伤的重要原因之一。为避免脑缺血，平均动脉压至少避免脑缺血，平均动脉压至少9090110 mm Hg110 mm Hg。对。对伴有伴有TBITBI的休克伤员不推荐

9、使用的休克伤员不推荐使用“可允许性低血可允许性低血压压”。 广泛的软组织挫裂伤、烧伤等低容量性休克的应用尚未广泛的软组织挫裂伤、烧伤等低容量性休克的应用尚未进行研究，不宜将其推广到这些类型的创伤。进行研究，不宜将其推广到这些类型的创伤。限制性液体复苏的应用限制性液体复苏的应用复苏常用的液体种类 1 12 2 3 34 45 5然而，没有足够循证医学证据证明高张盐溶液作为复苏液体更有利于失血性休克。但对存在颅脑损伤的病人，由于可以很快升高MAP而不加剧脑水肿，因此高张盐溶液可能有很好的前景。休克患者应不给含糖液体，尤其是伴有中枢神经系统损伤的患者应禁止补充含糖液体，因输注含糖液体后可引起和加重再

10、灌注损伤贺斯贺斯HAES-sterilHAES-steril1 12 2706代血浆代血浆右旋糖酐右旋糖酐贺斯贺斯/万汶万汶分子量分子量2万万7.5万万/2万万20万万/13万万取代级取代级0.910.5/0.4浓度浓度6%6%6%效能效能50%100%100%时效时效1小时小时4小时小时4-6小时小时凝血凝血抑制抑制抑制抑制单纯血液稀释单纯血液稀释过敏反应过敏反应高高多多低低肾功能肾功能急性肾衰急性肾衰损害损害对肾功能无影响对肾功能无影响剂量剂量1000ml1000ml33ml/Kg(1800-2500ml)贺斯贺斯50ml/Kg(3000-3500ml)万汶万汶效果不佳，副作效果不佳，副作

11、用大！用大！应用渐少应用渐少临床日益广泛使用临床日益广泛使用3 3中分子羟乙基淀粉2000.5贺斯 中分子羟乙基淀粉2000.5贺斯中分子羟乙基淀粉1300.4万汶 中分子羟乙基淀粉1300.4万汶1 12 23 3 浓缩红细胞 当Hb降至70g/L时应考虑输血。对于有活动性出血的病人，老年人以及有心肌梗死风险者，Hb保持在较高水平更为合理。输血可以带来一些不良反应如血源传播疾病，免疫抑制，红细胞脆性增加，残留的白细胞分泌促炎和细胞毒性介质等。 血小板 血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的患者。血小板低于50109L，或确定血小板功能低下，可考虑输注。对大量输血后并发凝血异常的患者联合输注血小板和冷沉淀可显著改善止血效果。 新鲜冰冻血浆 输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足。新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其他凝血因子。大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆。 冷沉淀 内含凝血因子、纤维蛋白原等，适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植围术期以及肝硬化食道静脉曲张等出血。对大量输血后并发凝血异常的病人及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间、纠正凝血异常 1 12 23 3 1 12 23 3以往观点以往观点 纠正血压作为