台中荣总与暨南大学合作研究计画申请书

1、台中榮總與暨南大學合作研究計畫申請書 計畫編號(由教研部填寫)：計畫名稱(中文)(英文)主持人姓名職稱職號申請單位電話計畫執行期間自年月日起至年月日止共同計畫主持人(姓名)(職稱)研究經費項目台中榮總暨南大學1.人事費(限臨時工讀) 2.業務費（訪視、抽血）3.材料費（藥品、試劑）4.動物費(含飼養費)5.其他費用合計本計畫是否需要通過動物試驗委員會？是 否本計畫是否需要通過人體試驗委員會？是 否本計畫是否需要通過基因重組委員會？是 否部(科)主任簽章：主持人簽章：日期：計畫屬性：生醫材料癌症基礎及臨床研究中草藥物之開發疫苗之開發微生物及免疫學研究實驗動物模式之開發生物晶片之開發與利用疾病基因

2、診斷治療及研究生物資訊其它第一頁二、(1)計畫摘要：（請分別以中、英文就全部計畫要點作概述，以五百字為限）中文部份關鍵字：第二頁二、(2)計畫摘要：英文部分Keyword：第三頁三、本研究計畫之背景、目的、重要性以及國內外有關本計畫之研究情況，並註明重要文獻。第四頁四、研究方法及進行步驟：（其中研究方法請詳細說明1.採用之方法2.採用本方法之原因3.預計可能遭遇之困難及解決途徑4.重要儀器之配合使用情形）第五頁五、預期完成之工作項目及具體成果：（請列述1.預期完成之工作項目2.對於臨床應用或學術理論有何貢獻）第六頁六A、 中榮預算：（請按1.人事費2.業務費（訪視、抽血）3.材料費（試劑及藥品

3、）4.動物費（含飼養費）5. 其他費用之順序分項填寫）項目名稱數量單價總價合 計第七頁六B、 暨南大學預算：（請按1.人事費2.業務費（訪視、抽血）3.材料費（試劑及藥品）4.動物費（含飼養費）5. 其他費用之順序分項填寫）項目名稱數量單價總價合 計第八頁七A、計畫主持人個人資料表一、 基本資料簽 名：身份證號碼 簽 名： 身份證號碼 填表日期：期：期：期：期：20 / / 中文姓名英文姓名(Last Name) (First Name) (Middle Name)國籍性別男 女出生日期19 年 月 日聯絡地址聯絡電話(公).(宅).E-MAIL二、 主要學歷 請填學士級以上之學歷或其他最高學

4、歷均可，若仍在學者，請在學位欄填肄業。畢肄業學校國別主修學門系所學位起訖年月(西元年/月) / 至 / / 至 / / 至 / / 至 / 三、 現職及與專長相關之經歷 指與研究相關之專任職務，請依任職之時間先後順序由最近者往前追溯。服務機關服務部門系所職稱起訖年月(西元年/月)現職： / 經歷： / 至 / / 至 / / 至 / / 至 / / 至 / 四、專長 請自行填寫與研究方向有關之學門名稱。1.2.3.4. 第九頁七B、共同計畫主持人個人資料表一、基本資料簽 名：身份證號碼 簽 名： 身份證號碼 填表日期：期：期：期：期：20 / / 中文姓名英文姓名(Last Name) (Fi

5、rst Name) (Middle Name)國籍性別男 女出生日期19 年 月 日聯絡地址聯絡電話(公).(宅).E-MAIL二、主要學歷 請填學士級以上之學歷或其他最高學歷均可，若仍在學者，請在學位欄填肄業。畢肄業學校國別主修學門系所學位起訖年月(西元年/月) / 至 / / 至 / / 至 / / 至 / 三、現職及與專長相關之經歷 指與研究相關之專任職務，請依任職之時間先後順序由最近者往前追溯。服務機關服務部門系所職稱起訖年月(西元年/月)現職： / 經歷： / 至 / / 至 / / 至 / / 至 / / 至 / 四、專長 請自行填寫與研究方向有關之學門名稱。5.6.7.8. 第十

6、頁八、論文著述：1. 請詳列個人最近五年內發表之學術性著作。2. 請將所有學術性著作分成四大類：(A)期刊論文(B)研討會論文(C)專書及專書論文(D)技術報告及其他等。3. 各類著作請按發表時間先後順序填寫。每篇文章請依作者姓名（按原出版之次序）、出版年、月份、題目、期刊名稱、起迄頁數之順序填寫。通訊作者在名字後加"*"。4. 若期刊屬於SCI、EI、SSCI或A&HCI等時，請註明；並請填入補助經費機關之計畫編號。【舉例】主持人：許惠恒 (Wayne Huey-Herng Sheu)(A)期刊論文 * Correspondence author1. Hsu CW

7、, Ho CL, Sheu WHH, Harn HJ, Chao TY,* Adrenal insufficiency caused by primary aggressive non-Hodgkins lymphoma of bilateral adrenal glands: report of a case and literature review. Annals of Hematology 1999;78:151-154. (SCI)2. Sheu WHH,* Lee WJ, Chen YT. Plasma homocysteine concentrations and insulin

8、 sensitivity in hypertensive subjects. American Journal of Hypertension 2000;13:14-20. (SCI) (NSC-88-2314-B075A-014 & TCVGH-883001D & TCVGH-883507A)3. Sheu WHH,* Chen YT, Lee WJ,. Improvement in endothelial dysfunction with low density lipoprotein cholesterol level below 80 mg/dl in type 2 d

9、iabetes mellitus Patients. Diabetes Care 2001;24:1499-1501. (SCI) (NSC89-2314-B075A-026 & Merck Sharp and Dohme)(B)研討會論文1. Lee I-T, SHEU W H-H, Lin S-Y.  Hemigenesis of the thyroid gland: report on a nine-year follow-up.  Proceedings of the 22th Annual Meeting of the Endocrinology Soci

10、ety of The ROC and Diabetes Association of The ROC, Taipei, Taiwan, Mar. 2001.2. SHEU W.H-H, Lee W-J, Chen Y-T.  Aging, not insulin resistance , is the major determinants of aortic pulse wave velocity in normotensive nondiabetic subjects. The 37th Annual meeting of European Association Study of

11、 Diabetes (EASD), Glasgow, UK, Sep. 2001. (Diabetologia, Vol 44, Suppl 1:A186, 2001. 第十一頁九、為因應將來在發表論文上有統一方式投稿，請以本院會計室編號為準，以利往後作業遂行。【舉例】如您的92、93年榮暨合作研究計畫已有（或將有）成果發表在論文或刊物上時，煩請投稿時註明如下框內文字，並將抽印本（或影印本）送一份至教學研究部326辦公室存查，此動作將有利您日後計畫審查。謝謝您。This work was supported by grants from the Taichung Veterans General Hospital and National Chi Nan University（TCVGH-NCNU-9279XX） Taichung, Taiwan, Republic of China.（如是中文刊物，請依英文字義翻譯為