甲状腺手术的配合及护理

1、.1甲状腺手术的配合及护理.2甲状腺的解剖和生理概要甲状腺的解剖和生理概要 甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。甲状腺由两层被膜包裹；内层被膜为甲状腺固有膜、很薄，与甲状腺紧密相连，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织联接。两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之间进行。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。 .3甲状腺的血液供应 甲状腺的血液供应非常丰富，主要有

2、来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。上动脉是颈外动脉的第一支，沿喉侧下行，到达甲状腺上极时，分成前、后分支进入腺体的前、背面。甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状腺的背面。 .4甲状腺的淋巴 甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。气管前、甲状腺峡上方的淋巴结和气管旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴。 .5甲状腺神经 喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，经甲状舌骨膜进入喉内，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，与甲状腺上动

3、脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。因此，手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。 .6甲状腺功能 甲状腺有合成、 贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素主要包括四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺素原氨酸（T3）。T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。因此，其生理作用较T4高45倍。 .7甲状腺激素的合成和分泌甲状腺激素的合成和分泌过程受下丘脑、通过垂体前叶所分泌的促甲状腺激素（TSH）的调解和控制，而TSH的分泌则受血液中甲状腺激素浓度的影响。当人体内在活动或外部环境发生变化、甲状腺激素的需要量增加时（如寒冷、妊娠期妇女、生长发育期的青少

4、年）、或甲状腺激素的合成发生障碍时（如给与抗甲状腺药物）血中甲状腺素的浓度下降，即可刺激垂体前叶，引起促甲状腺激素的分泌增加 。.8甲状腺的解剖（前面观） .9甲状腺的解剖（背面观） .10甲状腺对代谢的影响 甲状腺激素对能量代谢和物质代谢都有显著影响。不但加速一切细胞的氧状率、全面增高人体的代谢，且同时促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，并且严重影响体内水的代谢。因此，如果给与人体甲状腺激素，则发生尿氮的排出增加，肝内糖原降低，储存脂肪减少，并同时使氧的消耗或热量的放出增加，同时尿量增多。 .11甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤 甲状腺肿瘤分良性和恶性两类。良性中多为腺瘤，恶性中多为癌，肉瘤极为少见。

5、.12 甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 患者多为女性，年龄常在40岁以下瘤体呈园形或卵园形，局限于一侧腺体内，质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下活动，生长缓慢 大部分病人无任何症状 .13诊断及鉴别诊断 甲状腺腺瘤的诊断主要根据：病史体检同位素扫描B型超声 .14 甲状腺癌甲状腺癌 甲状腺癌发生的原因至今不明 病理方面可分为： 乳头状癌 滤泡状癌 髓样癌 未分化癌 鳞状细胞癌 .15临床表现 发病初期多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节，晚期常压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难，产生Horner综合征 颈丛浅支受损时，病人可

6、有耳、枕、肩等部位疼痛。 局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结。 .16诊断 儿童及男性发现甲状腺结节，应高度怀疑有癌症可能。儿童时期发现的甲状腺结节，约50为甲状腺癌，而成年男性甲状腺内单发结节为甲状腺癌的较女性高2倍。如甲状腺结节增长较快，检查肿物其表面不光滑，质地坚硬，吞咽时活动度减小，或多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大。甲状腺肿物侵犯到周围组织可出现相应症状，如声音嘶哑、呼吸困难、Horner氏综合症等，有时出现颈部淋巴结肿大。.17 甲状腺同位素扫描 颈部X线平片检查 穿刺细胞学检查 病理切片检查 .18治疗 手术治疗 内分泌治疗 放射治疗 .191、术前准备 甲状腺肿瘤女性多

7、见，因女性感情脆弱，担心手术创伤、预后、切口瘢痕、疼痛、出血等影响生活质量，顾虑重重。因此，手术室护士应做好术前访视，以热情和善的语言与患者交流，从关心角度询问病情，认真倾听患者的叙述，使其消除紧张焦虑的情绪，然后介绍手术的必要性及安全性、手术室环境、麻醉方式、主刀医师及麻醉医师的技术水平等。告诉患者不带假牙、手饰等进入手术室，指导患者进行颈过伸位的训练，以适应术中操作。这样会使患者轻松接受，主动配合手术。 .20手术间及物品准备在指定的手术间准备好麻醉机、多功能监护仪、吸引器、高频电刀、电凝器、氧气、无影灯以及术中所用的其他物品。检查并保持正常功能。，确保药品、物品齐全。 .212、术中配合

8、 麻醉的配合 按时将患者接人指定手术间，先查对患者姓名、年龄、床号、住院号、手术部位等，根据麻醉方法的不同，摆放患者体位。同时做好解释工作，以取得患者合作，首先选择一条下肢静脉，立即建立静脉通道。固定体位防止意外，患者需实施气管内插管时，要协助保持患者头部的位置，以利于气管内插管的顺利进行。麻醉完成后，拖拽橡皮垫使患者身体下移，这样有利于手术体位的摆放。 .22手术体位的准备 手术床术前横铺1小单，患者乎卧于手术台上，两手及臂平放于身旁两侧小单下，将小单两端均塞在床垫下固定。双腿伸直不要交叉，膝下放1软枕头，这样患者膝部不会因长久伸直而不适，膝面用较宽约束带固定，升降台放在膝面上，距膝约10

9、cm。患者肩部垫1小圆软枕，使肩垫高15。头部呈仰卧式，用头圈固定或左右各用小沙袋固定，呈颈过伸位，使颈部暴露，面上方另放一升降台代替头架。升降台的边缘与颏平行，高约15 cm ，太高手术时不方便，太低又有碍麻醉的施行，高低调节好后一定要扭紧，以防跌下。颈淋巴结清扫的患者，将头面偏向手术对侧，术侧耳内用棉球塞住，耳廓向下用宽胶布粘贴住，在手术侧肩及颈下斜垫1枕，使颈部暴露，再以小沙袋固定头两侧，斜置一升降台于手术对侧面上方，高约15 cm ，边缘与颏相平行。 .23铺巾术野常规消毒后，先用2块治疗巾自制成2个松软的球状物置于颈部两侧，然后用l自制甲状腺单巾(在普通80 cril125 ClTI

10、单巾的80 crtl一侧中间剪一半圆，直径约20 cn-i，相当于患者颈部的宽度，半圆两边各缝一长50 cln线带)，将半圆侧置于下颌处，由麻醉师帮助将两侧线带系在头顶部。对侧向上翻转覆盖托盘，再按常规方法用治疗巾铺四周，各角用巾钳固定，或用30 cm20 ClTI粘贴手术巾固定，上下各铺1块中单，最后铺颈剖单巾完成铺敷 .24台上护士操作常规给术者75乙醇方纱消毒，准备好电刀、吸引器，配合手术医师切开颈部术前画好的弧形切口。递干纱布及小蚊式钳止血。电凝止血或1号线结扎。递皮钳提起皮缘，用手术刀或剪刀分离皮瓣上至甲状腺软骨、下至胸骨切迹，出血点均用电凝或1号线结扎止血。递820的三角针4号线将

11、已分离好的皮瓣缝合固定于头架的无菌单上作牵引和暴露手术野。如做颈部淋巴结功能性清除术时多备皮钳和艾利斯钳。如做甲状腺全叶切除术处理上及时递直角钳、小弯3把和扁桃体剪，用小弯带1号线结扎。如做部分或次全切除术可用614圆针1号或4号线将甲状腺包膜间断内翻缝合，也可用30可吸收线缝，外用盐水冲洗伤口，将负压引流球上的引流管一端剪成鱼嘴状，两侧加剪数个侧孔，从伤口一端引出，不必再造一个伤口。用614三角针1号线缝合固定1针。逐层用0号丝线和40可吸收线缝合伤口，皮肤层用内缝法不会留下太大的瘢痕。接上200 mL的负压引流球。 .25台下护士操作常规与麻醉师和台上护士密切配合的同时，及时改变手术床的方

12、向以及无影灯的照射。保证电刀及吸引器的正常。及时送检术中标本作冰冻快速检查。术毕固定敷料的方法由于伤口内置有负压引流管充分引流，皮肤用可吸收线缝合不用拆线。因此，伤口用75乙醇方纱消毒后，台上护士用剪刀在1块乙醇小方纱的一侧剪1刀，并在9 crn20 crIl的自粘式伤口护敷一侧剪缺口以便引流管放置，用伤口护敷固定，颈部干净利落。 .26术后护理手术结束后巡回护士应密切观察患者的面色、呼吸、血压和脉搏以及负压引流球、管腔内韵血液颜色，如颈部增粗、呼吸困难、引流管流出新鲜血液时，说明伤口内大出血，立即通知手术医生，剪开缝线，敞开切口，除去血肿，重新止血。及时吸氧、加快补液、保暖，清醒的患者给予安慰，转移注意力。因此，护士和麻醉师共同将手术患者送回病房的麻醉恢复室，途中呼唤术者的名字，注意观察引流管、导尿管及静脉输液管，到病房安置好患者，向病房护士及家属交待注意事项。正常情况负压引流球内24 h出血量应在50mL左右，颜色逐渐变淡，量变少。术后一日手术室护士到病房探视患者。询问有无不适，检查切口及引流管有无异常、有无并发症的征兆，认真听取患者的主诉、细心解答有关问题并及时帮助解决。 .27小结运用颈过伸位和屈膝位，术野充分暴露。术者操作方便，患者感到舒适，有利于呼吸，减轻下肢疲劳及术后头痛的发生。使用铺巾法，将患者头面部与术野隔开，减少口鼻对手术野的污染，防止切口感染，