2017腰痛优势病种

1、2017年屏南县中医院骨伤科优势病种诊疗方案腰痛（腰椎间盘突出症）中医诊断：腰痛 西医诊断：腰椎间盘突出症腰痛又称“腰脊痛”，以自觉腰部疼痛为主症，中医学认为，腰痛主要与感受外邪、跌仆损伤和劳欲太过等因素有关。腰脊部经脉、经筋、络脉的不通和失荣是腰痛的主要病机。临床上常见于西医的腰部软组织损伤、肌肉风湿、腰椎病变、椎间盘病变及部分内脏病变等。本诊疗方案为我科优势病种腰痛患者西医诊断为腰椎间盘突出症。一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.9-94)及全国中医药高等院校教材中医正骨学第二版（董福慧、朱云龙主编，人民卫生出版社，

2、1991年）。（1）病史：多有不同程度的腰部外伤及腰肌劳损病史（2）主要症状：腰痛和下肢坐骨神经放射痛（3）主要体征：腰部畸形，腰部压痛和叩击痛，腰部活动受限，直腿抬高实验（+）加强实验（+）屈颈试验（+）,根据DR、CT或MRI检查射片即可诊断。2、西医诊断标准：根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）（1）病史：多有不同程度的腰部外伤及腰肌劳损病史。（2）症状：有腰痛伴下肢坐骨神经放射痛症状：腰痛：腰痛是腰椎间盘突出症最早先出现的症状，而且是多见的症状，发生率约91%，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。

3、坐骨神经痛：腰椎间盘突出症绝大多数病人发生在L4/5、L5/S 1间隙，故容易引起坐骨神经痛，发生率达97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后侧，小腿外侧到跟部或足背部。腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症，突出的椎间盘可压迫L1、L2和L3神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。马尾神经综合症：向正后方突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现为急性尿储留和排便不能自控。尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。原因是突出的椎间盘组织移入骶管，刺激腰骶神经丛。肢体麻木感：有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感，此乃是椎

4、间盘组织压迫刺激了本体感觉纤维而引发的麻木。（3） 体征：腰部畸形：腰椎侧凸，它是一种姿势性代偿畸形，有辅助诊断价值。腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现。腰部压痛和叩击痛：腰部压痛及骶骨棘肌痉挛：约89%腰椎间盘突出的病人，在病变间隙的棘突间有压痛。约1/3的病人有腰部骶脊肌痉挛。间歇性跛行：当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重，不得不停步下蹲休息。神经系统征象：80%病人出现感觉异常，70%病人出现肌力下降。直腿抬高试验阳性：令病人平卧直腿抬高下肢达60%以内即可出现坐骨神经痛，阳性率约90%。在直腿抬高实验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被

5、动背屈，如再度出现放射痛，则为加强实验阳性，此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。仰卧挺腹实验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直，检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。压颈试验（屈颈试验）：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的发射疼痛者为阳性。（4）影像学检查：有椎间盘突出压迫神经根表现。DR射片：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘

6、唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙一致。CT片：直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影，硬膜囊受压变形或移位，继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，中央椎管狭窄等。MRI片：对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。腰椎间盘髓核照影：把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘的“膨出”、“突出”、“脱出”、“游离”。（二）疾病分期1.发作期：腰腿疼痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。2.缓解期：腰腿疼痛缓解，活

7、动受限好转，但仍有疼痛，不耐劳。3.恢复期：腰腿疼痛症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。（三）症候分类1.血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。2.寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，或麻木，转侧不利，痛有定处，静卧痛不减或反而加重，受寒及阴雨加重，肢体发凉，得热则减。舌质淡，苔白或腻，脉弦紧或濡缓。3.湿热痹阻证：腰腿部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，或见肢节红肿，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。4.肝肾亏虚：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腿膝乏力、不耐劳，或麻

8、木，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，舌红少苔，脉弦细数。二、检查项目 （1）腰骶椎正侧位摂片： 目的：了解骨质情况，了解脊椎生理屈度，判断椎间隙大小利于诊断。 （2）CT扫描：作为定位、定性及针灸治疗取穴的主要依据。 （3）MRI检查：排除椎管狭窄、占位性病变等。三、治疗方案（一）、特色治疗1、腰椎牵引：（1）电动三维牵引1）、体位：仰卧位或俯卧位，固定好牵引带（骨盆牵引带的上缘应恰好处于髂前上嵴，反向牵引带固定于胸廓）；2）、操作：用牵引带将病人固定

9、在床面上，设定参数，牵引力一般为患者自身体重的1/3-1/2，牵引时间为25-30分钟，间歇时间为3分钟。牵引结束后，嘱病人严格静卧休息20-30分钟，一日一次。注意事项：老年群体、体质较虚弱者、有明显骨质疏松者，甚至患有呼吸系统、脏器系统（肿瘤）、腰椎结核、腰部外（内）伤、椎管骨性狭窄等疾病的患者不宜使用牵引治疗。对急性腰椎间盘突出症，不宜即刻使用牵引等治疗，以免加重神经根的损伤，可先期配合经脉使用脱水消肿、减轻炎性水肿反应药物，待症状缓解后再使用牵引、推拿等中医治疗方法。必要时可行硬膜外腔药物注射疗法或穴位注射等疗法。（2）单腿牵引：单腿牵引的操作：病人取仰卧位，依据椎间盘突出病变部位与单

10、腿同处一力线上取下肢外展15-30度，依据病人的体重重量1/61/4作为牵引重量，足背垫绵纸，踝套外固定，通过滑轮牵引。牵引时间根据患者耐受情况为0.5-1小时,日次，天为一疗程。基于单腿牵引的理论层面思考：患肢外展单腿牵引能使病变部位产生一种向外及向下这样的一纵一横的两种力的作用，这种牵拉作用力能够引起对腰椎起到纵向牵引和侧向牵拉，以降低腰椎间盘内压力和腰椎侧弯，减轻对神经根的挤压减轻神经根水肿及腰椎后关节绞索状态，另外单腿牵引通过力的传递对神经根的粘连起到松解的作用。2、针刺治疗1）血瘀气滞证治则：活血化瘀、行气止痛；处方：水沟、阳陵泉、委中、膈俞、腰夹脊、阿是穴；手法：针用泻法或平补平泻

11、，可用灸法。2）寒湿痹阻证治则：散寒除湿、温经通络；处方：委中、肾俞、腰阳关、阿是穴；手法：针用泻法，可用灸法。3）湿热痹阻证治则：清热利湿、舒筋活络；处方：阴陵泉、三阴交、大肠俞、阿是穴；手法：针用泻法。4）肝肾亏虚证治则：偏阳虚者温补肾阳、偏阴虚者滋补肾阴；处方：肝俞、肾俞、志室、太溪、委中；手法：针用补法，并可加灸。3、电针在针刺的基础上，接电针治疗仪，连续波或疏密波刺激20-30分钟。4、火罐疗法督脉及背部两侧膀胱经坐罐5-10分钟，或用走罐法。隔日一次。5、艾灸疗法取穴：病变压痛点（阿是穴）、肾腧、腰阳关、环跳、秩边、承扶、风市、委中、阳陵泉、足三里、承山、昆仑、绝骨、足临泣。操作：

12、每次选用5个穴位，连续施灸20分钟，至局部皮肤发红为止，每日灸1次，7次为1疗程，疗程间隔2日。 热敏灸操作：实施热敏感灸前，患者俯卧于治疗床上，暴露腰骶部，具体操作方法如下：（1）腰夹脊穴痛点温和炙，用点燃的艾条炙腰夹脊穴痛点，患者自觉热感透向腰臀部四周扩散或自觉腰臀有紧、压、酸、胀、痛感，炙至热敏感消失；（2）环跳穴痛点温和炙，用点燃的艾条炙环跳穴痛点，患者自觉热感透向臀部四周及下肢扩散或自觉臀部有紧压、酸、胀、痛感，炙至热敏感消失；（3）腰奇、肾俞、膀胱俞，腰阳关选二至三个敏感点用点燃的艾条炙以上二、三个穴位，患者自觉热感向臀部四周及下肢扩散如感传不到踝部，可再取一支点燃的艾条放置感传所

13、达部位的远心端进行温和炙，依次接力使感传到达踝部，炙至热敏感消失，如小腿外侧感到麻痛，炙足三里或阳棱泉，依次接力使感传达到踝部为止。腰椎间盘突出症属于祖国传统医学“腰痛”范畴，认为本病的发生除于外力损伤有关外，与肝肾亏损、筋脉失养有密切关系，此外风寒湿邪的侵袭也是本病发生的原因之一，痹阴为其主要病理因素，尤以风寒及血淤为主，气血的运行，遇寒则凝，得温痛散。朱丹溪认为，血见热则行，见寒则凝，故一切气血凝涩的疾病，均可采用温炙来治疗，艾炙疗法对经络腧穴的温热刺激，起到温经通络，散寒除痹的作用，以加强机体气血运行，达到治疗目的。现代医学认为突出的髓核可直接压迫或牵拉局部窦椎神经或坐骨神经，致使神经出

14、现水肿等炎症反应，表现为腰及下肢放射性疼痛，应用牵引及手法推拿可降低椎间盘压力，解除肌肉痉挛，松解粘连，改善血液循环，促使突出物变位回纳，解除或减轻对神经的压迫，从而达到改善症状之目的。热敏感灸是依照中医的“寒者热之”。利用温热及艾绒的药理作用，通过经络传导，以温经通络，调和气血，消肿散结，驱湿散寒，从而解除患肢疼痛麻痹。6、推拿疗法操作：患者取俯卧位，术者先立于患者的一侧，双手拇指自胸腰段开始自上而下挤压华佗夹脊穴至腰骶部为一遍，往复做3-5遍；后沿竖脊肌用滚法，手法轻柔有渗透性，约2-3分钟，再于对侧用同样手法。掌压法：两手相叠，左手在上，右手在下，从下胸段开始自上而下按压脊柱至骶椎，同法

15、治疗2遍。局部取肾俞、关元俞、上髎、次髎、环跳、承扶、委中、阳陵泉等穴上分别用一指禅推拿法，约5-7分钟。脊柱微调法：患者取侧卧位，行腰椎定位旋转扳法，根据不同的腰椎病变节段，调整患者的体位，一手固定于调整椎体的位置，向相反方向轻轻用力，先健侧，后患侧，通常有“咔哒”的响声。患者取俯卧位，再两侧腰骶段竖脊肌行擦法，以透热为度。以上手法一日一次，7次为一疗程。注意事项：中央型突出较大者，有明显的骨质疏松者，突出物有钙化者，伴有严重的椎管狭窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脱者、脊柱有器质性病变者禁用此法。 7. 小针刀治疗 操作：让患者取俯卧位，根据CT报告，参照临床症状，选取病变椎间盘的棘间点和横突

16、间压痛点及腰臀部软组织损伤之压痛点为治疗点，一般每次选择36个点施术。皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌孔巾，行小针刀闭合性松解术，按四步进针法进针刀。棘突间施术：刀口线与脊柱纵轴平行，垂直皮面刺入，超过棘突顶端，进入棘间(深度约为34cm，不能刺破黄韧带)，将刀口线调转90°，在棘间韧带切开剥离34刀。横突间施术：在病变间隙(棘突间)水平旁开33.5cm处定点，刀口线与脊柱纵轴平行，针体垂直皮面刺入，先达横突骨面，将刀锋移到横突下缘，并调转刀口线90°，与横突下缘平行，紧贴横突下缘骨面，由外向内切开横突间韧带和横突间肌直到横突根部和椎弓根部，刀下有松动感出针刀。腰部和下肢压痛点

17、施术：在患侧臀部及下肢寻找敏感压痛点，针刀垂直于皮面，刀口线与该处肌肉走向一致，施术部位避开重要神经和血管，垂直刺入后要摸索进针刀，一般到达病变的软组织时，病人有明显的胀感，即纵行切割数刀再予横行剥离，若病人有触电或疼痛感时，要稍微退一下针刀，改变方向后再进针刀，以免损伤神经或大血管。术毕，无菌纱布敷盖针刀口，固定。一般57天1次。嘱术后要卧床休息，注意保护腰部勿负重及做大范围活动。术后3天内针刀口不能触水或污染. 8、耳穴埋豆耳穴埋豆是将王不留行籽用胶布粘住，贴于耳穴固定穴区。用拇指与食指指腹对按的方法，使患者耳朵感到酸麻胀或发热，贴后嘱患者每天自行按压数次。目的通过经络传导，达到防治疾病的

18、目的。用物治疗车上层：治疗盘、菜籽、探棒、棉签、镊子、胶布、剪刀、弯盘、75酒精、快速手消毒液、治疗卡、笔。治疗车下层：医疗垃圾桶、生活垃圾桶操作流程1、 备齐用物至病室，进行查对，做好解释。2、 根据埋豆部位取合理体位，探查耳穴部位的反应点并取穴，用酒精棉签消毒穴位皮肤。3、 再次查对，一手固定耳廓，另一手持镊子埋豆并按揉1-2分钟，每日3-5次，留埋期间，嘱患者用手定时按压，进行压迫刺激以加强疗效，可酌情留置数日4、 询问患者感受及有无不适，观察留豆期间埋豆部位的皮肤情况，做好健康宣教5、 协助病员取舒适体位，再次核对，整理床单位，整理用物，洗手6、 记录：埋豆部位、方法、时间、疗效、签名

19、注意事项1. 取穴宜根据主要病症取其反应明显的穴位，每次贴压3-5个穴位为宜，每日按压3-5次，隔1-3天更换一次，如有污染及时更换，两耳交替或同时贴压。2. 贴压耳穴应注意防水，以免脱落。夏天易出汗，贴压不宜过多，时间不宜过久，以防胶布潮湿或皮肤感染3. 对过度饥饿、疲劳、精神高度紧张、年老体弱者及孕妇按压宜轻，急性疼痛的患者宜重手法强刺激4. 观察埋豆部位的皮肤情况，有无红、肿、皮肤破损等5. 禁忌症：耳部炎症、冻伤的韶位，以及习惯性流产史的孕妇禁用9、其他疗法中药外敷：一日一次。组方：伸筋草30克、透骨草30克、冬瓜皮30克、五加皮20克、木瓜20克、红花20克、甘遂15克、芫花15克、

20、川椒15克操作：将上述诸药研末后装入布袋中，放入器皿中，加入水、黄酒、醋，将药物浸透即可，然后加热，以皮肤能耐受的温度为宜并置于腰部，上以TDP灯照射保温。每日一次，每次30分钟左右，没服药可用3次。中药离子导入：一日一次或二次。导液配方：杜仲6克、地龙5克、桑寄生8克、丹参6克、白芍5克、乌梢蛇6克、木瓜6克、当归7克、独活6克、三七8克、鸡血藤7克、红花5克、蜈蚣3条、生地8克、操作：每次治疗为20分钟，每日1-2次，7日为一疗程。刺络拔罐取穴：阿是穴操作：先用三棱针或皮肤针刺局部放血，然后再拔火罐或气罐，一般留罐5-10分钟。每次间隔2-3日，痛消为止。根据患者的病情、症状和体征克适当选

21、择推拿、牵引、中药外敷、中药离子导入等疗法。实践证明，运用针灸、推拿等为主的中医综合疗法治疗本病疗效显著。（二）、中药辩证施治1、血瘀气滞证治则：活血化瘀，理气止痛中药：身痛逐瘀汤（王清任医林改错）加减。常用药物：秦艽15g，川芎15g，桃仁15g，红花10g，乳香10g，没药10g，五灵脂15g，香附15g，牛膝15g，地龙12g，羌活3克，甘草6克等。2、寒湿痹阻证治则：散寒除湿，温经通络中药：甘姜苓术汤(张仲景金匮要略)加味。常用药物：干姜12克，炙甘草9克，白术15克，茯苓20克，杜仲、独活各12克，狗脊20克，牛膝15克等。3、湿热痹阻证治则：清热利湿，舒筋活络中药：四妙散(张秉成成

22、方便读)加减。常用药物：苍术、黄柏各12克，薏苡仁30克，忍冬藤、萆薢各20克，木瓜、防己、海桐皮、牛膝各15克，甘草6克等。4、肝肾亏虚治则：偏阳虚者，宜温补肾阳。偏阴虚者，宜滋补肾阴。中药：偏阳虚者，右归丸(张介宾景岳全书)加减。常用药物：熟地黄24g，山药12g，山茱萸9g，枸杞子9g，菟丝子12g，鹿角胶12g，杜仲12g，肉桂6g，当归9g，制附子6g，延胡索15g等。偏阴虚者，左归丸(张介宾景岳全书)加减。常用药物：熟地24g，山药12g，枸杞12g，山茱萸12g，川牛膝9g，鹿角胶12g，龟板胶12g，菟丝子12g，延胡索15g等。（三）、辨证使用中成药通痹片祛风除湿，活血止痛，

23、用于寒湿痹阻证；跳骨片、伤科接骨片等活血化瘀、行气止痛，用于瘀血腰痛；（四）、可适当选用西药治疗如口服维生素B族类，神经肌肉营养剂等，在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。（五）、运动疗法按摩腰眼：取坐位或立位均可，双手掌对搓发热后，用力向下推摩到骶尾部，然后再向上推回到背部，可重复多次，发热有效。左右旋腰：取站立位，两脚开立比肩稍宽，膝关节稍屈，两手叉腰，拇指在前，腰部自左一前一右一后作回旋动作，然后再改为右一前一左一后作回旋动作，重复多次。五点式、三点式：取仰卧位，把头部、双肘及双足跟五个点作为支撑点，使劲向上挺腰抬臀，腰背肌功能加强后可改用头部及双足跟

24、三个点作为支撑点，继续进行功能锻炼。锻炼应循序渐进、逐渐增加、避免疲劳和损伤。飞燕式：取俯卧位，头转向一侧，两腿交替向后做过伸动作，两腿同时做过伸动作，两腿不动、上身躯体向后背伸，上身与两腿同时背伸，还原，每个动作重复1020次。五、护理调摄（一）、一般护理：按中医骨伤科一般护理常规进行。1. 病情观察，做好护理记录。2.脊柱变形者宜睡硬板床，保持衣被清洁干燥，出汗多时及时擦干，更换衣单。3.生活不能自理的卧床患者，要经常帮助其活动肢体，适时更换卧位，受压部用软垫保护，防止发生压疮。4.观察腰痛点对点的部位、性质、时间、及与气候变化的关系。5.病情观察，做好护理记录。观察皮肤、汗出、体温、舌脉及伴随症状等变化。（二）、给药护理：1.风寒湿，中药汤剂宜热服。2.风、寒、湿者，应进食温热性食物，适当饮用药酒，忌食生冷。3.热者，汤剂宜偏凉服。（三）、饮食护理：1、饮食宜高营养，高纤维，清淡可口，易于消化。2、风、寒、湿者，应进食温热性食物，适当饮用药酒，忌食生冷3、热者，宜食清淡之品，忌食辛辣、肥甘、醇酒等食物，鼓励多饮水。（四）、情志护理 要关心患者，給于心理安慰。减轻其痛苦，使其积