糖尿病伴血脂异常患者的社区治疗策略ppt课件

1、糖尿病伴血脂异常患者的社区治疗策略糖尿病伴血脂异常患者的社区治疗策略主要内容主要内容USA 2000: 15M2025: 21.9MJAPAN 2000: 6.9M2025: 8.5MEUROPE2000: 30.8M2025: 38.5MAMERICAS(Ex-US)2000: 20M2025: 42MAFRICA2000: 9.2M2025: 21.5MASIA2000: 71.8M2025: 165.7MOCEANIA2000: 0.8M2025: 1.5MAdapted from King H et al Diabetes Care 1998;21:1414-1431. 2000-20

2、05年全球年全球2型糖尿病的患病率型糖尿病的患病率l2000年全球有年全球有1.55 亿成年人诊断糖尿病亿成年人诊断糖尿病 - 女性女性8千千3百万，男性百万，男性 7千千2 百万百万l1995 - 2025, 成年人糖尿病的患病率将增加成年人糖尿病的患病率将增加 35%，糖尿病人数将增加，糖尿病人数将增加122%l2005年糖尿病人数将达到年糖尿病人数将达到3亿亿糖尿病患者人数最多的三个国家糖尿病患者人数最多的三个国家糖尿病患者人数最多的三个国家糖尿病患者人数最多的三个国家Diabetes Care 1998; 21(9): 1414-14310 01 10 02 20 03 30 04 4

3、0 05 50 06 60 01 19 99 95 52 20 02 25 5印印度度中中国国美美国国糖糖尿尿病病人人数数（百万）（百万）Adapted from Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28. 糖尿病人的主要死亡原因糖尿病人的主要死亡原因67%CHD, stroke, and peripheral vascular diseaseOtherCauses of mortality in people with diabeteslMany patients with diabetes will not survive t

4、heir first MI糖尿病与非糖尿病人发生第一次心梗的死亡率糖尿病与非糖尿病人发生第一次心梗的死亡率MI = myocardial infarction*p0.001Adapted from Miettinen H et al Diabetes Care 1998;21:69-75.Time post-first MIMortality rate (%)With diabetesWithout diabetes0102030405044%*33%37%*20%MenWomen1 Year, hospitalized and nonhospitalizedn=437n=2699n=183n

5、=743 糖尿病人与心梗病人再发心梗的危险比较糖尿病人与心梗病人再发心梗的危险比较Adapted from Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339:229-234.20%19%0510152025Diabetes (no prior MI)(n=890)Prior MI (no diabetes)(n=69)Incidence of fatal or nonfatal MI (%)Patient typelPatients with diabetes without previous MI have as high of a risk of MI as n

6、ondiabetic patients with previous MI. lThese data provide a rationale for treating cardiovascular risk factors in diabetic patients as aggressively as in nondiabetic patients with prior MI.冠心病患者的糖代谢状况欧洲心脏研究包括包括2107急性冠心病住院患者和急性冠心病住院患者和2854例稳定性冠心病门诊患者例稳定性冠心病门诊患者Bartnik M et al. Eur Heart J. 2004;25:18

7、80-90.Totalpatients(%)OGTT*n = 1920 without known diabetesOGTT = oral glucose tolerance test; IGT = impaired glucose tolerance; IFG = impaired fasting glucose 糖尿病病史糖尿病病史 58 51IGTIFGNew DMPatients*(%)无论是冠心病住院患者还是门诊患者，无论是冠心病住院患者还是门诊患者，2个中约个中约1个是糖尿病个是糖尿病. .中国冠心病住院患者的糖代谢异常 冠心病住院患者中糖尿病检出率为冠心病住院患者中糖尿病检出率为

8、52. 9% 糖调节受损检出率为糖调节受损检出率为24. 0% 总的糖代谢异常检出率为总的糖代谢异常检出率为76. 9% 单纯单纯FPG检测的漏诊率检测的漏诊率: 糖尿病糖尿病 80.5%, IGT: 87.4%中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10调查包括中国调查包括中国7大城市共大城市共52 2所三级医院所三级医院3513例冠心病患者例冠心病患者全体全体3513例：过去确诊糖尿病例：过去确诊糖尿病 1153例；入院后例；入院后2次次FPG确诊糖尿病确诊糖尿病97例；其余例；其余2263例中通过例中通过OGTT发现糖尿病发现糖尿病609例；所有糖尿病患者为例；所有糖尿病患者为18

9、59例。例。主要内容主要内容糖尿病显著增加心血管疾病风险 Bell DSH. Diabetes Care. 2003;26:2433-41.Centers for Disease Control (CDC). .2型糖尿病的心血型糖尿病的心血管并发症管并发症65%的患者死于的患者死于CV冠心病死亡冠心病死亡 2-4倍倍中风中风 2-4倍倍心衰心衰 2-5倍倍糖尿病是冠心病的等危症糖尿病是冠心病的等危症( (East West Study)East West Study)p0.001p4.5mmol/L (400mg/dl)HDL-C VLDL(TC)/磷脂比率显著增高磷脂比率显著增高LDL-C

10、 或或 ，但微密小颗粒，但微密小颗粒LDL 糖尿病患者混合型血脂异常与心血管危险显著相关l TG水平上升水平上升l LDL-CLDL-C在平均水平至中度上升在平均水平至中度上升l 低水平低水平HDL-CHDL-Cl 小而密的颗粒小而密的颗粒 UKPDS心血管危险因素回归分析心血管危险因素回归分析 CHD危险危险 LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L 15 SBP 10 mmHg 15 HbA1c 1% 11“Triglyceride concentration was a risk factor for coronary artery disease after

11、 adjustment for age and sex, but it was not an independent risk factor when the other variables were included in the model.”Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.糖尿病患者的预后与HDL显著相关Diabetes Care 28:108114, 2005HDLHDL相关因素与糖尿病患者的心血管预后显著相关相关因素与糖尿病患者的心血管预后显著相关主要内容主要内容糖尿病血脂干预治疗的必要性糖尿病血脂干预治疗的必要性在在无心血管疾病病史的糖尿病

12、中患心血管疾病危险性与巳有心血管疾病病史的无心血管疾病病史的糖尿病中患心血管疾病危险性与巳有心血管疾病病史的非糖尿病患者相等非糖尿病患者相等仅仅血糖控制未能仅仅血糖控制未能完全地完全地消除糖尿病患者过高的冠心病危险性消除糖尿病患者过高的冠心病危险性 血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危险性同样有效血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危险性同样有效 糖尿病血脂异常主要研究糖尿病血脂异常主要研究研究研究药物及剂量药物及剂量糖尿病糖尿病患者数患者数随访时随访时糖尿病患者糖尿病患者CVD危险降低危险降低二级预防二级预防4SCARELIPIDVA-HIT辛伐他汀辛伐他汀20-40mg/日日

13、普伐他汀普伐他汀40mg/日日普伐他汀普伐他汀40mg/日日吉非罗齐吉非罗齐1200 mg/日日2025867826275.4年年5.0年年6.0年年7.0年年主要冠心病事件降主要冠心病事件降55%主要冠心病事件降主要冠心病事件降25% 冠心病事件降低冠心病事件降低19% 24%一级预防一级预防WOSCOPSAFCAPS/TexCAPSSENDCAP DAISCARDS普伐他汀普伐他汀40mg/日日洛伐他汀洛伐他汀20-40 mg/日日苯扎贝特苯扎贝特 400mg/日日非诺贝特非诺贝特400mg/日日阿托伐他汀阿托伐他汀10mg/日日76155541828384.9年年2.0年年3.0年年3年

14、多年多2.0年年31% 显著降低显著降低不能肯定不能肯定统计学效能不够分析临床统计学效能不够分析临床 终点终点显著降低显著降低一级一级/二级预防二级预防HPS PI=placebo; Rx=treatmentShepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307.4S Study Group. Lancet. 1995;345:1274-1275.Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009.Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622.Tonkin A. Pr

15、esented at AHA Scientific Sessions, 1997. 他汀类研究显示他汀类研究显示LDL-C水平与冠心病事件的关系水平与冠心病事件的关系Mean LDL-C level at follow-up (mg/dL)11013015017019021005101520253090% withCHD eventCARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI二级预防二级预防WOSCOPS-PI一级预防一级预防WOSCOPS-RxAFCAPS/TexCAPS-RxAFCAPS/TexCAPS-PIATPIII建议:首要目标: 降低LDL-C重

16、点对象重点对象:冠心病和冠心病等危症冠心病和冠心病等危症JAMA 2001;285:2486-2497入选亚组入选亚组CHD 事件事件/患者数患者数(%)Odds Ratio及研究名称及研究名称他汀类他汀类安慰剂安慰剂(& CI)只有只有CHD 4S 407/ 2116 578/ 2126CARE 162/ 1799 212/ 1774LIPID 481/ 4116 627/ 4116亚组亚组1050/ 80311417/ 8016 30% 4 下降下降(13%)(18%)CHD + 糖尿病糖尿病4S 24/ 105 44/ 97CARE 50/ 282 62/ 304LIPID 76/ 39

17、6 88/ 386亚组亚组 150/ 783 194/ 787 29% 10 下降下降(19%)(25%)所有所有 CHD 患者患者1200/ 88141611/ 8803 30% 3 下降下降(14%)(18%)(2P0.00001) 1.25 1.0 0.75 0.5 0.25在他汀类进行的二级预防研究中在他汀类进行的二级预防研究中主要冠心病事件发生情况主要冠心病事件发生情况降脂研究荟萃分析（主要为他汀研究）Costa J et al. BMJ. 2006;332:1115-24.二级预防二级预防一级预防一级预防N = 80,862 with and without diabetes, 1

18、2 trialsNNT糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病NNT = number needed to treat，需要治疗多少例患者才能避免一次，需要治疗多少例患者才能避免一次事件事件糖尿病患者降脂治疗获益显著大于非糖尿病患者糖尿病患者降脂治疗获益显著大于非糖尿病患者LDL LDL 胆胆固醇固醇舒舒张压张压吸烟吸烟HDL HDL 胆胆固醇固醇糖基化血红蛋白糖基化血红蛋白(HbA1C)(HbA1C)Turner RC et al. BMJ 1998; 316: 823-828 % Increase in CHD risk LDL-C of 1 mmol/L 57 HDL-C of 0.1 mmol/L

19、 15 Systolic blood pressure of 10 mmHg 15 HbA1c level of 1% 11 Smoking was also a major contributor to CHD riskAdapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.These data support the need for reducing LDL-C to lower CHD riskin people with diabetes mellitus. Glucose control is also important in redu

20、cing the risk of microvascular complications.UKPDS :LDL-C 是糖尿病人心血管危险的最主要标志是糖尿病人心血管危险的最主要标志4 4S:S:根据血糖水平各治疗组主要心血管事件根据血糖水平各治疗组主要心血管事件相对危险性下降率相对危险性下降率 Haffner SM, et al. Arch Intern Med. 1999;159:26612667.l2004年ATP III新报告对高危患者提出更积极的LDL-C治疗目标l HPS 研究证明对广泛的高危患者强化降脂的益处l对各类高危患者，辛伐他汀均证明有显著的益处HPS研究研究危险性比值危险性

21、比值和和95%可信区间可信区间他汀他汀安慰剂安慰剂基线特征基线特征(10,269)(10,267)他汀更好他汀更好他汀更差他汀更差糖尿病糖尿病Hetc c21= 0.0HbA1c 7.0%297365HbA1c 7.0%298374非糖尿病非糖尿病Hetc c21= 0.1代谢综合征代谢综合征271359其它其它11621487所有患者所有患者20422606(19.9%)(25.4%)24%SE 2.6 reduction(2P0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS研究：辛伐他汀治疗糖尿病患者的益处研究：辛伐他汀治疗糖尿病患者的益处相对风险下降P值40单纯糖尿病 单纯阻塞

22、性动脉病变兼有糖尿病与阻塞性动脉病变 SSSPPP302010 0发生首次主要心血管事件的比例(%)32.9%0.000324.5%0.000118.4%0.002S=辛伐他汀组P=安慰剂组 9% 13% 20% 25%31% 36%Lancet. 2003;361:2005-2016.-18.4%-32.9%SILHOUETTE研究：辛伐他汀可以有效升高对心血管具有更好保护作用的HDL2SILHOUETTE研究研究CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL. 20, NO. 7, 2004, 10871094既往他汀类药物在既往他汀类药物在2 2型糖尿病

23、患者中的研究型糖尿病患者中的研究既往他汀类在既往他汀类在2 2型糖尿病患者治疗的益处仅来源于他汀类药物一级预防和二级型糖尿病患者治疗的益处仅来源于他汀类药物一级预防和二级预防试验的亚组分析预防试验的亚组分析除心脏保护试验除心脏保护试验(HPS)(HPS)外外, ,在其它试验中只有极少数糖尿病患者的数据用于分析在其它试验中只有极少数糖尿病患者的数据用于分析评估评估需要专门在大范围糖尿病患者中进行降脂治疗试验，来更好地评估他汀类药物需要专门在大范围糖尿病患者中进行降脂治疗试验，来更好地评估他汀类药物对糖尿病病人的益处对糖尿病病人的益处辛伐他汀辛伐他汀 安慰剂安慰剂(n=1455) (n=1457)

24、 133 197(9.1%) (13.5%)危险性下降率危险性下降率:34% (95% CI: 19-47%), P0.0001主要内容主要内容 中国糖尿病预防和治疗指南中2型患者的目标值 (mmol/L) (mmol/L)良好良好较好较好差差 TC TC4.51.11.11.11.10.90.90.90.9 TG TG1.51.52.22.22.22.2 LDL-C LDL-C2.64.04.0目前临床上对于目前临床上对于2 2型糖尿病的治疗指南型糖尿病的治疗指南Joint European Task ForceJoint European Task Force “.“.糖尿病患者的总糖尿病

25、患者的总CHDCHD风险远高于其它情况相似的非糖尿病患者风险远高于其它情况相似的非糖尿病患者” “糖尿病患者的血压和脂质紊乱的治疗目标通常都更严格糖尿病患者的血压和脂质紊乱的治疗目标通常都更严格” ” 美国糖尿病协会（美国糖尿病协会（ADAADA） 鼓励应用他汀治疗，在鼓励应用他汀治疗，在 “ “4040岁以上的糖尿病患者岁以上的糖尿病患者 不需考虑基线不需考虑基线LDLLDL水平水平”美国胆固醇教育计划（美国胆固醇教育计划（ NCEP NCEP ） ATP IIIATP III “糖尿病被认为是冠心病等危症，因为糖尿病有糖尿病被认为是冠心病等危症，因为糖尿病有1010年内新发冠心病的风险很年

26、内新发冠心病的风险很高高” “由于发生过心梗的糖尿病患者，不论在近期还是远期，都具有非常高的死由于发生过心梗的糖尿病患者，不论在近期还是远期，都具有非常高的死亡率，因此应用更积极的预防策略是合理的亡率，因此应用更积极的预防策略是合理的”对糖尿病人筛查和检测的新建议对糖尿病人筛查和检测的新建议建议最好检测全套脂蛋白水平建议最好检测全套脂蛋白水平空腹总胆固醇、空腹总胆固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯甘油三酯次选次选非空腹总胆固醇和非空腹总胆固醇和HDL-C若若TC 200 mg/dL 或或 HDL-C 40 mg/dL，则检测脂蛋白水平则检测脂蛋白水平美国国家胆固醇教育计划美国国家胆固醇教育

27、计划(NCEP)(NCEP)：ATP III 2001ATP III 2001 冠心病或冠心病危险性等同患者冠心病或冠心病危险性等同患者(糖尿病糖尿病) 美国国家胆固醇教育计划美国国家胆固醇教育计划(NCEP)(NCEP): ATP III 2001: ATP III 2001突出多种危险因素突出多种危险因素糖尿病：与冠心病危险性等同糖尿病：与冠心病危险性等同Framingham 10年冠心病危险性预测年冠心病危险性预测对多种危险因素的患者采取更强化的治疗对多种危险因素的患者采取更强化的治疗多重代谢性危险因素多重代谢性危险因素(代谢综合征代谢综合征)给予积极的治疗性生活方式改变给予积极的治疗性

28、生活方式改变成年糖尿病脂质紊乱的治疗选择成年糖尿病脂质紊乱的治疗选择(ADA)(ADA)1 1、降低、降低LDL-cLDL-c 首选首选HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）还原酶抑制剂（他汀类） 次选胆酸螯合剂（树脂）次选胆酸螯合剂（树脂）2 2、升高、升高HDL-cHDL-c 首先进行行为干预，如减肥，活动，戒烟首先进行行为干预，如减肥，活动，戒烟 可考虑贝特类或可考虑贝特类或烟酸类，选烟酸类，选择择烟酸类烟酸类应监应监 测测对糖代谢相对不利的对糖代谢相对不利的影响影响3 3、降低、降低TGTG 首选控制血糖首选控制血糖 纤维酸衍生物（贝特类）纤维酸衍生物（贝特类） 同时伴有同

29、时伴有LDLLDL增高者，大剂量他汀类有中等疗增高者，大剂量他汀类有中等疗效效。4 4、混合性高脂血症、混合性高脂血症 首选控制血糖他汀类首选控制血糖他汀类 次选控制血糖他汀类次选控制血糖他汀类* *贝特类贝特类* * 再其次控制血糖他汀类再其次控制血糖他汀类* *烟酸烟酸* *( (注意血糖注意血糖) ) *合用时可增加肌炎的危险性合用时可增加肌炎的危险性成年糖尿病脂质紊乱的治疗选择成年糖尿病脂质紊乱的治疗选择(ADA)(ADA) ADA Diabetes Care 1998;21(1):179-182不同危险性分层的不同危险性分层的LDLDL L-C-C目标值目标值和和 治疗性生活方式改变

30、的分隔界限治疗性生活方式改变的分隔界限 190 (160189: 可考虑用可考虑用药药) 16016001危险因素危险因素10-年危险性年危险性 1020%: 130 1301302+ 危险因素危险因素 (10-年危险性年危险性 20%) 130 (100129: 可考虑用药可考虑用药) 10020%)考虑药物治疗的考虑药物治疗的LDL 水平水平 (mg/dL)启用（启用（TLC）的的 LDL-C 水平水平 (mg/dL)LDL-C 目标值目标值（mg/dL）危险分层危险分层10-年危险性年危险性200mg/dL时时非非HDL-C为次要目标为次要目标非非HDL-C目标值应较目标值应较LDL-C

31、目标值高目标值高30mg/dLGrundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239降降LDL-CLDL-C的百分数与危险的关系的百分数与危险的关系: :对治疗的意义对治疗的意义ATP III重视达到目标重视达到目标LDL-C值值近来临床试验显示降脂程度与危险下降程度有关：近来临床试验显示降脂程度与危险下降程度有关：LDL-C每下降每下降1%，主要冠心病事件相对危险性下降约，主要冠心病事件相对危险性下降约1%HPS显示此关系在显示此关系在LDL-C低于低于100mg/dL时仍存在时仍存在临床试验中用的标准剂量他汀可使临床试验中用的标准剂量他汀可使LDL

32、-C下降下降30-40%，5年危险也降低年危险也降低30-40%由于已有较安全有效的治疗选择，合理的治疗使主要事件降低由于已有较安全有效的治疗选择，合理的治疗使主要事件降低30-40%。用小剂。用小剂量小幅度降脂达到目标值并非谨慎之道。用药至少要达到中度危险降低量小幅度降脂达到目标值并非谨慎之道。用药至少要达到中度危险降低Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239ATPIIIATPIII对对LDL-CLDL-C的的治疗方案修改建议的一些注释治疗方案修改建议的一些注释治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变(TLC) 仍是临床处理的必要方式，具有

33、降脂以外的多种机制仍是临床处理的必要方式，具有降脂以外的多种机制来减低心血管危险的能力来减低心血管危险的能力 对高危者，推荐的对高危者，推荐的 LDL-C目标值为目标值为 100mg/dL70mg/dL为一种推荐治疗，尤其为极高危病人为一种推荐治疗，尤其为极高危病人如如 LDL-C 100mg/dL，适应药物治疗与，适应药物治疗与 TLC同时应用同时应用如基线如基线 LDL-C 100mg/dL，用药物使，用药物使LDL-C达到达到200mg/dL，非，非 HDL-C为次级目标，比为次级目标，比LDL-C目标值高目标值高30mg/dL Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239ATPIIIATPIII对对LDL-CLDL-C的的治疗方案修改建议的一些注释治疗方案修改建议的一些注释对中度高危者，对中度高危者，LDL-C目标值为目标值为 130mg/dL，而