阿尔茨海默病精编版

1、阿尔茨海默病集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-阿尔茨海默病阿尔茨海默病(AD)是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性 疾病。临床上以、失语、失用、失认、视空间技能损害、执行功能障碍 以及人格和行为改变等全面性表现为特征，病因迄今未明。65岁以前发 病者，称早老性痴呆；65岁以后发病者称老年性痴呆。基本信息别?称早老性痴呆，老年性痴呆，老年前期痴呆英文名称 Alzheimerdisease, AD就诊科室神经内科多发群体70岁以上常见症状记忆障碍，失语，失用，失认，视空间技能损害，执行功能 障，人格、行为改变等传染性无阿尔茨海默病

2、病因该病可能是一组异质性疾病，在多种因素(包括生物和社会心理因素) 的作用下才发病。从目前研究来看，该病的可能因素和假说多达30余 种，如家族史、女性、头部外伤、低教育水平、甲状腺病、母育龄过高 或过低、病毒感染等。下列因素与该病发病有关：1 .家族史绝大部分的流行病学研究都提示，家族史是该病的危险因素。某些患者 的家属成员中患同样疾病者高于一般人群，此外还发现先天愚型患病危 险性增加。进一步的遗传学研究证实，该病可能是常染色体显性基因所 致。最近通过基因定位研究，发现脑内淀粉样蛋白的病理基因位于第21 对染色体。可见与遗传有关是比较肯定的。先天愚型(DS)有该病类似病理改变，DS如活到成人发

3、生该病几率约为 100%,已知DS致病基因位于21号染色体，乃引起对该病遗传学研究极 大兴趣。但该病遗传学研究难度大，多数研究者发现患者家庭成员患该 病危险率比一般人群约高34倍。St. George-Hyslop等(1989)复习了 该病家系研究资料，发现家庭成员患该病的危险，父母为14. 4%；同胞为 3. 8%13. 9机 用寿命统计分析，FAD 一级亲属患该病的危险率高达 50%,而对照组仅10%,这些资料支持部分发病早的FAD,是一组与年龄 相关的显性常染色体显性遗传；文献有一篇仅女性患病家系，因甚罕见 可排除X-连锁遗传，而多数散发病例可能是遗传易感性和环境因素相互 作用的结果。与

4、AD有关的遗传学位点，目前已知的至少有以下4个：早发型AD基因 座分别位于21、14、1号染色体。相应的可能致病基因为APP、S182和 STM-2基因。迟发型AD基因座位于19号染色体，可能致病基因为载脂蛋 白E (AP0E)基因。2 . 一些躯体疾病如、免疫系统疾病、等，曾被作为该病的危险因素研究。有史者，患该 病的相对危险度高。该病发病前有发作史较多。或严重史与该病无关。 不少研究发现史，特别是老年期史是该病的危险因素。最近的一项病例 对照研究认为，除外，其他功能性精神障碍如和也有关。曾经作为该病 危险因素研究的化学物质有重金属盐、有机溶剂、杀虫剂、药品等。铝 的作用一直令人关注，因为动

5、物实验显示铝盐对学习和记忆有影响；流 行病学研究提示的患病率与饮水中铝的含量有关。可能由于铝或硅等神 经毒素在体内的蓄积，加速了衰老过程。3 .头部外伤头部外伤指伴有的头部外伤，作为该病危险因素已有较多报道。临床和 流行病学研究提示严重可能是某些该病的病因之一。4 .其他免疫系统的进行性衰竭、机体解毒功能削弱及慢病毒感染等，以及丧 偶、独居、经济困难、生活颠簸等社会心理因素可成为发病诱因。 阿尔茨海默病临床表现该病起病缓慢或隐匿，病人及家人常说不清何时起病。多见于70岁以上 （男性平均73岁，女性为75岁）老人，少数病人在躯体疾病、或精神受到刺激后症状迅速明朗化。女性较男性多（女：男为3 ：

6、1）。主要表 现为认知功能下降、精神症状和行为障碍、口常生活能力的逐渐下降。 根据认知能力和身体机能的恶化程度分成三个时期。第一阶段（13年）为轻度期。表现为记忆减退，对近事遗忘突出；判断能力下降，病人不 能对事件进行分析、思考、判断，难以处理复杂的问题；工作或家务劳 动漫不经心，不能独立进行购物、经济事务等，社交困难；尽管仍能做 些已熟悉的口常工作，但对新的事物却表现出茫然难解，情感淡漠，偶 尔激惹，常有多疑；出现时间定向障碍，对所处的场所和人物能做出定 向，对所处地理位置定向困难，复杂结构的视空间能力差；言语词汇 少，命名困难。第二阶段（210年）为中度期。表现为远近记忆严重受损，简单结构

7、的视空间能力下降，时 间、地点定向障碍；在处理问题、辨别事物的相似点和差异点方面有严 重损害；不能独立进行室外活动，在穿衣、个人卫生以及保持个人仪表 方面需要帮助；计算不能；出现各种状，可见失语、失用和失认；情感 由淡漠变为急躁不安，常走动不停，可见。第三阶段（812年）为重度期。患者己经完全依赖照护者，严重记忆力丧失，仅存片段的记 忆；日常生活不能自理，大小便失禁，呈现缄默、肢体僵直，查体可见 锥体束征阳性，有强握、摸索和吸吮等原始反射。最终昏迷，一般死于 感染等并发症。阿尔茨海默病检查1 .神经心理学测验简易精神量表（MMSE）：内容简练，测定时间短，易被老人接受，是目 前临床上测查本病智

8、能损害程度最常见的量表。该量表总分值数与文化 教育程度有关，若文盲W17分；小学程度W20分；中学程度W22分；大 学程度W23分，则说明存在认知功能损害。应进一步进行详细神经心理 学测验包括记忆力、执行功能、语言、运用和视空间能力等各项认知功 能的评估。如AD评定量表认知部分（ADAS-cog）是一个包含H个项目 的认知能力成套测验，专门用于检测AD严重程度的变化，但主要用于临 床试验。日常生活能力评估：如日常生活能力评估（ADL）量表可用于评定患者日 常生活功能损害程度。该量表内容有两部分：一是躯体生活自理能力量 表，即测定病人照顾自己生活的能力（如穿衣、脱衣、梳头和刷牙 等）；二是工具使

9、用能力量表，即测定病人使用日常生活工具的能力 （如打电话、乘公共汽车、自己做饭等）。后者更易受疾病早期认知功 能下降的影响。行为和精神症状（BPSD）的评估：包括阿尔茨海默病行为病理评定量表 （BEHAVE-AD） 神经精神症状问卷（NPI）和Cohen-Mansfield激越问 卷（CMAI）等，常需要根据知情者提供的信息基线评测，不仅发现症状 的有无，还能够评价症状频率、严重程度、对照料者造成的负担，重复 评估还能监测治疗效果。Cornell痴呆抑郁量表（CSDD）侧重评价痴呆的 激越和抑郁表现，15项老年抑郁量表可用于AD状评价。而CSDD灵敏度 和特异性更高，但与痴呆的严重程度无关。2

10、 .血液学检查主要用于发现存在的伴随疾病或并发症、发现潜在的危险因素、排除其 他病因所致痴呆。包括血常规、血糖、血电解质包括血钙、肾功能和肝 功能、维生素B12、叶酸水平、甲状腺素等指标。对于高危人群或提示有 临床症状的人群应进行、人体免疫缺陷病毒、伯氏疏螺旋体血清学检 查。3 .神经影像学检查结构影像学：用于排除其他潜在疾病和发现仙的特异性影像学表现。头CT （薄层扫描）和MRI （冠状位）检查，可显示脑皮质萎缩明显，特 别是海马及内侧颍叶，支持AD的临床诊断。与CT相比，MRI对检测皮质 下血管改变（例如关键部位梗死）和提示有特殊疾病（如、皮质基 底节变性、肮蛋白病、额颍叶痴呆等）的改变更

11、敏感。功能性神经影像：如正电子扫描（PET）和单光子发射计算机断层扫描 （SPECT）可提高痴呆诊断可信度。18F-脱氧核糖葡萄糖正电子扫描（18FDG-PET）可显示颍顶和上颍/后颍 区、后扣带回皮质和楔前叶葡萄糖代谢降低，揭示AD的特异性异常改 变。AD晚期可见额叶代谢减低。18FDG-PET对AD病理学诊断的灵敏度为 93%,特异性为63乐 已成为一种实用性较强的工具，尤其适用于AD与其 他痴呆的鉴别诊断。淀粉样蛋白PET成像是一项非常有前景的技术，但目前尚未得到常规应 用。4 . （EEG）AD的EEG表现为a波减少、0波增高、平均频率降低的特征。但14%的 患者在疾病早期EEG正常。

12、EEG用于AD的鉴别诊断，可提供肮蛋白病的 早期证据，或提示可能存在中毒-代谢异常、暂时性性失忆或其他疾病。5 .脑脊液检测脑脊液细胞计数、蛋白质、葡萄糖和蛋白电泳分析：、感染或脱髓鞘疾 病疑似者应进行检测。快速进展的痴呆患者应行14-3-3蛋白检查，有助 于肮蛋白病的诊断。脑脊液B淀粉样蛋白、Tau蛋白检测：AD患者的脑脊液中B淀粉样蛋白 （AB42）水平下降（由于AB42在脑内沉积，使得脑脊液中AB42含量减少），总Tau蛋白或磷酸化Tau蛋白升高。研究显示，AB42诊断的灵 敏度86%,特异性90%：总Tau蛋白诊断的灵敏度81乐 特异性90% 磷 酸化Tau蛋白诊断的灵敏度80%和特异

13、性92%； A 3 42和总Tau蛋白联合 诊断AD与对照比较的灵敏度可达85%94乐 特异性为83%100机 这些 标记物可用于支持AD诊断，但鉴别AD与其他痴呆诊断时特异性低（39%90%）。目前尚缺乏统一的检测和样本处理方法。6 .基因检测可为诊断提供参考。淀粉样蛋白前体蛋白基因（APP）、早老素1、2基 因（PSI、PS2）突变在家族性早发型AD中占50%。载脂蛋白AP0E4基因 检测可作为散发性AD的参考依据。阿尔茨海默病诊断美国国立语言障碍卒中研究所AD及相关疾病协会（NINCDS-ADRDA）规定 的诊断标准。可能为AD的诊断标准:A加上一个或多个支持性特征B、 C、D 或 E。

14、核心诊断标准：A.出现早期和显着的情景,包括以下特征1 .患者或知情者诉有超过6个月的缓慢进行性记忆减退。2 .测试发现有严重的情景记忆损害的客观证据:主要为回忆受损，通过暗 示或再认测试不能显着改善或恢复正常。3 .在AD发病或AD进展时，情景记忆损害可与其他认知功能改变独立或相 关。支持性特征：B.颍中回萎缩使用视觉评分进行定性评定（参照特定人群的年龄常模），或对感兴趣 区进行定量体积测定（参照特定人群的年龄常模），磁共振显示海马、 内嗅皮质、杏仁核体积缩小。C.异常的脑脊液生物标记B淀粉样蛋白1-42 （AB42）浓度降低，总Tau蛋白浓度升高，或磷酸 化Tau蛋白浓度升高，或此三者的组

15、合。将来发现并经验证的生物标 记。D. PET功能神经影像的特异性成像双侧颍、顶叶葡萄糖代谢率减低。其他经验证的配体，包括匹兹堡复合物B或（2T8F-氟乙基）-甲 氨基-2-蔡基-亚乙基丙二氟（18F-FDDNP） oE.直系亲属中有明确的AD相关的常染色体显性突变。排除标准：病史：突然发病；早期出现下列症状：步态障碍，发作，行为改变。 临床表现：局灶性神经表现，包括轻偏瘫，感觉缺失，视野缺损；早期 锥体外系症状。其他内科疾病，严重到足以引起记忆和相关症状：非AD痴呆、严重抑 郁、脑血管病、中毒和代谢异常，这些还需要特殊检查。与感染性或血 管性损伤相一致的颍中回MRI的FLAIR或T2信号异常

16、。确诊AD的标准：如果有以下表现，即可确诊AD：既有临床又有组织病理（脑活检或尸 检）的证据，与NIA-Reagan要求的AD尸检确诊标准一致。两方面的标 准必须同时满足。既有临床又有遗传学（1号、14号或21号染色体的突变）的AD诊断证 据；两方面的标准必须同时满足。阿尔茨海默病治疗1 .对症治疗目的是控制伴发的精神病理症状（1）抗焦虑药如有焦虑、激越、失眠症状，可考虑用短效苯二氮卓类 药，如阿普睫仑、奥沙西泮（去甲羟安定）、劳拉西泮（罗拉）和三噗 仑（海乐神）。剂量应小且不宜长期应用。警惕过度镇静、嗜睡、言语 不清、和步态不稳等副作用。增加白天活动有时比服安眠药更有效。同 时应及时处理其他

17、可诱发或加剧病人焦虑和失眠的躯体病，如感染、外 伤、等。（2）抗抑郁药AD病人中约20%50%有状。抑郁症状较轻且历时短暂 者，应先予劝导、社会支持、环境改善即可缓解。必要时可加用抗抑 郁药。去甲替林和地昔帕明副作用较轻，也可选用多塞平（多虑平）和 马普替林。近年来我国引进了一些新型抗抑郁药，如5-羟色胺再摄取抑 制剂（SSRI）帕罗西汀（赛乐特）、氟西汀（优克，百优解），口服； 舍曲林（左洛复），口服。这类药的抗胆碱能和心血管副作用一般都比 三环类轻。但氟西汀半衰期长，老年人宜慎用。（3）抗精神病药有助控制病人的行为紊乱、激越、攻击性和幻觉与妄 想。但应使用小剂量，并及时停药，以防发生毒副反

18、应。可考虑小剂量 奋乃静口服。硫利达嗪的体位和锥体外系副作用较氯丙嗪轻，对老年病 人常见的焦虑、激越有帮助，是老年人常用的抗精神病药之一，但易引 起心电图改变，宜监测ECG。氟哌咤醇对镇静和直立性作用较轻，缺点是 容易引起锥体外系反应。近年临床常用一些非典型抗精神病药如利培酮、奥氮平等，疗效较好。 心血管及锥体外系副作用较少，适合老年病人。2 .益智药或改善认知功能的药目的在于改善认知功能，延缓疾病进展。这类药物的研制和开发方兴未 艾，新药层出不穷，对认知功能和行为都有一定改善，认知功能评分也 有所提高。按益智药的药理作用可分为作用于神经递质的药物、脑血管 扩张剂、促脑代谢药等类，各类之间的作用又互有交叉。(1)作用于神经递质的药物胆碱能系统阻滞能引起记忆、学习的减退， 与正常老年的健忘症相似。如果加强中枢胆碱能活动，则可以改善老年 人的学习记忆能力。因此，胆碱能系统改变与AD的认知功能损害程度密 切相关，即所谓的胆碱能假