优化联合降压治疗ppt傅路红

1、金华广福医院傅路红高血压：以血压升高为主要临床表现高血压：以血压升高为主要临床表现 心血管综合症。心血管综合症。 是多种心脑血管疾病的重要危险因素。是多种心脑血管疾病的重要危险因素。 （全国高校教材内科学（全国高校教材内科学 第第8版版 2013）高血压：以体循环动脉压升高为主要特点高血压：以体循环动脉压升高为主要特点 的全身性疾病。的全身性疾病。 （卫生部规划教材（卫生部规划教材 8年制临床医学年制临床医学 内科学内科学 2010）高血压：是由多种复杂和相关因素导致渐进发展高血压：是由多种复杂和相关因素导致渐进发展 的一个心血管综合症。的一个心血管综合症。 疾病的发展过程与心脑和血管功能及结

2、疾病的发展过程与心脑和血管功能及结 构的异常密切相关，进而导致相应靶器构的异常密切相关，进而导致相应靶器 官的损害，官的损害， （美国高血压学会（美国高血压学会 2005）血压水平定义与分类血压水平定义与分类表略表略v人群血压呈连续正态分布人群血压呈连续正态分布v理想血压：理想血压：120/80mmHgv高血压诊断标准（高血压诊断标准（WHO）：）：SBP140和和/或或DBP90mmHgv血压水平从血压水平从110/75mmHg起与起与CVD危险呈连续危险呈连续相关相关SBP每增加每增加20或或DBP每增加每增加10mmHg CVD危险相应增加危险相应增加2倍。倍。 脑卒中 3540% 心肌

3、梗死 2025% 心力衰竭 50% Neal B, MacMahon S, Chapman N. Lancet 2000; 355: 195564.调查范围调查范围全国性全国性全国性全国性全国性全国性14省市省市样本量样本量400多万多万90多万多万27万万29 076年龄年龄15岁岁15岁岁18岁岁35-85岁岁诊断标准诊断标准收缩压收缩压141 mmHg 及及/或舒张压或舒张压91 mmHg收缩压收缩压140mmHg 及及/或舒张压或舒张压90mmHg 或或两周内服降压药者两周内服降压药者收缩压收缩压140mmHg 及及/或舒张压或舒张压90mmHg 或两周内或两周内服降压药者服降压药者收

4、缩压收缩压140mm Hg 和和(或或)舒张压舒张压90mmHg；或者既往有高血压史，或者既往有高血压史，目前正在服抗高血压药目前正在服抗高血压药物者物者中国总人口中国总人口13亿亿高血压患者高血压患者2亿亿l回归分析了来自1999-2004年NHANES调查中年龄65岁受访者（n=3810）的数据，调查在65岁的人群中高血压、血脂异常和糖尿病的患病率、知晓率、治疗率及控制率。*血压血压140/90mm HgAronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506年龄、收缩压和卒中发生风险之间年龄、收缩压和卒中发生风险之间的相关性的相关性110

5、120 130 140 150 160 170收缩压收缩压64.032.016.08.04.02.01.00.50.25风险率风险率年龄年龄70岁岁60-69岁岁60岁岁Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. J Hypertens. 2003;21(4):707716.年龄、收缩压和缺血性心脏病发生风险之间年龄、收缩压和缺血性心脏病发生风险之间的相关性的相关性110 120 130 140 150 160 170收缩压收缩压64.032.016.08.04.02.01.00.50.25风险率风险率年龄年龄70岁岁60-69岁岁60岁岁亚太队列研究

6、（亚太队列研究（n=425,325） 伴伴1个危险因素个危险因素(靶器官受损、确诊的心血管疾病、肾病、糖尿病、靶器官受损、确诊的心血管疾病、肾病、糖尿病、10年年心血管危险心血管危险20%)的的80岁岁的的1期高血压患者应接受降压药物治疗；期高血压患者应接受降压药物治疗； 任何年龄的任何年龄的2期高血压患者均应接受降压药物治疗。期高血压患者均应接受降压药物治疗。治疗时机 80岁的高血压患者的降压目标值为岁的高血压患者的降压目标值为140/90mmHg； 80岁的高血压患者的降压目标值为岁的高血压患者的降压目标值为55岁的高血压患者初始降压治疗首选钙拮抗剂岁的高血压患者初始降压治疗首选钙拮抗剂(

7、CCBs)，若不能耐受，若不能耐受CCBs，可选择噻嗪类利尿剂，可选择噻嗪类利尿剂。治疗药物.uk/CG127Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506无并发症的老年高血压患者无并发症的老年高血压患者 靶目标血压：靶目标血压：140/90 mmHg，目前尚不清楚这一血压值是否适目前尚不清楚这一血压值是否适用于用于80岁以上老年人群岁以上老年人群伴并发症的老年高血压患者伴并发症的老年高血压患者 伴心衰：伴心衰：130/80 mmHg 伴糖尿病：伴糖尿病：130/80 mmHg 伴代谢综合征

8、：伴代谢综合征：140/90 mmHg 伴慢性肾脏病：伴慢性肾脏病：130/80 mmHgAronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506改善生活方式改善生活方式血压未达标血压未达标初始药物治疗初始药物治疗无强制性适应证无强制性适应证伴强制性适应证伴强制性适应证1期高血压期高血压SBP：140-159 mmHgDBP：90-99 mmHgACEI、ARB、CCB、利、利尿剂或联合治疗尿剂或联合治疗2期高血压期高血压SBP：160mmHgDBP： 100 mmHg如果血压较目标血压高如果血压较目标血压高20mmHg，则大部分，则大部分患者需

9、要至少患者需要至少2种药物治种药物治疗以达标。疗以达标。应考虑初始联合治疗。应考虑初始联合治疗。CCB与一个与一个RAS阻断剂阻断剂联合优于利尿剂联合，联合优于利尿剂联合，尽管两者均可接受尽管两者均可接受强制性适应证强制性适应证心力衰竭心力衰竭心梗后心梗后冠心病或冠心病或CVD高危患者高危患者心绞痛心绞痛主动脉病主动脉病/主动脉瘤主动脉瘤糖尿病糖尿病慢性肾病慢性肾病卒中复发预防卒中复发预防早期痴呆早期痴呆初始的治疗选择初始的治疗选择*THIAZ,BB,ACEI,ARB,CCB,ALDO ANTBB,ACEI, ALDO ANT,ARBTHIAZ,BB,ACEI,CCBBB,CCBBB,ARB,

10、ACEI,THIAZ,CCBACEI,ARB,CCB,THIAZ,BBACI,ARBTHIAZ,ACEI,ARB,CCB控制血压控制血压*联合治疗联合治疗目标SBP:55-79岁：140mmHg80+岁： 140mmHg对于79岁者达到 140mmHg是理想的，但对于80岁，140-145mmHg如能耐受也可接受。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ALDO ANT：醛固酮拮抗剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；BB：受体阻滞剂；CCB：钙拮抗剂。血压未达标血压未达标优化剂量或增加药物直至达到目标血压。若仍未达标则请临床高血压专家会诊。优化剂量或增加药物直至达到目标血压。若仍未达标则请临床高血压专

11、家会诊。l收缩压增高为主l脉压增大l血压波动大l易发生体位性低血压l常见血压昼夜节律异常l常与多种疾病并存，并发症多l继发性高血压容易漏诊Adapted from GWICC 2011. l老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。l若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病和/或心血管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物。钙拮抗剂钙拮抗剂利尿剂利尿剂ACEIARB受体阻滞剂受体阻滞剂临床常用的临床常用的5类降压药物类降压药物Adapted from GWICC 2011. 老年高血压合并疾病种类推荐用药脑卒中脑卒中1.急性缺血性脑卒中

12、发病急性缺血性脑卒中发病24小时内降压治疗应谨慎，小时内降压治疗应谨慎，一般先处理焦虑、恶心呕吐等情况。若血压一般先处理焦虑、恶心呕吐等情况。若血压200/110mmHg可选择静脉降压药物缓慢降压可选择静脉降压药物缓慢降压（24小时降压幅度小时降压幅度15%）并严密观察血压变化。）并严密观察血压变化。 2.溶栓治疗者血压应控制在溶栓治疗者血压应控制在180/100 mmHg以下。以下。3.急性脑出血急性脑出血SBP180/100mmHg时应给予降压治时应给予降压治疗，目标血压为疗，目标血压为160/90 mmHg。4.有高血压病史且正在服用降压药病情平稳，可于有高血压病史且正在服用降压药病情平

13、稳，可于卒中发病卒中发病24小时后开始恢复使用降压药物。小时后开始恢复使用降压药物。5.缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIA患者应评估脑血管病变情况，患者应评估脑血管病变情况，血压控制目标为血压控制目标为140/90 mmHg。6.双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄70%或存在严重颅内动脉狭窄或存在严重颅内动脉狭窄时降压治疗应谨慎，收缩压一般不应时降压治疗应谨慎，收缩压一般不应150mmHg。Adapted from GWICC 2011. 老年高血压合并疾病种类推荐用药冠心病冠心病血压控制目标为血压控制目标为140/90mmHg。如无禁忌症，首选如无禁忌症，首选-受体阻滞剂，对于血压难以受体阻滞剂，

14、对于血压难以控制的冠心病患者，可使用控制的冠心病患者，可使用CCB。心力衰竭心力衰竭血压控制目标为血压控制目标为130/80mmHg，80岁以上高龄岁以上高龄老年患者老年患者140/90 mmHg。若无禁忌证，首选若无禁忌证，首选ACEI、-受体阻滞剂、利尿受体阻滞剂、利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗。剂及醛固酮拮抗剂治疗。ACEI不能耐受时可用不能耐受时可用ARB替代。替代。若血压不能达标，可加用非洛地平缓释剂或氨氯若血压不能达标，可加用非洛地平缓释剂或氨氯地平。地平。Adapted from GWICC 2011. 老年高血压合并疾病种类推荐用药糖尿病糖尿病血压控制目标为血压控制目标为140/90

15、mmHg，若能耐受可进，若能耐受可进一步降低。一步降低。首选首选ACEI或或ARB，不能耐受或血压不达标时可，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效选用或加用长效CCB。肾功能不全肾功能不全血压控制目标为血压控制目标为130/80mmHg，80岁以上高龄岁以上高龄老年患者老年患者140/90 mmHg。若无禁忌证首选若无禁忌证首选ACEI或或ARB，可降低蛋白尿，可降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。肾病。严重肾功能不全严重肾功能不全 时选用袢利尿剂。时选用袢利尿剂。Adapted from GWICC 2011. l中国老年人

16、群高血压患病率高，但控制率低中国老年人群高血压患病率高，但控制率低l2010版中国高血压防治指南、版中国高血压防治指南、2011版版NICE指指南和南和2011年年ACCF/AHA老年高血压对于我国老老年高血压对于我国老年高血压的治疗具有参考和借鉴的价值年高血压的治疗具有参考和借鉴的价值l2011版老年高血压的诊断与治疗中国专家共识版老年高血压的诊断与治疗中国专家共识的发表将推动我国老年高血压治疗的发展的发表将推动我国老年高血压治疗的发展l钙拮抗剂符合中国老年高血压患者疾病特点，钙拮抗剂符合中国老年高血压患者疾病特点，并具有中国循证证据，是适合中国老年高血压并具有中国循证证据，是适合中国老年高

17、血压患者的降压药物患者的降压药物联合降压：发挥协同治疗作用，减少或抵消不良反应联合降压：发挥协同治疗作用，减少或抵消不良反应1、 2级（中度）以上高血压：级（中度）以上高血压：160/100mmHg2、 心血管危险因素心血管危险因素 3个个3、合并糖尿病或代谢综合症、合并糖尿病或代谢综合症4、 已有靶器官损害：如左室肥厚、动脉斑块、血清已有靶器官损害：如左室肥厚、动脉斑块、血清 肌酐升高、微量白蛋白尿等肌酐升高、微量白蛋白尿等5、明确诊断的心脑血管病或肾脏疾病损害：冠心病、明确诊断的心脑血管病或肾脏疾病损害：冠心病、 心功能不全、肾功能损害等。心功能不全、肾功能损害等。6、顽固性高血压、顽固性

18、高血压联合降压药物选择联合降压药物选择遵循个体化原则遵循个体化原则1、药物作用机制和相互作用关系。、药物作用机制和相互作用关系。2、药物的药代动力学、药物的药代动力学（PK）和药效动力学和药效动力学（PD）特点。特点。3、药物的可能不良反应和副作用。、药物的可能不良反应和副作用。4、病人基础疾病和个体情况。、病人基础疾病和个体情况。5、循证医学的依据。、循证医学的依据。指南推荐的降压治疗模式指南推荐的降压治疗模式循证医学依据：循证医学依据：INSIGHT研究：研究：证实了证实了CCB阻滞优于利尿剂阻滞优于利尿剂阻滞剂，阻滞剂，降压进一步达标，减少新发糖尿病和周围血管病。降压进一步达标，减少新发

19、糖尿病和周围血管病。ACCOMPLISH研究：研究： CCB（氨氯地平）（氨氯地平）ACEI（贝那普利）优于（贝那普利）优于 贝那普利氢氯噻嗪，降压进一步达标（贝那普利氢氯噻嗪，降压进一步达标（80%），），主要终点事件（心血管病死亡、脑卒中、心梗主要终点事件（心血管病死亡、脑卒中、心梗发生率）减低发生率）减低20%（P0.007）ASCOT研究：研究： CCB（氨氯地平）（氨氯地平）ACEI（培哚普利）（培哚普利） 优于利尿剂优于利尿剂阻滞剂，血压进一步控制，减少阻滞剂，血压进一步控制，减少CVD，总死亡率和新发糖尿病。，总死亡率和新发糖尿病。VALUE研究：研究： CCB（氨氯地平）利尿剂

20、优于（氨氯地平）利尿剂优于ARB（缬沙坦）（缬沙坦）利尿剂，血压及早控制，减少致死性和非致死利尿剂，血压及早控制，减少致死性和非致死性心梗发生率性心梗发生率19%（P=0.02），减少率中），减少率中15%。 但新发糖尿病在缬沙坦组较少。但新发糖尿病在缬沙坦组较少。联合方案比较分析：联合方案比较分析：1、阻滞剂利尿剂：增加糖、脂代谢异常阻滞剂利尿剂：增加糖、脂代谢异常 削弱降压获益。削弱降压获益。2、CCB利尿剂：降压获益具有优势，但代谢利尿剂：降压获益具有优势，但代谢 保护（新发糖尿病）弱。保护（新发糖尿病）弱。3、CCBACEI/ARB：是目前较好的优化方案：是目前较好的优化方案 CCBA

21、CEI优于优于ACEI利尿剂。利尿剂。4、ACEIARB：目前仅证实在肾病有大量蛋白尿：目前仅证实在肾病有大量蛋白尿 合并有高血压患者中获益。合并有高血压患者中获益。 在心衰患者证据强度不足。在心衰患者证据强度不足。常见并存临床情况的联合用药：常见并存临床情况的联合用药：冠心病：心绞痛：长效冠心病：心绞痛：长效CCB阻滞剂阻滞剂 心梗后：心梗后：ACEI/ARB阻滞剂阻滞剂心功能不全：心功能不全：ACEI/ARB阻滞剂利尿剂阻滞剂利尿剂糖尿病：糖尿病：ACEI/ARBCCB肾损害：肾功能不全：肾损害：肾功能不全：CCBACEI/ARB噻呋米噻呋米 （ACEI在在Cr350mmol/L慎用）慎用） 蛋白尿：蛋白尿：ACEI/ARBCCB脑卒中：脑卒中：CCBACEI/ARB顽固性高血压：足量联合顽固性高血压：足量联合CCBACEI/ARB利尿剂，利尿剂， 基础上加用其它基础上加用其它控制晨