脑梗塞病人的护理查房2015911

1、秦皇岛市第四医院脑梗塞的概述脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 病史介绍某某，男，81岁，因“心悸，胸闷伴咳嗽，咳痰半月余”于2010年11月26日10时入我院干内科。当日17：20时突发神志不清，呼知不应，呼吸浅慢，经我科医生会诊后于20：40转入我科，入科时神志昏迷，双侧瞳孔散大，左侧约5mm，右侧约4.5mm，对光反射消失，立即行口插管接呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV+PSV,氧浓度：60%，呼吸频率：12次/分，PEEP：3。查体36.0 ，HR

2、74次/分，BP147/69，R20次/分，血氧饱和度：100%，既往有高血压史，冠心病、血小板减少史。辅助检查：辅助检查：头颅CT提示脑梗塞，心电图提示房颤。11月27日胸片示：右侧气胸，给予胸腔闭式引流，有大量气泡引出。12月6日，给予拔除。12月7日16时给予行气管切开术，12月13日出现发热，39 ，白细胞正常，考虑中枢性高热，12月19日心率增快达170次/分，并呕吐胃内容物，量约200ml现给予禁食。近期血常规提示：红细胞：3.81*10/L；白细胞：13.36*10 /L；血红蛋白：126.6g/L；血气分析：CO2分压：28.1mmhg;O2分压127mmhg;碳酸氢根离子浓度

3、：18.1mmol/L,BE-8mmol/L，12月22日更换气管套管。129病史介绍脑梗塞的分类及病因 (一)非栓塞性脑梗塞的病因有： 1动脉硬化症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。 2动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。 3高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。 4血液病红细胞增多症等易发生血栓。 5机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。 (二)栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。主要为心源性与非心源性两类： 1心源性一般发生在心

4、脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。 2非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。临床表现梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的临床表现如下： (1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或12天内达到高峰。 (2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，

5、恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种 对急性大面积梗塞灶应及时应用脱水剂，消除脑水肿；对一般梗塞灶则宜应用抗血小板聚集药、钙拮抗剂、血管扩张剂以防止再形成新的梗塞以及加强侧支循环，以利于病灶的修复。 治疗原则护理诊断v1、低效性呼吸形态v2、有窒息的危险v3、营养失调v4、便秘v5、皮肤完整性受损v6、躯体移动障碍v7、潜在并发症（VAP,导管相关性血流感染等）一、低效性呼吸形态与肺通气、低效性呼吸形态与肺通气/肺换气功能障肺换气功能障碍碍 有关有关 预期目标；恢复正常的呼吸形态预期目标；恢复正常的呼吸形态。 1，评估患者呼吸形态紊乱的程度。2，观察生命

6、体征，神志，缺氧的状态。3，遵医嘱使用呼吸机动态监测血气分析，根据病情调节呼吸机参数。4，吸痰前后给予纯氧吸入。二、窒息的危险与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关二、窒息的危险与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关 预期目标；呼吸平稳，呼吸道通畅无明显的痰鸣音预期目标；呼吸平稳，呼吸道通畅无明显的痰鸣音 1 . 营造良好的治疗环境，温度保持在1822度，湿度在50%60%，保持病室空气新鲜，定时通风； 2 . 给予患者抬高床头30，有利于改善呼吸； 3 .评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰；4.按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作；5.必要时使用振动排痰机；6.遵医嘱合理使

7、用解痉平喘药物 。三、营养失调；与机体需要，疾病消耗有关三、营养失调；与机体需要，疾病消耗有关预期目标：病人保持良好的营养状态预期目标：病人保持良好的营养状态1.静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2.提供肠内营养。3.提供多种维生素、果汁。4.监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。四、便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关四、便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关 预期目标：病人至少预期目标：病人至少2-3天排出大便一次天排出大便一次1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动4、遵医嘱应

8、用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠五、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关五、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损无压疮发生预期目标：皮肤完整无破损无压疮发生1、翻身床、气垫床应用2、保持床单位清洁、干燥、无皱褶，避免局部刺激3、给予骨隆突处皮肤按摩，中药涂擦。4、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。5、加强生活护理。六、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关六、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强预期目标：病人躯体活动能力增强1、做好患者的生活护理，基础护理。2、协助患者完成洗漱，进食，排便等。3、保持肢体的功能体位，每天两次中药涂擦；q2h协助翻身，防止局部受压过久。七、潜在的并发症（七、潜在的并发症（VAP，导管相关性血流感染，尿管相关，导管相关性血流感染，尿管相关性泌尿感染）与机械通气，放置尿管，深静脉置管过久机性泌尿感染）与机械通气，放置尿管，深静脉置管过久机体抵抗力下降