低钾血症的诊断和鉴别诊断最终版

1、低钾血症的诊断和鉴别诊断最终版 陈陈 ，男性，男性，4646岁，因岁，因“反复四肢乏力反复四肢乏力2020余年，加重余年，加重4 4年，再年，再发发1 1月余月余”入院。入院。4 4年前四肢乏力，无法行走，伴腹胀，外院查血钾年前四肢乏力，无法行走，伴腹胀，外院查血钾2.5mmol/L2.5mmol/L，无呕吐、腹泻，无多食、易饥、怕热、多汗，无肥胖、，无呕吐、腹泻，无多食、易饥、怕热、多汗，无肥胖、皮肤紫纹。无多饮、多尿、夜尿增多。皮肤紫纹。无多饮、多尿、夜尿增多。入院查体：入院查体：P 66P 66次次/ /分，分，BP100/60 mmHg,BMI17kg/mBP100/60 mmHg,B

2、MI17kg/m2 2, ,双侧甲状腺双侧甲状腺肿肿大，心、肺、腹查体无特殊，四肢肌力、肌张力正常大，心、肺、腹查体无特殊，四肢肌力、肌张力正常入院后查急诊生化血入院后查急诊生化血K+1.8mmol/L,Na136mmol/LK+1.8mmol/L,Na136mmol/L，CO2 31mmol/LCO2 31mmol/L。入院诊断：入院诊断： 低钾血症（低钾血症（hypokalemiahypokalemia） 血清血清K+K+浓度浓度3.5 mmol/L 3.5 mmol/L 血清血清K+K+的浓度的浓度 正常值正常值 3.55.5mmol/L3.55.5mmol/L，总体总体K+缺乏缺乏总体

3、钾总体钾K+正常正常K+在细胞内外重新分布在细胞内外重新分布低钾血症低钾血症 钾代谢钾代谢1.1.来源：来源： 食物食物 生理需要量生理需要量 3g/3g/天天2.2.分布：细胞中分布：细胞中 90%90% 骨和软骨中骨和软骨中 8%8%， 细胞外细胞外 2% 2% 钾是细胞内的主要阳离子钾是细胞内的主要阳离子3. 3. 排泄排泄 消化道消化道皮肤皮肤80%20%v低钾血症以累及电兴奋组织即心脏和肌肉为主。低钾血症以累及电兴奋组织即心脏和肌肉为主。v临床表现出现与否取决于：临床表现出现与否取决于： 血钾下降的程度和速度血钾下降的程度和速度 v起病常较隐匿，起病常较隐匿，一般当血清一般当血清K+

4、K+浓度浓度3.0mmol/L 3.0mmol/L ，才开始出现症状，才开始出现症状其他伴随的电解质和酸碱失衡其他伴随的电解质和酸碱失衡低血钾的临床表现 血血K+3.0-3.5mmol/L K+3.0-3.5mmol/L 时，可无症状，或仅有乏力时，可无症状，或仅有乏力 血血K+2.5mmol/LK+20mmol/dK+20mmol/d，提示存在肾性失钾，提示存在肾性失钾 血血K+3.5mmol/l,K+30mmol/dK+30mmol/d 血血K+3.0mmol/l,K+25mmol/dK+25mmol/d尿尿K+排出增多排出增多肾性失肾性失K+K+l 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症l

5、 继发性继发性ALDALD增多症：恶性高血压、肾性高血压、肾素瘤、增多症：恶性高血压、肾性高血压、肾素瘤、Bartter Bartter synsynl 糖皮质激素过多：糖皮质激素过多：Cushing synCushing syn、异位、异位ACTH synACTH syn、外源性、外源性GCGC使用使用l 先天性肾上腺增生症：可分泌非先天性肾上腺增生症：可分泌非ALDALD的盐皮质激素的盐皮质激素l 肾上腺酶缺陷：肾上腺酶缺陷：1111 - -羟类固醇脱氢酶缺陷，皮质醇向脱氢皮质酮羟类固醇脱氢酶缺陷，皮质醇向脱氢皮质酮的转化障碍，前者与的转化障碍，前者与ALDALD受体结合而发挥受体结合而发

6、挥ALDALD的作用（假性）的作用（假性）K+分泌增多肾性失K+2.2.远端肾小管液流量增加或Na浓度升高：v如用利尿剂、渗透利尿剂、失盐性肾病、急性肾衰的多尿期、如用利尿剂、渗透利尿剂、失盐性肾病、急性肾衰的多尿期、肾梗阻解除的早期肾梗阻解除的早期肾小管液K+浓度K+重吸收减少Na+吸收增多 使管腔侧负电位下降使管腔侧负电位下降 K K+ +分泌增加。分泌增加。 如：代碱、远端型肾小管酸中毒、如：代碱、远端型肾小管酸中毒、DKADKA时酮体升高、应用大剂量的时酮体升高、应用大剂量的青霉素青霉素4. 4. 其他：其他： Liddle Liddle 综合征，综合征， BartterBartter

7、综合征，综合征，GitelmanGitelman综合征，综合征， 应用两性霉素应用两性霉素B B、氨基糖苷类抗生素、氨基糖苷类抗生素、 低镁血症等低镁血症等三、分布异常钾进入细胞内，体内总钾并不缺乏钾进入细胞内，体内总钾并不缺乏 代谢性碱中毒代谢性碱中毒, ,钾进入细胞内钾进入细胞内, ,尿钾排泄增多尿钾排泄增多激素异常激素异常: : 胰岛素治疗胰岛素治疗; ; GravesGraves病；甲状腺素激活病；甲状腺素激活NaNa+ + -K-K+ +ATPATP酶有关酶有关 应激状态时儿茶酚胺分泌增加应激状态时儿茶酚胺分泌增加; ; 应用应用2 2- -肾上腺素能激动剂或肾上腺素能激动剂或- -

8、肾上腺素能拮抗剂肾上腺素能拮抗剂; ; 周期性低钾麻痹周期性低钾麻痹大量细胞生成大量细胞生成, ,对钾的需求量增加。对钾的需求量增加。 应用维生素应用维生素B B1212治疗巨幼细胞贫血治疗巨幼细胞贫血 GM-CSFGM-CSF治疗粒细胞减少症治疗粒细胞减少症大量输注红细胞大量输注红细胞 低温保存的红细胞内钾丢失可达低温保存的红细胞内钾丢失可达50%50%以上，输入体内后大量钾进以上，输入体内后大量钾进入细胞内入细胞内钡盐中毒、棉子油和棉酚中毒钡盐中毒、棉子油和棉酚中毒 阻断细胞膜钾通道，钾的细胞外流减少阻断细胞膜钾通道，钾的细胞外流减少低钾血症诊断步骤详细病史采集、体格检查、必要的实验室检查

9、非常重要详细病史采集、体格检查、必要的实验室检查非常重要有无低钾血症？有无低钾血症？导致低钾的病导致低钾的病因因饮食情饮食情况：吞况：吞咽困难、咽困难、厌食、厌食、挑食挑食药物应药物应用史：用史：利尿剂、利尿剂、泻药泻药大便情大便情况，慢况，慢性呕吐、性呕吐、腹泻腹泻尿量，尿量，有无夜有无夜尿增多，尿增多，烦渴，烦渴，多饮多饮原发病原发病的相关的相关症状症状诊断思路是否为转移性低钾血症是否为转移性低钾血症是否系钾摄入不足所致是否系钾摄入不足所致是否存在肾性失钾，尿钾测定是否存在肾性失钾，尿钾测定是否伴高血压是否伴高血压酸碱平衡酸碱平衡低钾血症：血低钾血症：血K+3.5mmol/L转移性低钾血症

10、转移性低钾血症假性低钾血症假性低钾血症尿钾尿钾20mmol/d摄入不摄入不 足足酸碱平衡酸碱平衡代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 下消化道丢失下消化道丢失曾应用利尿剂曾应用利尿剂上消化道丢失、上消化道丢失、大量出汗大量出汗酸碱平衡酸碱平衡应用利尿剂应用利尿剂低镁血症低镁血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒型型型型肾小管酸中毒肾小管酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒两性霉素两性霉素B肾毒性肾毒性高血压高血压如胰岛素治疗、周麻、如胰岛素治疗、周麻、Graves病病等，注意原发病病史及实验室检查等，注意原发病病史及实验室检查？肾性失钾肾性失钾 代谢性碱中

11、毒代谢性碱中毒高血压高血压皮质醇升高皮质醇升高Cushing综合征综合征肾素肾素 醛固酮醛固酮 Bartter综合征综合征Giltman综合征综合征上消化道丢失上消化道丢失利尿剂利尿剂血压正常的血压正常的醛固酮增多醛固酮增多极度钾缺乏极度钾缺乏血压正常血压正常肾素肾素醛固酮醛固酮肾素肾素 醛固酮醛固酮 肾素肾素 醛固酮醛固酮 继发性继发性醛固酮增多醛固酮增多原发性原发性醛固酮增多醛固酮增多醛固酮醛固酮Liddle综合症综合症肾上腺酶缺陷肾上腺酶缺陷皮质醇皮质醇正常或降低正常或降低 陈陈 ，男性，男性，4646岁，因岁，因“反复四肢乏力反复四肢乏力2020余年，加重余年，加重4 4年，再年，再发

12、发1 1月余月余”入院。入院。4 4年前四肢乏力，无法行走，伴腹胀，外院查血钾年前四肢乏力，无法行走，伴腹胀，外院查血钾2.5mmol/L2.5mmol/L，无呕吐、腹泻，无多食、易饥、怕热、多汗，无肥胖、，无呕吐、腹泻，无多食、易饥、怕热、多汗，无肥胖、皮肤紫纹。无多饮、多尿、夜尿增多。皮肤紫纹。无多饮、多尿、夜尿增多。入院查体：入院查体：P 66P 66次次/ /分，分，BP100/60 mmHg,BMI17kg/mBP100/60 mmHg,BMI17kg/m2 2, ,双侧甲状腺双侧甲状腺肿肿大，心、肺、腹查体无特殊，四肢肌力、肌张力正常大，心、肺、腹查体无特殊，四肢肌力、肌张力正常入

13、院后查急诊生化血入院后查急诊生化血K+1.8mmol/L,Na136mmol/LK+1.8mmol/L,Na136mmol/L，CO2 31mmol/LCO2 31mmol/L。入院诊断：入院诊断：入院后完善相关检查：入院后完善相关检查：l 甲功正常，甲状腺彩超无异常甲功正常，甲状腺彩超无异常l2424小时同步尿钠钾：血小时同步尿钠钾：血K+2.6mmol/L, Na143mmol/LK+2.6mmol/L, Na143mmol/L，CO2 31mmol/LCO2 31mmol/L 血镁正常血镁正常 lnmol/Lnmol/L卧位）卧位）l2424小时尿醛固酮小时尿醛固酮 198198ug/2

14、4hug/24hug/24hug/24h卧位）卧位）l 双肾、肾上腺双肾、肾上腺CTCT：左侧肾上腺内支增生，：左侧肾上腺内支增生， 左肾上极小囊肿左肾上极小囊肿安体舒通试验：安体舒通 80mg Qid 口服,四天后复查血尿钠钾 反复四肢无力反复四肢无力低钾血症低钾血症诊断成立诊断成立肾性丢失肾性丢失1.转移性低钾？转移性低钾？Graves病？病？药物影药物影响？响？周期性麻痹周期性麻痹3.钾丢失过多？钾丢失过多？彩超正常彩超正常甲功正常甲功正常无甲状腺毒症无甲状腺毒症受体激动剂受体激动剂受体拮抗剂受体拮抗剂胰岛素胰岛素尚需排除其他疾病尚需排除其他疾病2.摄入不足？摄入不足？无厌食无厌食无挑食

15、无挑食非肾性丢失非肾性丢失无呕吐无呕吐无腹泻无腹泻尿钾尿钾肾性失钾肾性失钾 代谢性碱中毒代谢性碱中毒高血压高血压皮质醇升高皮质醇升高Cushing综合征综合征肾素肾素 醛固酮醛固酮 Bartter综合征综合征Giltman综合征综合征上消化道丢失上消化道丢失利尿剂利尿剂血压正常的血压正常的醛固酮增多醛固酮增多极度钾缺乏极度钾缺乏血压正常血压正常肾素肾素醛固酮醛固酮肾素肾素 醛固酮醛固酮 肾素肾素 醛固酮醛固酮 继发性继发性醛固酮增多醛固酮增多原发性原发性醛固酮增多醛固酮增多醛固酮醛固酮Liddle综合症综合症肾上腺酶缺陷肾上腺酶缺陷皮质醇皮质醇正常或降低正常或降低Bartter Bartter

16、 综合征综合征v一种常染色体隐性遗传病一种常染色体隐性遗传病, ,较罕见较罕见, ,因因BartterBartter于于19621962年提出而得名年提出而得名v多见于儿童多见于儿童,50 %,50 %在在5 5 岁以前发病。岁以前发病。v成人发病较少见成人发病较少见, ,多发生于多发生于20 20 岁以后岁以后v主要特征主要特征低血钾低血钾代谢性碱中毒代谢性碱中毒血肾素、血管紧张素、醛固酮增高血肾素、血管紧张素、醛固酮增高血压正常或降低血压正常或降低肾小球旁器增生肥大肾小球旁器增生肥大从现代分子遗传学角度从现代分子遗传学角度, ,可把可把Bartter Bartter 综合征分为综合征分为3

17、 3 型型型型 肾小管髓袢升支肾小管髓袢升支Na +2K+2Cl 通道异常通道异常型型 肾小管肾小管髓袢升支髓袢升支K+通道异常通道异常型型 肾小管肾小管Cl -通道异常通道异常编码相应离子通道编码相应离子通道的基因突变的基因突变发病机制3种离子通道异常种离子通道异常Na-K-2Cl联合转运障碍联合转运障碍NaCl 在肾小管髓袢在肾小管髓袢 的重吸收的重吸收 低钠、低血容量、低血压低钠、低血容量、低血压 到达集合管到达集合管Na 激活激活RAAS系统系统肾素、血管紧张素肾素、血管紧张素继发性醛固酮继发性醛固酮Na 、K交换交换 Na 、H交换交换尿尿K排泄排泄低钾血症、代谢性碱中毒低钾血症、代

18、谢性碱中毒前列腺素、激肽分泌前列腺素、激肽分泌对血管紧张素对血管紧张素反应减弱反应减弱虽肾素、血管紧张素虽肾素、血管紧张素但血压但血压正常正常肾小管损害肾小管损害夜尿增多夜尿增多尿液浓缩功能受损尿液浓缩功能受损发病机制发病机制诊断治疗要点诊断治疗要点血钾低血钾低尿钾高尿钾高代谢性碱中毒。代谢性碱中毒。血浆肾素、血管紧张素、醛固酮活性明显增高。血浆肾素、血管紧张素、醛固酮活性明显增高。肾活检示肾活检示: :肾小球旁器明显增生。肾小球旁器明显增生。临床症状典型并可排除其他因素引发低血钾、血压不高、临床症状典型并可排除其他因素引发低血钾、血压不高、 高肾素及高肾素及醛固酮即可确诊。醛固酮即可确诊。

19、治疗治疗 : :无特殊根治方法无特殊根治方法, ,以补钾为主以补钾为主, ,非甾体消炎药、非甾体消炎药、 醛固酮拮抗剂为辅醛固酮拮抗剂为辅, ,低血镁者补镁。低血镁者补镁。 GitelmanGitelman综合征综合征v自自BartterBartter之后由之后由GitelmanGitelman等报道等报道v患者临床表现类似患者临床表现类似BartterBartter综合征，综合征， 但伴有严重但伴有严重低血镁，低尿钙低血镁，低尿钙。v应用安体舒通或氨苯蝶啶治疗后，应用安体舒通或氨苯蝶啶治疗后， 尿钾丢失减少，低血镁却难以纠正尿钾丢失减少，低血镁却难以纠正v有人认为其是有人认为其是BartterBartter综合征的一种亚综合征的一种亚型型v现已证明，现已证明，GitelmanGitelman是由于基因突变是由于基因突变使正常的使正常的Na+/Cl-Na+/Cl-共同转运体共同转运