护理文件书写要求PPT课件

1、1;.、2;.病历重要性：病历重要性： 病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用；用； 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。3;. 书写基本规范：书写基本规范： 1. 1. 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 2. 除另有规定，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。除另有规定，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。 3. 3. 应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状

2、、体征、疾应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病名称等可以使用外文。4;. 4. 4. 应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角更改字，并在出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角更改字，并在括号内前上修改者的姓名和时间。括号内前上修改者的姓名和时间。 记（黄记（黄 2002-01-11 2002-01-11）如：纪如：纪 录录5;. 严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。严

3、禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖掩盖”和和“除去除去”在法律上意味在法律上意味着隐瞒了真实的内容。着隐瞒了真实的内容。 4. 4. 应当按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署应当按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师姓名名方式：老师姓名/ /学生姓名。学生姓名。 5. 5. 度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。6;. 为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术

4、、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页。放在病历的第一页。7;.1. 1. 体温单的规格、内容要求：体温单的规格、内容要求：2. 2.记录方式记录方式 人工记录人工记录 电脑记录电脑记录 8;. 医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，

5、须待问、查清后方可执行。医嘱，须待问、查清后方可执行。9;. 1. 1. 内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名。在所开医嘱之后签全名。10;.2. 2. 医医 嘱嘱 的的 种种 类类 长长 期期 医医 嘱嘱 临临 时时 医医 嘱嘱 11;. 长期医嘱：有效时间在长期医嘱：有效时间在2424小时以上者。在医生写明停止时间后失效。小时以上者。在医

6、生写明停止时间后失效。 医医 嘱嘱 手写手写 电脑录入电脑录入 12;.执执 行行 方方 法法 13;.护士转抄护士转抄 服药服药单单 中心药中心药房房 治疗治疗单单 执行执行治疗治疗 记事记事牌 人人 工工 执执 行行14;. 停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。划杠注销，并注明时间。#20/12如如: 维生素维生素C片片 0.12T.i.d15;.护士站护士站中心药房中心药房服服 药药 单单治治 疗疗 单单记事单记事单电脑执行电脑执行16;. 临时医嘱：为临时医嘱：为2

7、424小时以内的医嘱小时以内的医嘱。 医医 嘱嘱手写手写电脑录入电脑录入17;.执执 行行 方方 法法 18;.护士转抄护士转抄 调拨调拨单单 中心药中心药房房 注射注射单单 执行执行治疗治疗 记事记事牌 人人 工工 执执 行行执行后打红执行后打红19;. 电脑执行：服药由中心药房打印；治疗、记事内容由病房护士打印后执行。电脑执行：服药由中心药房打印；治疗、记事内容由病房护士打印后执行。包括包括 一般患者护理记录单一般患者护理记录单 危重患者护理记录单危重患者护理记录单 20;.一般患者护理记录：一般患者护理记录： 是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：是指护士

8、根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。采用中医护理措施的必须符合辨证治疗原则。和效果、护士签名等。采用中医护理措施的必须符合辨证治疗原则。21;.要求：要求： （1 1）日期、时间用阿拉伯数字表示，不留空格，占一行书写。年月日之间以短键）日期、时间用阿拉伯数字表示，不留空格，占一行书写。年月日之间以短键相连，日与时间之间用实心小圆点相连。如：相连，日与时间之间用实心小圆点相连。如：2002-09-11.3

9、Pm2002-09-11.3Pm （2 2）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）。）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）。22;. （3 3）首次记录应在患者入院）首次记录应在患者入院8 8小时内完成，小时内完成，6Pm6Pm至次日至次日8Am8Am入院的患者应应由当入院的患者应应由当班护士当班完成。班护士当班完成。 （4 4）一级护理的患者每周记录）一级护理的患者每周记录2 2次，二级以下护理的患者每周记录次，二级以下护理的患者每周记录1 1次。手术当天要次。手术当天要有术后护理记录，术后每天记录有术后护理记录，术后每天记录1 1次，根据病情连续记录次，根据病

10、情连续记录1 13 3天，病情变化时随时记录。天，病情变化时随时记录。23;. （5 5）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来。顺序记录下来。 （6 6）记录后护士及时签全名。）记录后护士及时签全名。 （7 7）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱（包括口头医嘱），应及时用危重患）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱（包括口头医嘱），应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录。者护理记录单记录，终止一般患者护理记录。 24;. 危重患者护理记录： 是指护士根据医嘱和病情对危重患者

11、住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。采用中医护理措施的必须符合辨证治疗原则。25;.要求：要求： （1 1）医生开出病危、病重医嘱后，护士应及时用）医生开出病危、病重医嘱后，护士应及时用“危重患者护理记录单危重患者护理记录单”进行危重进行危重患者护理记录。患者护理记录。 （2 2）日期、时间用阿拉伯数字表示）日期、时间用阿拉伯数字表示 （3 3）详细准确）详细准确，记录时间具体到小时、分钟，病情变化随

12、时记录。病，记录时间具体到小时、分钟，病情变化随时记录。病危者体温无特殊变化时每天至少要有危者体温无特殊变化时每天至少要有4 4次记录，特殊情况增加记录次数。次记录，特殊情况增加记录次数。26;. （4 4）准确）准确，入量记实入量，包括：食物的含水量、每次饮入水量、，入量记实入量，包括：食物的含水量、每次饮入水量、液体、血液相应时间的输入量；出量包括：尿量、呕吐量、痰液量、大便、出液体、血液相应时间的输入量；出量包括：尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。并将其颜色、性质记录于病情栏内。血量、各种引流液量。并将其颜色、性质记录于病情栏内。1212小时小结、小时小结、2424小时小

13、时总结用红墨水笔双线标识。总结用红墨水笔双线标识。27;. （5 5）应客观记录患者应客观记录患者2424小时内病情观察情小时内病情观察情况、护理措施和效果。重点突出、简明扼要、有连贯性。手术患者还重点记录麻醉方况、护理措施和效果。重点突出、简明扼要、有连贯性。手术患者还重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时的状况、伤口、引流情况等。式、手术名称、患者返回病室时的状况、伤口、引流情况等。 （6 6）对）对患者应当根据病情变化每班随时记录，每天至少记患者应当根据病情变化每班随时记录，每天至少记4 4次；次；应应当根据病情变化随时书写病情记录，每天至少当根据病情变化随时书写病情记录，每天至少1

14、 1次，记录时间应具体到分钟。对次，记录时间应具体到分钟。对至少至少2 2天记录一次。天记录一次。28;. 指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用的器械、敷料的记录，应当在手术指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用的器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名等。况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名等。29;. 生命征记录单、出入量记录单，为生命征记录单、出入量记录单，为“危重患者护理

15、记录单危重患者护理记录单”派生出来的单项目记派生出来的单项目记录单，使用于非危重患者医嘱要求的单项指标观察记录。记录方法不变。录单，使用于非危重患者医嘱要求的单项指标观察记录。记录方法不变。30;.31;. 1 1、患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好，置病历夹内保管。、患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好，置病历夹内保管。 2 2、出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，有护士按规定排、出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，有护士按规定排列顺序整理好，作初步的装订，待病案室工作人员上门回收，妥善管理和保存。列顺序整理好，作初步的装订，待病案室工作人员上门回收，妥善管理和保存。 32;. 3、住院期间，护士应遵守、住院期间，护士应遵守“病历书写规范和保存制度病历书写规范和保存制度”及及“保护性医疗制保护性医疗制度度”。 病历要妥善保存，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历。病历要妥善保存，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历。 本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历。本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历。33;. 未经医务科同意，院外任何单位和个人不得