腓肠神经营养血管远端蒂肌皮瓣治疗慢性跟骨骨髓炎

1、360.21,No.4ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery,April2007,Vol腓肠神经营养血管远端蒂肌皮瓣治疗慢性跟骨骨髓炎沈余明向东王浩陈辉黎明张国安【摘要】目的探讨应用腓肠神经营养血管远端蒂肌皮瓣治疗慢性跟骨骨髓炎的方法。方法2002年1月2005年10月治疗7例跟骨骨折所致慢性跟骨骨髓炎,其中男4例,女3例;年龄1568岁。均为跟骨开放性骨折或跟骨闭合性骨折切开复位内固定或植骨致切口感染、跟骨外露,骨髓炎发生,病程312个月。手术彻底清创后采用腓肠神经营养血管远端蒂肌皮瓣移位治疗,肌皮瓣范围为8cm×4cm

2、12cm×7cm,其中肌瓣范围为4cm×3cm6cm×56个月随访,皮cm。供区直接缝合5例,植皮覆盖2例。结果术后移位肌皮瓣完全成活,切口 期愈合。7例均获2瓣质地,外形良好。骨髓炎未见复发,无并发症发生,所有患者均恢复正常行走。结论腓肠神经营养血管远端蒂肌皮瓣治疗慢性跟骨骨髓炎是完全可行的,给跟骨骨髓炎的治疗带来了一种新方法。【关键词】腓肠神经营养血管肌皮瓣跟骨骨髓炎中图分类号:R622.1R658.3文献标识码:ADISTALLY-BASEDSURALMUSCULOCUTANEOUSFLAPFORCHRONICCALCANEALOSTEOMYELITIS S

3、HENYuming,XIANGDong,WANGHao,etal.DepartmentofBurns,BeijingJishuitanHospital,Beijing,100035,P.R.China.E2mail:shenyuming1963Correspondingauthor:SHENYuming,E2mail:shenyuming1963【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicalsignificanceofthedistally2basedsuralmusculocutaneousflap.MethodsFromJanuary2002toOc

4、tober2005,7patients(4forthetreatmentofchroniccalcanealosteomyelitismales,3females;agerange,15268years)weretreatedwiththedistally2basedsuralmusculocutaneousflap,whohadchroniccalcanealosteomyelitisaftercalcanealfracture.Aftertheradicaldebridementforallthenonviableandpoorlyvascularizedtissues,allthechr

5、oniccalcanealosteomyelitispatients,whohadsufferedfromopencalcanealfractureorclosedcalcanealfracture,weretreatedwiththeopenreduction,theinternalfixation,andthebonegraft.Theulcer.Themusculocutaneousflapsrangedinsizefrom8cm×4cmtolastedfor3212monthsbeforediagnosisofosteomyelitis12cm×7cmandthem

6、uscleflapsrangedfrom4cm×3cmto6cm×5cm.Thedonordefectswereclosedprimarilyin5patientsandwereresurfacedwiththesplit2thicknessskingraftin2patients.ResultsAllthemusculocutaneousflapssurvivedcompletelyandallthewoundshealedsmoothly.Allthepatientsfollowedupfor226monthshadnorecurrence.ConclusionItis

7、feasibletousethedistally2basedofosteomyelitisorreturntotheirpreoperativeambulatorystatus.suralmusculocutaneousflapfortreatmentofchroniccalcanealosteomyelitis【Keywords】SuralnervenutrientvesselMusculocutaneousflapCalcanealosteomyelitis慢性跟骨骨髓炎大多由跟骨开放性或闭合骨折处理不当所致,一旦发生,临床处理十分棘手。可以说局部清创、去除死骨,采用有血运的肌瓣、肌皮瓣移

8、位是治疗慢性跟骨骨髓炎的金标准。LeFoun及Rajejndra等123通过解剖学研究,发现营养腓肠肌的血管与腓肠神经营养血管轴之间有交通吻合,并在临床上成功切取腓肠神经营养血管远端蒂腓肠肌皮瓣。2002年1月2005年10月,在成功应用腓动脉穿支供血的腓1临床资料1.1一般资料本组男4例,女3例。年龄1568岁。均为跟骨开放性骨折或跟骨闭合骨折经切开复位、内固定或植骨导致切口感染、皮肤坏死和跟骨外露,创口经久不愈,摄X线片或细菌培养证实为慢性跟骨骨髓炎。细菌培养大多为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌。病程312个月,平均6个月。1.2手术方法1.2.1彻底清创根据X线片提供的病灶部位,或窦肠神经

9、营养血管逆行岛状皮瓣的基础上4212,我们应用腓肠神经营养血管远端蒂肌皮瓣治疗慢性跟骨骨髓炎7例,取得满意效果。报告如下。道造影提示的病变范围进行病灶清除,刮除死骨及周作者单位:北京积水潭医院烧伤科(北京,100035)通讯作者:沈余明,副教授,研究方向:整形与修复重建,E2mail:shenyuming1963围炎性组织,凿除窦道周围硬化灶至健康骨组织,窦道周围的瘢痕予以切除,用生理盐水、过氧化氢、碘伏溶液冲洗伤口。中国修复重建外科杂志2007年4月第21卷第4期1.2.2皮瓣设计术前用超声多普勒检查,确定腓动脉在外踝后上穿支发出处的最低部位于外踝上35cm处作为旋转点。以窝中点至跟腱与外踝

10、中点的连线作为皮瓣的轴心线,皮瓣两侧可至小腿内外侧中线,上可达窝下方,下达腓动脉穿支。根据创面大小、洞状缺损范围,设计岛状肌皮瓣。1.2.3肌皮瓣切取切取带肌肉的远端蒂腓肠神经营养血管肌皮瓣,与切取传统的远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣相似,术中首先确定远端旋转轴点的穿支血管,可根据其起始的高低,对皮瓣设计作适当调整。再采用逆行法切取,先行皮瓣上方横切口,显露小隐静脉和腓肠内侧皮神经,以确定其通向皮瓣内,并根据神经及营养血管的走向,调整皮瓣的位置。术中应注意腓肠肌与神经血管轴蒂及皮瓣不能分离,不必刻意去解剖腓肠肌与神经血管轴蒂间血管吻合支。在肌肉上方切断神经,结扎血管,切开皮瓣周边皮肤达深筋膜下,将

11、肌皮瓣及神经血管筋膜蒂一同逆行掀起,蒂部仅包含小隐静脉、腓肠神经及营养血管的筋膜组织,皮瓣呈倒梨状,蒂部上宽下窄,旋转点宽度为2cm,皮瓣的血供来自腓动脉的穿支。肌皮瓣经明道移位至受区,将有血运的肌肉充填至洞状缺损处;小腿肌肉缺损区可通过拉拢缝合腓肠肌的内外侧头而闭合。本组切取肌皮瓣范围为8cm×4cm12cm×7cm,肌瓣为4cm×3cm6cm×5cm。供瓣区直接拉拢缝合5例,2例供区游离植皮覆盖。1.3结果术后7例移位肌皮瓣全部成活,创面均 期愈合。均获随访26个月,皮瓣质地及外形良好,患者骨髓炎未见复发。所有患者恢复正常行走,无任何并发症。2典型病

12、例患者女,45岁。2004年10月车祸致右跟骨骨折,在当地行切开复位、内固定术,术后切口不愈合,3个月后行内固定物取出、清创术,但切口仍反复不愈,于术后1年来我院。检查:右跟部内侧可见长4cm不愈切口,深达跟骨,有少量脓性分泌物。术中切除创缘炎性组织及瘢痕组织,将坏死及炎性跟骨部分予以切除,彻底清创后创面为4cm×3cm×3cm,切取腓肠神经营养血管远端蒂腓肠肌肌皮瓣5cm×4cm,其中肌瓣3cm×3cm,从明道移位修复跟部创面,供区直接缝合。术后皮瓣成活,创面愈合良好(图1)。术后随访3个月骨髓炎未见复发,患者恢复正常行走。3讨论慢性跟骨骨髓炎由于周围

13、软组织条件差和伴有骨361图1典型病例a术前b术中c术毕Fig.1AtypicalcaseaBeforeopertionbDuringopertioncAfteroperation缺损,治疗非常困难。彻底清创后常导致大的软组织缺损,踝关节周围可利用的组织十分有限,跟骨骨髓炎治疗的目的不仅要彻底消除感染灶,而且应尽最大可能保护足的负重功能。以往的外科治疗方法包括:清创后用局部肌瓣或游离肌瓣修复;腓肠神经营养血管筋膜皮瓣移位;部分跟骨切除,全跟骨切除甚至截肢13。口止母展肌和小趾展肌常用于跟骨骨髓炎的治疗,但属于小肌肉,组织量十分有限,对较大的洞状缺损,使用受到限制;当局部肌瓣组织量不够时,游离肌

14、瓣常被用来治疗跟骨骨髓炎,如腹直肌肌瓣、股薄肌肌瓣,因血供丰富、组织量大,是理想的治疗方法之一。但游离肌瓣操作复杂,需训练有素人员及特殊器械,且手术时间长。部分跟骨切除、全跟骨切除成功用于慢性跟骨骨髓炎的治疗,但破坏了足解剖结构,改变了足的负重,影响了足的功能。Yildirim等13应用腓肠神经营养血管远端蒂筋膜皮瓣治疗慢性跟骨骨髓炎,利用皮瓣远端去表皮的筋膜脂肪组织填塞死腔,获得良好疗效。但由于皮瓣远端组织血运不可靠或易导致坏死,临床应用受一定限制14。LeFourn等1通过解剖学研究,发现位于腓肠肌内外侧头间的腓肠神经血管轴与两侧腓肠肌之间有恒定的血管交通支,平均每个标本有25支。并对近端

15、腓肠浅动脉行造影剂灌注,X线片可见腓肠肌血管有造影剂充盈。据此LeFoun首次在临床上成功地在小腿后侧切取带肌肉的远端蒂肌筋膜皮瓣修复骨髓炎创面,充分利用肌皮瓣血运好,抗感染力强的特点。Al2Qattan14切取带有23cm宽腓肠肌肌袖的远端蒂腓肠神经筋膜皮瓣,修复9例包括创伤和糖尿病足362.21,No.4ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery,April2007,Vol2RajendraPrasadJS,CunhaGomesD,ChaudhariC,etal.Thevenoneuroadipofascialpedicleddis

16、tallybasedsuralislandmyofasciocutaneousandmuscleflaps:anatomicalbasisofanewconcept.BrJPlastSurg,2002,55(3):2032209.3RajendraPrasadJS,ChaudhariC,CunhaGomesD,etal.Thevenoneuroadipofascial(3):2102214.456pedicleddistallybasedsuralislandmyofasciocutaneousflap:casereports.BrJPlastSurg,2002,55部创面,均获成功。Pras

17、ad等2,3在解剖的基础上,应用以远端腓肠神经、小隐静脉筋膜皮下组织为蒂的腓肠肌筋膜皮瓣,修复3例足踝部肿瘤切除创面,携带的肌瓣最大为8cm×6cm。张发惠等与张世民等15,16对腓肠神经营养血管蒂复合瓣或肌皮瓣做了深入的解剖学研究,证明用浅层的皮神经筋膜血管轴通过血管交通支能逆向供血营养深层的腓肠肌,认为腓肠神经、小隐静脉的营养血管与肌、筋膜、皮营养血管同源。张世民等16在此基础上以腓动脉最远侧肌间隔穿支供血腓肠神经筋膜蒂腓肠肌瓣成功修复了3例有死腔和骨感染的小腿下1 3段和足踝部创面,肌瓣为6cm×174cm8cm×6cm。Chen等以远端蒂腓肠神经营养血管腓

18、肠肌肌皮瓣成功治愈了11例合并有糖尿病的跟骨骨髓炎患者。腓肠神经血管轴与深层腓肠肌血管穿支的交通吻合,是远端蒂腓肠神经营养血管腓肠肌肌皮瓣的解剖学基础,远端蒂腓肠神经营养血管腓肠肌肌皮瓣的出现,给跟骨骨髓炎的治疗带来了新的前景。本组7例跟骨骨髓炎得到治愈,表明腓肠神经营养血管远端蒂肌皮瓣治疗慢性跟骨骨髓炎是完全可行的。其主要优点有:肌皮瓣组织量大,血供丰富,抗感染力强,能消灭较大的死腔和控制炎症;易于解剖,手术时间短,皮瓣旋转弧大;不牺牲肢体的主要血管,对肢体的循环影响小;不需要显微外科技术及设备,易于在基层及特殊群体中开展;对供区的损伤与远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣基本类似。需要注意的是:其肌

19、肉切取尽量在腓肠神经血管轴两侧,由于外侧头与腓肠神经血管轴联系较多,可多切取;有报道所携带的肌瓣均不大,最大为我们认为肌8cm×6cm3,16,本组最大为6cm×5cm。瓣不宜过大,否则血供受到影响,肌瓣切取多大适宜,需要做进一步的研究;血管穿支应选择腓动脉在小腿后外侧最下一个肌间隔穿支,此穿支相对粗大,供血好,切取远端肌皮瓣更为可靠;术前、术后用敏感抗生素治疗,疗程23周。4参考文献1LeFournB,CayeN,PannierM.Distallybasedsuralfasciomuscularflap:anatomicstudyandapplicationforfill

20、inglegorfootdefects.PlastReconstrSurg,2001,107(1):67272.陈瑞光,叶伟雄,吴劲风,等.逆行腓肠神经营养血管岛状皮瓣的临床应用.中国修复重建外科杂志,2000,14(4):2202222.裴斌,胡居华,李德胜,等.腓肠神经伴行血管蒂岛状皮瓣的临床应用.中国修复重建外科杂志,2000,14(4):2232225.FraccalvieriM,VernaG,DolcetM,etal.Thedistallybasedsuperficialsuralflap:ourexperienceinreconstructingthelowerlegandfoot

21、.AnnPlastSurg,2000,45(2):1322139.789柴益民,林崇正,陈彦,等.腓动脉终末穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志,2001,24(3):1672169.徐立录,王贵清,张礼廷,等.腓肠神经营养血管皮瓣的血供研究及临床应用.中华显微外科杂志,2003,26(2):1042106.ChangSM,ZhangF,YuGR,etal.Modifieddistallybasedperonealarteryperforatorflapforreconstructionoffootandankle.Microsurgery,2004,24(6):4302436.101112李军,徐永清,徐小山,等.逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损.中国修复重建外科杂志,2004,18(3):1892191.王快胜,柴益民,邱勋永,等.腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用.中国修复重建外科杂志,2005,19(12):99821000.沈余明,向东,王乃佐,等.腓动脉穿支供血的腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣肌皮瓣的临床应用.中国修复重建外科杂志,2006,20(3):256