ICU护士应当掌握的知识

1、ICU护士应当了解的知识护士应当了解的知识 循环系统 血流动力学 基本理论 不同疾病的特点 血管活性药物 抗心律失常药物 呼吸系统 氧疗 机械通气 模式和特点 不同疾病机械通气原则 肾脏 急性肾损伤(AKI) 定义和诊断标准 利尿药物 肾脏替代治疗 IHD CRRT 水电平衡 酸碱平衡 2ICU护士应当具备的技能护士应当具备的技能 CPR 气道管理 氧疗 呼吸机 无创通气 有创通气 血流动力学监测 PAC PiCCO CRRT 血气分析 电解质紊乱鉴别诊断 患者转运 患者评估 3Obamas Intensive Care4血流动力学中的欧姆定律血流动力学中的欧姆定律R = P / flowPi

2、nPoutflowR5器官灌注压器官灌注压 肾脏灌注 RPP = MAP IAP FG = GFP PTP = MAP IAP x 2 脑灌注 CPP = MAP ICP6健康与疾病时的自身调节健康与疾病时的自身调节015050100Organ blood flow(% Baseline)010020406080Organ artery pressure (mmHg)Autoregulatory thresholdSubautoregulatory slope7疾病时的自身调节机制疾病时的自身调节机制015050100Organ blood flow(% Baseline)0100204060

3、80Organ artery pressure (mmHg)control3 weeks1 week8无创血压监测无创血压监测9无创血压监测无创血压监测 普遍应用 低血压71% (105/149) 高血压73% (108/149) 应用升压药 47% (70/149) 局限性 高血压时低估 低血压时高估 心律失常时准确性下降Chatterjee A, DePriest K, Blair R, et al. Results of a survey of blood pressure monitoring by intensivists in critically ill patients: a

4、preliminary study. Crit Care Med 2010; 38: 2335-233810无创血压监测无创血压监测from Barbara Bates: A Guide to Physical Examination11有创压力监测有创压力监测12有创血压监测有创血压监测 衰减衰减13有创血压监测有创血压监测 真实收缩压真实收缩压真实收缩压14有创血压的测量有创血压的测量15什么血压什么血压? 收缩压 活动性出血 舒张压 急性冠脉综合征 平均压 器官灌注 16血流动力学监测血流动力学监测: 技巧技巧 确认患者的平均动脉压 家属 病历记录 检查患者平均动脉压的测定方法 无创 v

5、s. 有创 确定无创血压与有创血压的差值17中心静脉压监测中心静脉压监测 Why? How? 上腔静脉 vs. 下腔静脉 平卧位 vs. 半卧位 多腔中心静脉插管 通过哪个腔测量 如果同时输液 随呼吸周期呈显著波动18危重病患者的容量不足危重病患者的容量不足19容量负荷试验容量负荷试验: 判断标准判断标准 心率改变 血压改变 CVP / PAWP改变 CO / SV改变20容量负荷试验容量负荷试验: 判断标准判断标准每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg继续快速补液 CVP 2 5 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWP PA

6、WP 3 mmHg继续快速补液 PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg停止快速补液Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124-132容量负荷试验：结果判断的影响因素容量负荷试验：结果判断的影响因素 输液速度 各种操作 翻身 吸痰 改变维持液输液速度 改变血管活性药物剂量 改变呼吸机条件22血管活性药物的使用血管活性药物的使用标准配制 DA: 3 x BW

7、t / 50 ml NE: .3 x BWt / 50 ml 抽药量需要计算 剂量调整方便 不同患者间不可互换 更换频繁非标准配制 DA: 10 mg/ml NE: 1 mg/ml 抽药量无需计算 剂量调整需要计算 不同患者间可互换 无需频繁更换23血管活性药物的使用：多巴胺血管活性药物的使用：多巴胺(10 mg/ml)多巴胺剂量多巴胺剂量(g/kg/min)体重体重(kg)125101520400.240.481.202.403.604.80500.300.601.503.004.506.00600.360.721.803.605.407.20700.420.842.104.206.308.

8、40800.480.962.404.807.209.60900.541.082.705.408.1010.801000.601.203.006.009.0012.0024输液速度与微量泵阻塞报警输液速度与微量泵阻塞报警Ilan R, Fowler RA, Ferguson ND, et al. Prolonged time to alarm in infusion devices operated at low flow rates. Crit Care Med 2008; 36: 2763-276525第一阶段：对照第一阶段：对照 经中心静脉输注血管活性药物 儿茶酚胺最低输注速度2 ml/h

9、r 不规定更换注射器的方法第二阶段：干预第二阶段：干预 双泵更换 接近输注完毕前，将配好药物的注射器放在另一微量泵上，预冲管路 使用快速推注功能直至管路开口处看到液体流出 设置新微量泵的输注速度(与原有微量泵相同) 新微量泵开始输注 关闭原有微量泵Argaud L, Cour M, Martin O, et al. Changeovers of vasoactive drug infusion pumps: impact of a quality improvement program. Crit Care 2007; 11: R133血管活性药物：注射器更换方法血管活性药物：注射器更换方法2

10、6血管活性药物：更换注射器方法血管活性药物：更换注射器方法 更换血管活性药物相关事件(CVIP) 换泵后15分钟内收缩压变化 20 mmHg 换泵后15分钟内心率变化 20 bpm 出现房性或室性心律失常Argaud L, Cour M, Martin O, et al. Changeovers of vasoactive drug infusion pumps: impact of a quality improvement program. Crit Care 2007; 11: R13327血管活性药物：更换注射器方法血管活性药物：更换注射器方法Argaud L, Cour M, Mar

11、tin O, et al. Changeovers of vasoactive drug infusion pumps: impact of a quality improvement program. Crit Care 2007; 11: R13328血管活性药物：更换注射器方法血管活性药物：更换注射器方法Argaud L, Cour M, Martin O, et al. Changeovers of vasoactive drug infusion pumps: impact of a quality improvement program. Crit Care 2007; 11: R

12、13329定容通气定容通气30I吸气峰压(PIP)平台压(Pplat)机械通气机械通气 传统模式传统模式定容通气 气道压力不恒定 潮气量 吸气流量 气道阻力 呼吸系统顺应性 吸气潮气量恒定定压通气 吸气相气道压力恒定 吸气潮气量不恒定 吸气力量 压力控制/支持水平 吸气时间 气道阻力 呼吸系统顺应性31机械通气机械通气 传统模式传统模式 定容通气 监测指标：压力 定压通气 监测指标：容量（潮气量）32机械通气机械通气 新模式的理解新模式的理解 Pressure regulated volume control (PRVC)Simens Servo 300/300A, Servoi Adapti

13、ve pressure ventilation (APV)Hamilton Galileo Auto-FlowDrger Savina, Evita 2 dura, Evita 4 Variable Pressure ControlCardiopulmonary Corporation Venturi33机械通气机械通气 新模式的理解新模式的理解 压力控制通气(PC)通气量会随着肺的顺应性变化而变化，有可能出现通气不足 容量控制(VC)模式，通气量虽有保证，却易引起气压伤 PRVC就是综合PC和 VC的优点而开发出的一种新的控制通气模式 其独特之处是在确保预先设置的潮气量参数的基础上，呼吸机能

14、自动连续监测胸肺顺应性和容积压力关系，并据此反馈调节下一次通气的吸气压水平，使气道压尽可能降低，以减少正压通气的气压伤34机械通气机械通气 新模式的理解新模式的理解The ventilator is continuously, breath by breath, adapting the inspiratory pressure to changes in the volume/pressure relationship.When the target volume has been achieved and the measured volume increases above or dec

15、reases below the preset tidal volume, the pressure level is regulated in small steps of max 3 cmH2O until preset volumes are delivered.max 3 cmH2O机械通气机械通气 新模式的理解新模式的理解 压力控制/支持通气 目标：潮气量500 ml Vt 500 ml ? Vt 500 ml ? 监测指标 Vt? PIP?36肾脏功能肾脏功能 少尿( 0.5 ml/kg/hr) 组织灌注不足的标志 若不及时纠正可能导致急性肾功能衰竭 连续2小时尿量减少必须给予紧急

16、处理37正常正常少尿少尿缺血加剧缺血加剧急性肾小管坏死急性肾小管坏死此时开始治疗此时开始治疗组织灌注不足的临床表现组织灌注不足的临床表现 皮肤花斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒 ScvO2 20 cm H2OAvoid circuit s.Only contaminatedSemirecumbency.30-45 degreesKinetic beds-.-.Surgery/Neuro医院获得性肺炎医院获得性肺炎 预防指南预防指南43Pharmacological measuresETFCDCCCCSATS/ IDSARecommendatio

17、nsOral care-.-.?. - ClorhexidineSDD?.M.ControversialBiofilm formation-.PendingProphylactic Abx?-. SubgroupsStress ulcer prophylaxis?.MV48h -CoagulopTransfusion restriction-.CAD Hb 7g/dLGlycemic control-.Post-Surg/150Sedation-.Sedation breakAdequate Abx-.Short courseNutrition-.Enteral/Post-pyloric床头抬

18、高床头抬高 现状现状 床头抬高角度19.2 13.4 (中位数19, 范围0 - 90) 机械通气患者16.8 非机械通气患者23.1 大多数患者(71%)处于平卧位Grap MJ, Munro CL, Bryant S, et al. Predictors of backrest elevation in critical care. Intensive Crit Care Nurs 2003; 19: 68-74估测估测HOB角度的准确性角度的准确性HOB 30HOB 45估测角度50p .00170p 30 30 随后2周, 测定插管患者床头抬高角度 最后2周, 将角度提示装置放置在床档

19、, 并测定床头抬高角度 对护理人员进行调查, 以了解对该装置的满意度Williams Z, Chan R, Kelly E. A simple device to increase rates of compliance in maintaining 30-degree head-of-bed elevation in ventilated patients. Crit Care Med 2008; 36: 1155-1157Williams Z, Chan R, Kelly E. A simple device to increase rates of compliance in maint

20、aining 30-degree head-of-bed elevation in ventilated patients. Crit Care Med 2008; 36: 1155-1157床头抬高床头抬高 如何实施如何实施使用装置前使用装置前使用装置后使用装置后测定总数, n166102平均角度, 2231依从人数, n38 (22.9%)73 (71.6%)依从定义为床头角度 28Williams Z, Chan R, Kelly E. A simple device to increase rates of compliance in maintaining 30-degree hea

21、d-of-bed elevation in ventilated patients. Crit Care Med 2008; 36: 1155-1157床头抬高床头抬高 如何实施如何实施 32名护士完成调查问卷 回收率100% 该装置改进现有方法72% 该装置有助于监测床头抬高情况88% 希望该装置永久使用84% 既往了解ICU中床头抬高指南94% 改进了对于抬高床头重要性的认识66%Williams Z, Chan R, Kelly E. A simple device to increase rates of compliance in maintaining 30-degree head

22、-of-bed elevation in ventilated patients. Crit Care Med 2008; 36: 1155-1157每日清单每日清单59每日提醒导管留置时间每日提醒导管留置时间60Seguin P, Laviolle B, Isslame S, et al. Effectiveness of simple daily sensitization of physicians to the duration of central venous and urinary tract catheterization. Intensive Care Med 2010; 3

23、6: 1202-1206每日提醒导管留置时间每日提醒导管留置时间61Seguin P, Laviolle B, Isslame S, et al. Effectiveness of simple daily sensitization of physicians to the duration of central venous and urinary tract catheterization. Intensive Care Med 2010; 36: 1202-1206每日提醒导管留置时间每日提醒导管留置时间62Seguin P, Laviolle B, Isslame S, et al.

24、 Effectiveness of simple daily sensitization of physicians to the duration of central venous and urinary tract catheterization. Intensive Care Med 2010; 36: 1202-1206每日目标清单每日目标清单 Hartford医院 800张床位的I级创伤中心 教学医院 12张床外科ICU 查房时的目标清单 源自Baltimore的Johns Hopkins医院 清单列举了各种方面的目标 临床治疗 安全性 每日两次查房时使用 access on July 8, 200863每日目标清单每日目标清单患者为何住ICU?镇静水平是否适当?疼痛控制水平是否适当?床头是否抬高30度?是否进行