糖尿病微血管病变

1、第八章慢性并发症-微血管病变山东中医药大学附属医院内分泌科钱秋海 教授糖尿病视网膜病变和失明糖尿病肾病病变糖尿病神经病变糖尿病足视网膜病变概述 糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病微血管并发症之一，病程较长的糖尿病患者几乎都会出现不同程度的视网膜血管病变。本病临床危害性很大，是世界四大致盲眼病之一，且又常合并心、脑、肾等多种其他糖尿病慢性并发症，病情复杂，治疗难度大，严重影响患者的生活质量。 在2型糖尿病成年患者中，大约有20%-40%出现视网膜病变，8%有严重视力丧失。2001年中华医学会糖尿病协会对中国大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病并发症进行的回顾性分析发现，2型糖尿病并发眼病者占35

2、.7%。2型糖尿病视网膜病变的患病率随病情和年龄的增长而上升。 糖尿病视网膜病变的危险因素 糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血压及血脂紊乱。其他的危险因素包括妊娠和糖尿病肾病等。 2型糖尿病患者也是发生其他眼部疾病的高危人群。这些眼病包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。诊断1 临床表现2 诊断标准3 分期标准4 分级标准糖尿病视网膜病变的临床表现1 症状 早期眼部多无自觉症状，病久可有不同程度视力减退，眼前黑影飞舞，或视物变形，甚至失明2 体征 DR的眼底表现包括微动脉瘤、出血、硬性渗出棉絮斑、静脉串珠状、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃

3、体积血等。3 并发症(1)牵拉性视网膜脱离: 视网膜增殖膜及新生血管膜收缩是引发牵拉性视网膜脱离的主要原因 (2)虹膜新生血管及新生血管性青光眼: DR广泛的视网膜缺血，诱生血管生长因子，刺激虹膜及房角产生新生血管。虹膜新生血管多见于瞳孔缘，可向周边发展。房角新生血管阻塞或牵拉小梁网，或出血，影响房水引流，导致眼压升高，形成新生血管性青光眼。糖尿病视网膜病变的分期非增殖型糖尿病视网膜病变（NPDR）常见眼底特征：微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠样改变增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）出现新生的异常血管、玻璃体出血及纤维状瘢痕黄斑水肿糖尿病性视网膜病变临床分级标准（2

4、002年国际眼科会议悉尼） 糖尿病性黄斑水肿临床分级标准 （2002年国际眼科会议悉尼）糖尿病视网膜病变的诊断要点诊断要点： 1 糖尿病病史 糖尿病病程、既往血糖控制水平、用药史等。2 眼底检查 可见微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠状、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等。 3 眼底荧光血管造影 可帮助确诊。 糖尿病视网膜病变的筛查所有糖尿病患者从确诊之日起，每年由具有眼科专业水准人员做全面的散瞳眼底检查及视力评估已发现视网膜病变者，应增加检查频率轻度NPDR每6-12个月检查一次重度病变应每 3-6 个月检查一次糖尿病视网膜病变的治疗 一、基本治疗： 包括有效控制血糖，同

5、时控制血压、血脂等。二、特殊治疗： 出现以下情况需由专科医师（眼科）处理 （1）增殖型或增殖前期视网膜病变 （2）黄斑水肿或视网膜中心凹的一个视盘直径内出现视网膜病变： （3）无法清楚地看到视网膜 ( 如白内障 )： （4）无法解释的视力减退 （5）对于严重的视网膜病变，及时给予激光凝固治疗或玻璃体切割，可有效防止视力丧失。糖尿病视网膜病变的治疗 光凝治疗 根据治疗目的不同，DR各期的光凝方法也不同。 黄斑水肿：可采用氪激光或氩激光作局部格栅样光凝； 增 殖前期：出现视网膜出血和棉絮状斑增多、广泛微血管异常、毛细血管无灌注区增加，提示有产生新生血管进入增殖期的危险时，应做全视网膜光凝，防止发生

6、新生 血管； 视网膜和（或）视乳头已有新生血管：则应立即做全视网膜光凝以防止新生血管出血和视力进一步下降。玻璃体切割术 用于大量玻璃体积血久不吸收和（或）有机化条带牵拉致视网膜脱离者。手术的目的是清除浑浊的玻璃体，缓解玻璃体对视网膜牵拉，封闭裂孔，使脱离视网膜复位。 糖尿病视网膜病变的治疗三、中医治疗1 辨证论治 （1）气阴两虚，络脉瘀阻证 症状： 视物模糊，目睛干涩，或视物变形，或眼前黑花飘舞，视网膜病变多为14级，神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脉沉细无力。 治法： 益气养阴，活血通络。 方药： 生脉散合杞菊地黄丸加减 党参9g 麦冬9g 五味子9g

7、枸杞子9g 菊花15g 熟地黄9g 山茱萸9g 山药15g 茯苓15g 泽泻15g 丹皮9g 加减： 眼底以微血管瘤为主加丹参、郁金、丹皮； 出血明显加生蒲黄、旱莲草、三七； 伴有黄斑水肿酌加薏苡仁、车前子。 糖尿病视网膜病变的治疗（2）肝肾亏虚，目络失养证 症状：视物模糊，目睛干涩，视网膜病变多为13级；头晕耳鸣腰膝酸软，肢体麻木，大便干结，舌暗红少苔，脉细涩。 治法：滋补肝肾，润燥通络。 方药：六味地黄丸加减。 熟地黄9g 山茱萸9g 山药15g 泽泻9g 丹皮9g 茯苓15g 加减：出血久不吸收出现增殖加浙贝母、海藻、昆布。 （3）阴阳两虚，血瘀痰凝证 症状：视力模糊，目睛干涩或严重障碍

8、，视网膜病变多为45级；神疲乏力，五心烦热，失眠健忘，腰酸肢冷手足凉麻，阳痿早泄，下肢浮肿，大便溏结交替；舌淡胖少津或有瘀点，或唇舌紫暗，脉沉细无力。 治法：滋阴补阳，化痰祛瘀。 糖尿病视网膜病变的治疗 方药：偏阴虚者选左归丸，偏阳虚者选右归丸加减。 左归丸：熟地黄9g 鹿角胶9g 龟板胶9g 山药15g 枸杞子9g 山茱萸9g 川牛膝9g 菟丝子15g 右归丸：附子6g（先煎） 肉桂6g 鹿角胶6g（烊化） 熟地黄9g 山茱萸9g 枸杞子9g山药15g 菟丝子15g 杜仲15g 当归9g 淫羊藿12g 加减：出血久不吸收加三七、生蒲黄、花蕊石。 2 中成药 明目地黄丸：用于肝肾阴虚，目涩畏光

9、，视物模糊等 石斛夜光丸：用于肝肾两亏，阴虚火旺，内障目暗，视物昏花等 糖尿病视网膜病变的治疗 3 电离子导入 用电离子导入的方式，使中药制剂直接到达眼部的病灶组织，从而促进视网膜出血、渗出和水肿的吸收。该法具有方法简便、创伤小、作用直接等特点。 肾脏病变概述 糖尿病肾病又称糖尿病性肾小球硬化症，为糖尿病特有的肾脏并发症。糖尿病肾病的发生与慢性高血糖所致的糖代谢异常，肾脏血流动力学改变，脂代谢紊乱，血管活性因子，生长因子和细胞因子，氧化应激和遗传因素有关，其基本病理改变为肾小球系膜基质增生，肾小球毛细血管基底膜增厚与肾小球硬化。 本病在亚太地区的患病率较高，2001年国内住院患者回顾分析显示2

10、型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%。 早期糖尿病肾病逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析和肾移植。微量白蛋白尿是心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素。糖尿病肾病的诊断临床表现诊断分期标准糖尿病肾病的临床表现1 症状： （1）早期糖尿病肾病：除糖尿病症状外，一般缺乏肾脏损害的典型症状。 （2）临床期肾病：患者可出现水肿、腰酸腿软、倦怠乏力头晕耳鸣等症状；肾病综合征的患者可伴有高度水肿。 （3）肾功能不全氮质血症：可见纳差，严重者甚则恶心呕吐。 2 体征: 早期无明显体征，之后可逐渐出现血压升高、四肢浮肿、胸水、腹水等。糖尿病肾病的临床表现 3 理化检查（1）尿液检查

11、尿微量白蛋白：早期肾病患者表现为尿白蛋白排泄率（UAER）增加，20200g/min。 24小时尿蛋白定量：早期DN尿蛋白定量0.5g/d。 尿常规：DN早期无明显尿蛋白异常，其后可有间歇性蛋白尿发生，临床期可有明显持续性蛋白尿。（2） 血生化检查 临床DN及晚期DN可见肾功能不全，出现血肌酐、尿素氮等相关指标升高。（3 ）外周血检查 DN肾功能不全可出现血红蛋白降低。 糖尿病肾病的分期标准 Mogensen根据DN患者肾功能、病理改变及临床表现，将DN肾脏损害分为5期。期：肾小球高滤过期。此期主要表现为肾小球滤过率（GFR）增高。如果及时纠正高血糖，GFR变化仍可逆转。此期病理检查除可见肾小

12、球肥大外，无其他器质性病变。期：无临床表现的肾损害期。此期可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时UAER正常（20g/min或30mg/d），应激时（如运动）增多，超过 正常值。此期内GFR仍可较高或降至正常，血压多正常。此期病理检查可发现（常需电镜检查确定）肾小球早期病变，即系膜基质轻度增宽及GBM轻度增厚。期：早期DN期。以出现持续性微量白蛋白尿（UAER持续在20200g/min或30300mg/d)为此期标志，但尿常规检查蛋白仍阴性。此 期患者GFR大致正常，血压常开始升高。病理检查可见肾小球系膜基质增宽及GBM增厚更明显，小动脉壁出现玻璃样变。一般认为由此期起肾脏病变已不可逆 期：临床D

13、N期。尿常规检查见蛋白尿阳性，即标志进入该期。此期病情进展迅速，三四年内出现大量蛋白尿（3.5g/d）及肾病综合征。严重肾病综合征 者常呈现大量腹水和胸腔积液，利尿治疗效果差。此期GFR已减低，血压明显升高。病理检查可见肾小球病变更重，部分肾小球已硬化，且伴随出现灶性肾小管萎 缩及肾间质纤维化。期：肾衰竭期。从出现大量蛋白尿开始，患者肾功能加速恶化直至发生肾衰竭。病理检查可见晚期肾脏病变，即多数肾小球硬化、荒废，多灶性肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化。 糖尿病肾病的诊断要点 糖尿病肾病的确诊应根据糖尿病病史、临床表现、理化及病理检查，以及肾功能等综合作出判断。1 早期糖尿病肾病：糖尿病病史(常在6

14、10年以上)，出现持续性微量白蛋白尿(UAER达20200g/min或30300mg/d)，即应拟诊早期糖尿病肾病。2 临床糖尿病肾病：糖尿病病史更长，尿蛋白阳性，甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征，即应考虑临床糖尿病肾病 诊断糖尿病肾病需除外其他肾脏疾病，必要时作肾脏病理穿刺组织病理检查（早期需电镜病理证实）即可确诊。 糖尿病肾病的临床筛查： 尿常规：最基本的检查，检查尿常规有助于发现明显蛋白尿，但是会遗漏微量白蛋白尿 尿微量白蛋白：结果异常者3个月内重复检测以明确诊断。检测尿微量白蛋白最简单的方法是测定尿白蛋白与肌酐比值。 血清肌酐浓度：应每年检测血清肌酐浓度 肾穿刺病理检查：确诊糖尿病肾病前

15、必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查每年都应做肾脏病变的筛检微量白蛋白尿微量白蛋白尿白蛋白白蛋白/肌酐肌酐男：男：2.5-25.0mg/mmol (22-220mg/g)女：女：3.5-25.0mg/mmol (31-220mg/g)大量白蛋白尿大量白蛋白尿25.0mg/mmol(220mg/g)(男、女男、女)糖尿病肾病的治疗一、控制血糖、血脂：治疗糖尿病肾病首先应积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素，特别是血脂异常等。二、控制血压：首选ACEI（例如洛汀新、开搏通）或ARB（例如代文、科素亚）, 即使血压正常亦应该使用，开始使用这些药物之前1-2周内，检测血清肌酐和血钾浓度。血

16、压目标值130/80mmHg；大量蛋白尿患者控制在100ml）。 （2） 尿流率检查。 （3） 膀胱内压测定。 （4） 括约肌肌电图。糖尿病神经源性膀胱的诊断要点1 糖尿病病史。2 排尿异常的症状与体征。3 B超检查可见有膀胱残余尿量增加。4 尿流动力学检查可显示最大尿流量（UF）降低；膀胱容量增大；膀胱收缩能力早期可见反射亢进，晚期则无反射、残余尿量增加。膀胱压力容积（CMG）测定，逼尿肌无反射，多数病人膀胱内持续低压力。糖尿病神经源性膀胱的治疗一、控制血糖：使血糖达到理想水平，有利于治疗糖尿病神经源性膀胱。二、抗感染：预防及治疗感染。 三、甲基卡巴胆碱、受体阻滞剂。四、导尿与排尿训练。五、

17、手术治疗：严重者可通过外科手术膀胱造瘘。糖尿病神经源性膀胱的治疗六、中医治疗1 辨证治疗（1） 肝气郁滞证 症状：小便不利，甚或点滴不出，脘腹胸胁胀满，情志抑郁，舌质红或暗红，苔薄或薄黄，脉弦。 治则：疏肝理气。 方药：沉香散加减。 沉香9g 石韦9g 滑石30g 当归9g 橘皮9g 白芍9g 冬葵子9g 生甘草3g 王不留行9g （2） 膀胱湿热证 症状：小便不利、疼痛，甚或点滴不出，小腹胀痛，口苦咽干，舌质红，苔黄腻，脉细数。 治法：清利湿热。 方药：导水散合八正散加减。 萹蓄9g 瞿麦9g 车前子30g 滑石30g 王不留行9g 泽泻15g 白术15g糖尿病神经源性膀胱的治疗（3） 下焦

18、瘀热证 症状：小便不利，甚或点滴不出，小腹疼痛胀满，舌质紫暗，脉细或涩。 治法：逐瘀散结。 方药：抵当汤合五苓散加减。 水蛭6g 虻虫9g 大黄9g 桃仁9g 泽泻15g 茯苓15g 猪苓9g 白术9g 桂枝9g （4） 肾阳不足证 症状：小便不利，甚或点滴不出，神疲肢冷，腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉。 治法：温补肾阳，通阳利水。 方药：金匮肾气丸加减。 附子9g（先煎） 桂枝9g 熟地黄15g 山茱萸9g 山药15g 泽泻9g 茯苓15g 丹皮9g糖尿病神经源性膀胱的治疗 2 中成药 八正合剂：用于湿热下注，小便短赤，淋漓涩痛等。 五苓胶囊：用于阳不化气，水湿内停所致的小便不利水肿腹胀等。

19、萆薢分清丸：用于肾不化气，清浊不分，小便频数等。糖尿病足概述 糖尿病足(DF)是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。其临床特点为早期肢端麻木、疼痛、发凉和（或）有间歇性跛行、静息痛，继续发展则出现下肢远端皮肤变黑、组织溃烂、感染、坏疽。 大约85%的截肢是由于足溃疡引发的，15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡 严重者可以导致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍。糖尿病足的发病因素神经病变：与糖尿病足发生有关的最重要的神经病变是末梢神经病的感觉减退。由于

20、感觉减退或缺乏，糖尿病患者不能及时发现足部受到的损伤。糖尿病自主神经病变所造成的皮肤干燥、皲裂和局部的动静脉短路也可以促使或加重糖尿病足的发生发展。血管病变：周围大动脉闭塞病变可以引起间歇性跛行，而周围小动脉闭塞病变多见是引起缺血性足溃疡，或加重了在感觉减退基础上的足病变。感染：糖尿病足溃疡的患者容易合并感染。感染又是加重糖尿病足溃疡甚至是导致患者截肢的因素。糖尿病足溃疡合并的感染，大多是格兰氏阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染。糖尿病足的危险因素病史：既往有足溃疡或截肢；独居；经济条件差；不能享受医疗保险；赤足行走；视力差；弯腰困难；老年；合并肾脏病变等。神经病变：有神经病变的症状，如

21、下肢的麻木、感觉减退、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛。血管状态：间歇性跛行；休息时疼痛；足背动脉搏动明显减弱或消失；与体位有关的皮肤呈暗红色。皮肤：颜色呈暗红，发紫；温度明显降低；水肿；趾甲正常；腁胝；溃疡；皮肤干燥；足趾间皮肤泡软。骨关节畸形：鹰爪趾、榔头趾、骨性突起、关节活动障碍。鞋/袜：不合适的鞋袜。糖尿病足的诊断临床表现理化检查诊断标准糖尿病足的临床表现 1 缺血：早期皮肤瘙痒，干燥，蜡样改变，弹性差，汗毛脱落，皮温降低；皮色苍白或紫红或色素沉着；趾甲因营养障碍而生长缓慢、变形、肥厚、脆裂，失去光泽；小腿和足部肌肉萎缩，肌张力差等；患足发凉、怕冷、麻木、疼痛，在寒冷季节或夜间加重，趺阳脉

22、可触及或明显减弱或不可触及，肢体抬高试验为阳性。可首先出现间歇性跛行，缺血加重出现静息痛，严重者出现干性坏疽。 2 感染 ：足部或肢体远端局部软组织皮肤糜烂，初为水疱或浅溃疡，继之溃烂深入肌腱和肌层，破坏骨质，组织坏死腐烂，形成脓腔和窦道，排出秽臭分泌物，周围呈增生性实性肿胀，以湿性坏疽为主。糖尿病足的临床表现3 周围神经病变 主要包括运动障碍足、无痛足和灼热足综合征。运动障碍足主要由于营养某一神经根或神经干的血管病变，而使该神经支配区域感觉障碍和运动减弱或消失，以致肌肉萎缩、膝腱反射减弱或消失。无痛足是指袜套型感觉迟钝和麻木，震颤感觉和精密触觉减弱，容易被轻度的外伤或自伤而致组织破损感染。灼

23、热足综合征典型症状是痛觉敏感，患处针刺样、刀割样、烧灼样疼痛，夜间或遇热时加重。4 骨损 主要为夏科关节和骨质疏松。夏科关节是一种由于周围神经病变、痛觉消失、负重受压导致关节韧带损伤、骨与关节囊破坏而形成的关节畸形综合征。好发部位为足和踝关节，表现为软组织肿胀、轻微疼痛、跖骨头下陷、跖趾关节弯曲、关节半脱位畸形，形成弓形足、捶状趾、鸡爪趾、夏科管杂音，深浅反射迟钝或消失。糖尿病足的临床检查糖尿病足的查体感觉异常的检查10克压力的尼龙丝检查128 Hz的音叉检查震动觉用针检查两点辨别感觉用棉花絮检查轻触觉足跟反射周围血管病变检查触诊足背动脉和胫后动脉的搏动多普勒超声检查踝动脉与肱动脉的比值ABI

24、0.9 提示有明显的缺血； 1.3提示动脉有钙化糖尿病足的临床分型按照临床表现可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合坏疽。干性坏疽 足部皮肤苍白、发凉，足趾部位有大小与形状不等的黑色区，足趾疼痛，常发生于足及趾的背侧，有时整个足趾或足变黑、变干。此型占DF5.9%7.5%。湿性坏疽 多由皮肤外伤、烫伤、穿不合适鞋袜、感染等为诱因，早期病位多在足底胼胝区、跖骨头、足跟、足背等足部压力支撑点和易摩擦处。病变程度不一，由浅表溃疡至 严重坏疽。局部皮肤充血、肿胀，严重时伴有全身症状，体温升高、食欲不振、恶心、腹胀、心悸、尿少等菌血症或毒血症表现。这是DF的主要类型，占 72.5%76.6%。混合性坏疽 同一肢

25、端的不同部位同时呈现干性坏疽和湿性坏疽。此型病情较重，占18%20%。 糖尿病足的临床分级 DF临床分级（Wagner分级）0级：皮肤无开放性病灶。常表现肢端供血不足、皮肤凉、颜色紫绀或苍白、麻木、感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形等表现，此阶段又可称为高危足。 级：肢端皮肤有开放性病灶。水疱，血泡，鸡眼或胼胝，冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。 级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多。足或趾（指）皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。 级：肌腱

26、韧带组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数趾（指）干性坏疽，但骨质破坏尚不明显。 级：严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破坏或已形成假关节，夏科关节，部分趾（指）或部分手足发生湿性或干性严重坏疽或坏死。 级：足的大部或足的全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，尸干，常波及踝关节及小腿。糖尿病足的诊断要点 1.糖尿病患者有肢端血管和（或）神经病变和（或）合并感染者。2 糖尿病患者肢端有湿性坏疽或干性坏疽的临床表现和体征，并符合05级坏疽标准者。3 踝/臂血压指数小于0.9以下者。4 超声彩色多普勒检查，提示肢端血管变细，血流量减少造成缺血或坏疽者。

27、5 血管造影证实，CTA、MRA提示血管腔狭窄或阻塞，并有临床表现者。6 电生理检查，可见周围神经传导速度减慢或肌电图、体感诱发电位异常改变者。7 X线检查，可见骨质疏松脱钙、骨质破坏、骨髓炎或关节病变、手足畸形及夏科关节等改变者。具备前2条，并结合后37条中任何1条即可确诊 糖尿病足的治疗一、糖尿病患者的教育 1 每天检查脚，特别是足趾间隙，有时需要有经验的医护人员来帮助检查足 2 定期洗足，洗足时水温要适合，低于37，用干燥而柔软的毛巾擦干，尤其是擦干足趾间隙 3 不宜用热水袋或电热器等物品直接给足部加温 4 避免赤足，穿鞋前先检查鞋内有无异物或异常 5 避免自行修剪腁胝或用化学制剂处理腁

28、胝或趾甲； 6 不穿过于紧的或毛边的袜子或鞋子，每天换袜子；不穿高过膝盖的袜子 7 干燥类皮肤可以使用油膏类护肤品； 8 一旦有问题及时找专业医生或护士糖尿病足的治疗二、糖尿病足的预防定期检查和识别患者是否有糖尿病足的危险因素教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护穿着合适的鞋袜去除和纠正容易引起溃疡的因素糖尿病足的治疗三、临床治疗1 基础病治疗，控制血糖、血压。2 神经性足溃疡的治疗，可选用神经生长因子，以及局部换药等处理。3 缺血性病变的处理 （1）可采用扩血管、改善微循环药物。 （2）对于严重的周围血管病变，可采用动脉重建术，如血管置换、血管成形或血管旁路术、植皮术、截肢术等。4 抗感

29、染治疗 根据细菌、真菌培养和药敏试验结果，选用有效的抗菌药物，以控制感染。糖尿病足的治疗5 溃疡治疗神经性溃疡常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝的中央，常伴有感觉的缺失或异常治疗主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和/或胫后动脉明显减弱或不能触及治疗需重视解决下肢缺血，轻度中度缺血的患者可以实行内科治疗。病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术足溃疡合并感染去除感染和坏死组织选择有效的足量的抗生素糖尿病足的治疗四、中医治疗1 辨证论治 （1） 湿热毒蕴，筋腐肉烂证 症状：足局部漫肿、灼热、皮色

30、潮红或紫红，触之患足皮温高或有皮下积液、有波动感，切开可溢出大量污秽臭味脓液，周边呈实性漫肿，病变迅速，严重时可累及全足，甚至小腿，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数，趺阳脉可触及或减弱。 治法：清热利湿，解毒化瘀。 方药：四妙勇安汤合茵栀莲汤加减。 金银花30g 玄参9g 当归9g 茵陈15g 栀子9g 半边莲15g 连翘9g 桔梗9g 加减：热甚加蒲公英、虎杖；肢痛加白芍、木瓜。糖尿病足的治疗（2）热毒伤阴，瘀阻脉络证 症状:足局部红、肿、热、痛，或伴溃烂，神疲乏力，烦躁易怒，口渴喜冷饮，舌质暗红或红绛，苔薄黄或灰黑脉弦数或洪数，趺阳脉可触及或减弱。 治法:清热解毒，养阴活血。 方药:顾步汤加减。

31、黄芪30g 石斛9g 当归9g 牛膝9g 紫花地丁15g 太子参15g 金银花30g 蒲公英15g 菊花15g 加减：口干、便秘加玄参、生地黄。糖尿病足的治疗（3） 气血两虚，络脉瘀阻证 症状：足创面腐肉已清，肉芽生长缓慢，久不收口，周围组织红肿已消或见疮口脓汁清稀较多，经久不愈，下肢麻木、疼痛，状如针刺夜间尤甚，痛有定处，足部皮肤感觉迟钝或消失，皮色暗红或见紫斑舌质淡红或紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉细涩，趺阳脉弱或消失。 治法：补气养血，化瘀通络。 方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。 党参9g 麦冬9g 当归9g 川牛膝9g 桃仁9g 红花9g 川芎9g 赤芍9g 枳壳9g 地龙9g 熟地黄15g 加减：足部皮肤暗红，发凉，加制附片、川断；疼痛剧烈，加乳香没药。 糖尿病足的治疗（4） 肝肾阴虚，瘀阻脉络证 症状：病变见足局部、骨和筋脉，溃口色暗，肉色暗红，久不收口腰膝酸软，双目干涩，耳鸣耳聋，手足心热或五心烦热，肌肤甲错，口