《肺动脉高压培训》PPT课件

1、肺动脉高压综合内科1;. 一、肺动脉高压的定义二、肺动脉高压的诊断标准三、肺动脉高压的临床分类四、肺动脉高压发病的原因和机制五、决定肺动脉高压生存的因素六、肺动脉高压的症状 体征七、肺动脉高压的治疗2;.3一、肺动脉高压的定义肺动脉高压是指由各种原因引起的肺血管床结构和/或功能的改变，导致以肺血管阻力进行性升高，右心负荷增大，最终导致右心衰竭，从而引起一系列临床表现。3;. 一、肺动脉高压的定义二、肺动脉高压的诊断标准三、肺动脉高压的临床分类四、肺动脉高压发病的原因和机制五、决定肺动脉高压生存的因素六、肺动脉高压的症状 体征七、肺动脉高压的治疗4;.二、肺动脉高压的诊断标准 Simonneau

2、 G, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43: 5s-12s海平面，右心导管检查静息状态，mPAP 25mmHg或运动状态，mPAP 30mmHg诊断标准诊断标准:轻度：26-35mmHg中度：36-45mmHg重度：45mmHg根据静息mPAP分度：5;. 一、肺动脉高压的定义二、肺动脉高压的诊断标准三、肺动脉高压的临床分类四、肺动脉高压发病的原因和机制五、决定肺动脉高压生存的因素六、肺动脉高压的症状 体征七、肺动脉高压的治疗6;.7 1. 动脉型肺动脉高压（PAH） IPAH 可遗传性 BMPR2（骨形态发生受体） ALK1（活化素受体样激酶）,endogli

3、n（内皮因子） 未知 药物和毒素诱导的 相关性PAH 结缔组织病 HIV感染 门静脉高压 左向右分流先心病 血吸虫病.肺部疾病或低氧性肺动脉高压肺部疾病或低氧性肺动脉高压2. 左心疾病引起的肺动脉高压左心疾病引起的肺动脉高压. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH)三、 2013法国NICE会议肺动脉高压的临床分类COPD 间质性肺疾病其他伴有阻塞性或限制性通气障碍的肺病 睡眠呼吸障碍 慢性高原病 支气管肺发育不良 (BPD) 发育异常收缩性心力衰竭舒张功能障碍心瓣膜病先天性/获得性心脏流出道/流入道梗阻，先天性心肌病5. 病因未明和病因未明和/或多因素引起肺动脉高压

4、或多因素引起肺动脉高压血液系统功能失调血液系统功能失调 慢性溶血性贫血，慢性溶血性贫血，骨髓异常增生 ;脾切除系统性疾病系统性疾病 血管炎,结节病 ， 肺朗汉氏细胞组织细胞增多症， 多发性神经纤维瘤病代谢性疾病代谢性疾病 糖原累积症、家族性脾性贫血、甲状腺疾病 先天性心脏病先天性心脏病 左向右分流先心病之外先心病其它其它: 肿瘤性阻塞, 纤维组织性纵膈炎、 透析慢性肾功能不全1肺静脉闭塞疾病和肺静脉闭塞疾病和/或肺毛细血管瘤病或肺毛细血管瘤病新生儿持续性肺动脉高压（新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）7;.引起肺动脉高压的药物和毒物8;.呼吸系统疾病相关呼吸系统疾病相关PH栓塞性栓塞性PAH特发

5、性和相关性特发性和相关性PAHClass I :PAH左心疾病相关左心疾病相关PHPH 一、肺动脉高压的定义一、肺动脉高压的定义二、肺动脉高压的诊断标准二、肺动脉高压的诊断标准三、肺动脉高压的临床分类三、肺动脉高压的临床分类四、肺动脉高压发病的原因和机制四、肺动脉高压发病的原因和机制五、决定肺动脉高压生存的因素五、决定肺动脉高压生存的因素六、肺动脉高压的症状六、肺动脉高压的症状 体征体征七、肺动脉高压的治疗七、肺动脉高压的治疗 肺循环包括右心室、肺动脉、肺毛细血管及肺静脉，主要功能是进行气体交换。肺肺循环包括右心室、肺动脉、肺毛细血管及肺静脉，主要功能是进行气体交换。肺动脉的血流动力学主要有以

6、下四个特点：压力小，阻力低，血流量大，流速快。动脉的血流动力学主要有以下四个特点：压力小，阻力低，血流量大，流速快。肺动脉压肺动脉压=肺血管阻力肺血管阻力肺血流量肺血流量+左心房压力左心房压力四、发病原因和机制四、发病原因和机制 肺动脉高压的发病原因肺动脉高压的发病原因1.肺动脉血流量增加肺动脉血流量增加(1)左向右分流的先天性心血管异常：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、永久左向右分流的先天性心血管异常：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、永久性动脉干。性动脉干。(2)后天获得性心内分流：主动脉瘤破裂或主动脉后天获得性心内分流：主动脉瘤破裂或主动脉Valsalva动脉瘤破入右心或右心房

7、，动脉瘤破入右心或右心房，心肌梗死后室间隔穿孔。心肌梗死后室间隔穿孔。2.肺周围血管阻力增加肺周围血管阻力增加(1)肺血管床缩小：各种原因引起的肺动脉栓塞。肺血管床缩小：各种原因引起的肺动脉栓塞。(2)肺动脉管壁病变：肺动脉管壁病变：肺动脉炎肺动脉炎原发性肺动脉高压：丛性肺血管病、微血栓形成、肺静脉堵塞原发性肺动脉高压：丛性肺血管病、微血栓形成、肺静脉堵塞 肺动脉先天性狭窄。肺动脉先天性狭窄。(3)低氧血症致肺血管痉挛：低氧血症致肺血管痉挛：慢性阻塞性肺病：慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘。慢性阻塞性肺病：慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘。呼吸运动障碍：胸膜病、胸廓畸形、多发性脊髓灰质炎、肌萎

8、缩、肥胖症。呼吸运动障碍：胸膜病、胸廓畸形、多发性脊髓灰质炎、肌萎缩、肥胖症。3.肺静脉压增高肺静脉压增高(1)肺静脉堵塞：纵隔肿瘤或肉芽肿病、纵隔障炎、先天性肺静脉狭窄。肺静脉堵塞：纵隔肿瘤或肉芽肿病、纵隔障炎、先天性肺静脉狭窄。(2)心脏病：左心功能不全、二尖瓣狭窄或闭锁不全、二尖瓣环钙化、左房黏液瘤、三房心脏病：左心功能不全、二尖瓣狭窄或闭锁不全、二尖瓣环钙化、左房黏液瘤、三房心心发病机制多因素遗传学机制缺氧机制炎症机制（5-羟色胺），血小板内皮损伤机制14;.发病机制1.1.遗传学机制遗传学机制骨形成蛋白受体-2 （BMPR2）基因突变，主要参与血管壁细胞增殖调控，见于许多家族性肺动脉

9、高压患者ALK-1 (活化素受体样激酶1基因)或内皮因子Endoglin基因突变，见于遗传性出血性毛细血管扩张症合并PAH的患者存在15;.发病机制发病机制2.2.缺氧机制缺氧机制: :低氧低氧激活基质金激活基质金属蛋白酶属蛋白酶平滑肌细胞增殖迁平滑肌细胞增殖迁移，基质积聚移，基质积聚肺血管重塑肺血管重塑抑制钾通抑制钾通道表达和激活道表达和激活肺动脉平滑肌细胞肺动脉平滑肌细胞内钾积聚，激活钙通道内钾积聚，激活钙通道Ca2+进入细胞内导致血管进入细胞内导致血管收缩并使平滑肌细胞增殖收缩并使平滑肌细胞增殖16;.发病机制发病机制3. 炎症机制炎症机制:缺氧、自身免疫缺氧、自身免疫抗体、细菌病毒抗体

10、、细菌病毒促炎因子增高，促炎因子增高，激活炎症细胞激活炎症细胞下游信号传导下游信号传导通路激活通路激活启动增殖过程启动增殖过程和炎性病变和炎性病变17;.发病机制发病机制4. 4. 内皮损伤机制内皮损伤机制: :内皮损伤内皮损伤血管收缩的因子过度血管收缩的因子过度表达（表达（ET-1,TXA2,5-HT）血管舒张因子表达下降血管舒张因子表达下降（PGI2，NO，肝素样物质），肝素样物质）血管收缩、重塑血管收缩、重塑和原位血栓形成和原位血栓形成18;.血管活性物质失衡机制缩血管物质血栓素A2和内皮素-1舒血管物质一氧化氮和前列环素肺血管收缩肺血管舒张19;. 一、肺动脉高压的定义二、肺动脉高压的

11、诊断标准三、肺动脉高压的临床分类四、肺动脉高压发病的原因和机制五、决定肺动脉高压生存的因素六、肺动脉高压的症状 体征七、肺动脉高压的治疗20;. 五、决定肺动脉高压生存的因素：1）发病原因）发病原因2）肺动脉高压）肺动脉高压NYHA功能分级功能分级3）6分钟步行距离分钟步行距离4）血流动力学异常的严重程度）血流动力学异常的严重程度21;.Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.McLaughlin, V. V. et al. J Am Coll Cardiol 2009;5

12、3:1573-1619不同PAH患者的预后CHD：先天性心脏病，IPAH:特发性肺动脉高压CTD：结缔组织病，HIV：HIV相关22;.Sitbon et al. JACC 2002; 40:780-8.6 分钟步行距离分钟步行距离 380 m累计生存率累计生存率1.0时间时间 (月月)0.80.60.40.20012243648607284961086分钟步行距离分钟步行距离 380 mp = 0.00056分钟步行距离与原发性肺动脉高压生存率的关系23;.特发性PAH患者NYHA功能与预后的关系FC = functional classHumbert M, et al. Circulati

13、on. 2010;122:156-163.1008060402000122436N = 190NYHA FC I/IINYHA FC IIINYHA FC IVTime (months)24;.PAH: 血流动力学变化、病理改变与临床进展心功能I级心功能 II and III心功能IV无症状无症状/代偿期代偿期症状症状/失代偿期失代偿期 加重期加重期Symptom Threshold心排心排量量肺动脉肺动脉压压肺血管阻力肺血管阻力TimeCO=PAPPVR25;.评估PAH预后的因素无右心衰竭的临床证据有症状出现的快慢 快WHO 分级IV6MWD短 (300 m)心肺运动试验Peak VO2

14、10.4 mL/kg/min有心包积液、TAPSE20 mm Hg;CI 内皮素原内皮素原L精氨酸精氨酸L瓜氨酸瓜氨酸花生四烯酸花生四烯酸前列环素前列环素I2前列环素前列环素类似物类似物一氧化氮一氧化氮前列环素前列环素PGIPGI2 2内皮素途径内皮素途径cGMPcAMP内皮素受体内皮素受体拮抗剂拮抗剂5-5-磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制剂抑制剂内皮素内皮素1 1ET-A内源性内源性NONO内皮细胞内皮细胞平滑肌细胞平滑肌细胞-+45;.肺动脉高压分类和治疗之间的关联Simonneau G et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 5S-12S.肺动脉高压特发性家族性与

15、危险因素相关前列环素前列环素, 内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂磷酸二酯酶磷酸二酯酶5抑制剂抑制剂与左心疾病相关的肺动脉高压舒张和收缩功能不全瓣膜疾病ACEI, 受体受体阻滞剂阻滞剂其它其它与肺疾病或缺氧相关的肺动脉高压长期氧疗长期氧疗慢性血栓栓塞引起的肺动脉高压近端阻塞远端阻塞血栓内膜剥脱术血栓内膜剥脱术与肺动脉高压相同与肺动脉高压相同混合性无建议无建议分类分类治疗治疗肺静脉闭塞和肺毛细血管瘤病 使用上述药物要十分小心46;.ACCF/AHA PAH 治疗方案Modified from McLaughlin VV et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1573-1619.