住院医疗流程管理规定

1、住院医疗流程管理规定住院医疗流程管理规定住院医疗流程管理规定第一条根据现行医疗管理制度，结合我院临 床医 疗工作实际 ，特制定本规定 , 各医务人 员应当遵循该 作业流程的管理规定。第二条接诊患者入院后 ，值班护士应 当立即 接诊患者 ，根据病情安排床位 ，备好病员 所需该床 位物品，简要介绍入院须知。入院患者 是急、危、 重症时 ，接诊护士应当立即通知该床 位当班主管医 师。对一般患者应当在 5 分钟内 通知当班主管医 师。第三条检诊（一）主管医师接到通知后 ， 应当立即对患者进行检诊。准确采集病史 ，进行系统的全面体 检，下达医嘱 ，做好必要的检查和开好必要的处 方，送当班护士执行。（二）

2、住院患者必须检查的项目有 ：血常 规、 尿常规、大便常规、胸透、心电图、血糖、血 脂、 肝功、肾功能、电解质、传染病四项。各科室 根 据专科特点规定必须检查的项目。（三）对急危重患者 ，主管医师应当在当班 内（ 2-4 小时）完成首次病程记录。对一般患者 , 主 管医师应当在 8 小时内完成首次病程记录。（四）凡是夜间入院患者 ，由值班主管医师 按检诊要求完成全部工作 ，并于值班内完成首次 病 程记录 ，次日向主管医师详细交班 ，特殊病情 与处 置要做详细交代。（五）属他科收治患者而误收 ， 由首收科室 完成入院记录、首次病程记录、转出记录 ， 转入 科 室书写转入记录。遇重危患者误收 ，首收

3、科室 要积 极抢救 , 待病情平稳后转科。不得以任何理 由拒收或 推诿患者 ，不得无记录、不抢救将患者 直接转入他科。（六）遇危重患者入院 ，要及时报告上级主管 医师或请求急会诊 ， 首诊主管医师应陪同上级主 管 医师或会诊主管医师再次检诊。确定进一步治 疗方 案。第三条查房（一）晨间查房1、住院医师每日晨间及下午至少各查房一次：主治医师每日查房一次 ，主任医师每周不少于两 次。 上级医师查房重点是对新入院患者、危重患 者及诊 断不明确、治疗效果不佳的患者进行查 房，提出诊 治意见 ，查房要按医院规定进行。新 入院患者应当 在 24 小时内有上级医师查房意见 急诊患者应当在 8 小时内有上级主

4、管医师查房 意见。2、节假日病房主管医师必须全部参加晨 间查 房, 个别情况确实不能查房的，应当向值班主管医师交班 , 其间隔时间不得超过一天。（二）午后查房对分管患者进行重点巡视。观察重危、疑难、发热、待查、新入院及术后患 者 的病情变化。检查当天医嘱执行情况及疗效。 同时 做好向夜班主管医师交代危重患者需观察 事项的准 备。（三）夜间查房夜班主管医师接班后 ，应当 对危重患者进行重点查房 ，对一般患者应当进行 夜 间巡视。遇有病情发生变化 ，应迅速米取紧急 措 施。有重大疑难患者要请示报告或请求会诊。 同时 对夜间进行的诊疗工作做好病程记录和交 班工作。（四）急、危、重病的查房 1、对急、

5、危、重患者 ，根据病情需要 ， 每日进 行 数次查房 , 随时发现病情变化并给予有效处 理。2、工作三年以下的住院医师 ，原则上每晚 对 自已分管的急、危、重患者进行夜间查房。第四条会诊（一）科 间会诊由主管医师提出会诊要求 ， 在医嘱上书写 请 X 科 XX 会诊”，填好 会诊记 录 " ，做出病情小结，提出会诊目的，经本科上级医师 同意后送出。一般科间会诊，会诊主管医 师应于 24 小时内到位，在主管医师陪同下完成 会 诊，详细书写会诊记录”。（二）急 诊会诊患者病情发生急剧变化 ，需 要他科会诊的 ， 由主管医师邀请会诊 ，会诊单上 应 当注明 急”字，特别紧急者可用电话邀请。

6、应 邀医 师应随叫随到 ，不得超过 10 分钟，如本人 不能前 往, 应电话询问或商派相应医师。紧急会 诊时申请医 师必须在场配合。急诊会诊仅限于重 危抢救或需紧 急处置时提出 ，不得随意扩大急诊 会诊范围。（三）全院会诊1、疑难病例或者重危患者 ，凡需要全院几个科 室 共同讨论会诊的病例 ， 可由申请科主任提出 ， 医务 科同意并确定会诊时间及人员。非紧急情况 , 应提前 一天将会诊病例的病情摘要发给参加会 诊人员。全 院会诊一般由分管院长主持 ，医务科 参加 ，主管医 师报告病历 ，主管医师做好讨论记 录 , 并认真执行确 定的诊疗方案。2、应邀医师在执行会诊时 ， 若遇特殊情况 , 应先

7、提出紧急处置意见 ，必要时向本科上级医师 汇报。遇危重患者 ， 应邀医师应随访会诊意见实 施结3 、会诊和急会诊应邀医师要及时认真 书写 会诊意见 , 提出诊治措施。（四）院外会诊遇本院不能解决的冋题 ，或 者 患者及其家属要求会诊的 ，由科主任提出，报 医务 科备案，与有关医院联系会诊。会诊由申请 科主任 主持 , 主管医师报告病历和做好会诊记录 工作。必要 时，分管院长和医务科参加。第五条病例讨论（一）有下列情况的 ，应当组织病例讨论。1、 病危患者在病危报告出后 ， 应当尽快组 织病危病例讨论。2、 常规手术患者应当在手术前进行术前 讨 论。3、一周内未确诊的疑难病例 ， 应当组织科 内

8、讨论 ；两周内未确诊者 ，应当组织全院讨论。4、死亡患者应于患者死亡后马上组织科 内 讨论。二） 病例讨论由科室主任主持 ， 主管医师报告病例并做好讨论记录。第六条治疗（一）主 管医师应当制订合理的治疗方案 治 疗方案根据病情需要包括服药、注射、手术、 穿 刺、理疗、护理、营养等。治疗方案实施以医 嘱的 形式执行。（二）主管医师开具医嘱应当注意掌握护 理 级别、饮食、体位、病危、陪护的指征 ，注意 掌握 各类药物、特殊诊疗检查手段的适应症状、 禁忌 症。医嘱由具有处方权的医师签字后生效 ， 严禁代 签医师姓名。（三）主管医师医嘱一般于晨间查房时开 出。除个别特殊病例外 ，全科医嘱应于上班后两

9、小 时内结束 , 保证护士有足够时间做好较复杂的 处置工 作。新入院患者应当在半小时内开出医嘱 使入院患 者尽快得到治疗。（四）一般的治疗和处置都要填写医嘱 ，除 抢 救和手术外不得下达口头医嘱。因抢救需要下 达的口头医嘱 ，执行者在执行前须复诵一遍 ，经 核对无 误后再执行。执行者事后应当及时记录 ， 并由主管 医师补记医嘱（五）应用抗菌素 ，应当严格遵守抗菌药 物 临床应用指导原则。使用激素和剧毒药物 ，应 当 严密观察疗效和副作用 ，发现问题应当立即处 理， 必要时需与患者或家属签订特殊药物使用知 情同意 书。（六）主管医师应当从严掌握输液指征 ，尤 其要控制盲目静滴抗菌素和无指征输血。

10、 需要控制输液速度的 ， 应当在医嘱中注明。输液量大时 ， 应当均衡输液。（七）药物混合使用时 ，应准确了解药物配 伍禁忌及可能出现的异常情况 ，尤其要重视药品 使 用时对心、肝、肾功能的影响。（八）主管医师对患者治疗过程中 ，应当严 格执行医院内感染控制制度 ， 减少和预防医院内 感 染的发生。第七条危重患者的抢救（一）收治危重患者和患者病情突然变化， 主管医师或值班医师应当立即处置 ， 并且立即向 上 级主管医师请示汇报（二）患者发生未预料的心脏骤停、休克、 呼吸循环功能衰竭、急性肾衰、大咯血、大呕血、 昏迷、窒息及术后发生未预料的生命体征大范围 波 动时，应立即通知科主任 ，科主任及主管

11、医师 应立 即赴科室进行抢救 ，并向总值班、医务科或 分管院 长汇报。（三）抢救危重患者时 ， 与之有关的医护人 员、医技科室人员、行政后勤人员以及其他有关 人 员， 应当以最快的速度到达工作岗位 ，配合抢 救。（四）抢救危重患者 ，有可能发生医疗纠纷 的, 主管医师和科室应向患者家属做好解释工 作，并 立即报告科主任和医务科。第八条病历书写（） 新入院患者在 8 小时内完成首次 病程记录 ,24 小时内完成入院记录。不具备执业 的进 修、实习生书写病历；指导的执业老师应在 24 小时 内进行修改和签名。（二）对病危患者根据病情变化随时记病 程记录 ,24 小时内不得少于 2 次。病重患者病

12、程记 录,24 小时内不得少于 1 次。普通患者及 慢性病患者 至少 3 天记一次病程记录。每月写 一次阶段小结。（三）死亡病历当日完成所有记录 ，最迟 应于死亡后 24 小时内完成。（四）出院病历应当于出院当日完成 ，并 附出院记录交给患者 ，详细记录主要诊断、主要 辅 助检查结果、出院带药、出院后注意事项及随 诊事 宜。（五）病历书写其他要求按卫生部病历 书写基本规范 （试行 ）和湖南省医疗文书书写 规范严格执行。第九条值班与交班（一）住院医师要坚持节假日查房制度。 值 班医师负责全科的临时医嘱、 急症手术、急诊 会 诊、重症患者的观察治疗和病程记录 ，对新入 院患 者进行初步检诊 ， 下

13、达医嘱、书写首次病程 记录。（二）值班医师要做好病房管理工作 ，晚 11:00 时协助护士清查探视人员 ， 准时关灯 ， 保 持 病区安静 , 休息时间不得早于晚 12:00 时, 遇 重大问 题应当及时报告院总值班。（三）值班人员要认真书写交班报告 ，于 晨会时报告患者流动情况和新入院、危重及手术 前后特殊患者的病情变化。主管医师交班应采用 背 诵形式。（四）危重患者和手术患者 ，主管医师除 书面交班外还应在床头向值班医师交班。（五）值班人员要坚守岗位 ，离开病区要 向护士讲明去向 ， 严禁脱岗、串岗及酒后上岗。 夜 间值班最迟应于上班前 1 小时起床巡视病房 ， 认真 书写交班报告 ，整理

14、值班室和主管医师办公 室。第十条辅助检查（一）主管医师应当熟悉各项辅助检查指 征及适应症、禁忌症 ，既要完善必要检查，又可 减少 不必要的重复检查和滥用昂贵检查。（二）主 管医师应当熟悉特殊送检 （如痰培 养、血培养、脱落细胞检查、病理标本检查 ） 标 本 的取材方法、注意事项及送检时间 ，并向护士 交代 清楚。（三）认真填写检查和检验申请单 ，要求描 述言简意赅、部位准确 ， 有关检验项目齐全。各 项 检查的检验单开出后 ，应及时察看检查结果 ， 在 24 小时内认真粘贴于病历，并在病程记录中 记录和分 析。非特殊情况下 ，检验的检查单未回 , 不得让患者 出院 ，并应向有关科室查询。（四）

15、危 重患者生命体征未稳定 ，应当以抢 救为主。生命体征稳定后需要作辅助检查的 ， 主 管 医师应当随同前往辅助科室 ，并严密观察患者 病情 发展情况 ， 发现危象 ，应当立即组织抢救。（五 ）建立危急值报告登记，并按危急值处 置 流程立即进行复查或处理。第十一条手术一）术前1、主管医师对手术患者应及时诊断 ， 无论大、 小 手术 , 手术者在术前必须亲自检查患者。2、手术医师应当严格掌握手术适应症和 把 握手术时机 , 排除手术禁忌症后 ，方可决定施 行手 术。3、中等以上手术或复杂手术，要做好术 前 讨论 , 仔细确定手术方案 ，对患者脏器功能状 态、对 手术耐受性和可能发生的情况进行评估

16、做好充分的 应急准备。4、做好术前一切医疗护理工作 ，尤其重视 全麻前禁食禁水或胃管减压的工作。5、手术医师应当在术前做好与患者或者 家 属的沟通工作 ， 详细告知手术方案及术中可能 存在 的风险 ，并按规定请患者或家属在手术同 意书”上 签字。（二）术中1、手术者对手术范围内的局部解剖必须十分 熟悉, 不熟悉者不能做手术。未当过某种手术助手, 不 得担任术者；下级医师首次担任某种手术 者, 必须有 上级医师在场。2、术中要求解剖层次清楚 ，止血完善 , 对 分 辨不清的组织不能随便切割。3、手术者应当严格遵守无菌操作规程 ， 预 防医院内感染的发生。4、手术人员应随时保持周围的物品整齐 有

17、序。（三）术后1、严密观察麻醉复苏情况 ，保持呼吸道通畅， 防 止呕吐物误吸入肺内 ，防止患者在复苏过程中 发生 受压和坠床等情况。密切观察生命体征 ，严 防术后 大出血或休克的发生。2、术后禁食禁水时间要严格把关 ，向亲属 仔细交代 ， 以免发生急性胃潴留及返流。正确掌 握 输血、输液量及速度 ，防止发生心、肺功能衰 竭。3、防止感染 ，保护伤口。敷料及引流物都 应得到良好的固定。各种导管保持通畅 ，防止脱 落， 准确记录引流物数量及性状变化，术后腹部胀气及尿潴留应进行妥善处理。4、手术记录应由主刀医师（第一手术者） 于 术后 24 小时内完成。第十二条麻醉（一）麻醉医师在麻醉前一天必须亲自

18、巡 视患者 , 全面了解病情 ，阅读病历和各项辅助检 查结 果，并进行必要检查。必须掌握患者的心肺 功能情 况及对麻醉的耐受性 ，确定麻醉方式，开 好术前医 嘱, 对复杂及重大手术应组织麻醉前讨 论。（二）向患者及家属交代麻醉的必要性、 可靠性、可能出现的不良反应或意外。交代要实 事 求是 , 不能夸大不良反应及意外因素 ，让患者 及家属 过分担心 ；也不能过于自信 ，不介绍可能 出现的麻 醉风险。（三）当患者及家属对麻醉有所了解后 ，由 家属在麻醉同意书”上签字。（四）麻醉前应妥善准备并检查麻醉用具 和 严格查对药品 ， 准备好急诊手术或心肺复苏用 具。（五）麻醉者必须按麻醉操作规程实施麻

19、醉, 根据手术要求和患者情况调整麻醉深度或阻 滞平 面, 采取各种措施维护患者生理功能。（六）麻醉过程中应及时填写麻醉记录 ， 一般每 5-10 分钟测记一次。除记载用药品名、 浓度、剂 量、应用途径、手术操作的主要步骤、 生命体征监测、输血血型、输液成分、浓度、起 止 时间和其他监测指标外 ， 还应记录麻醉或术中 意外 情况及处理经过。（七）进行硬膜外麻醉必须掌握心肺复苏 技术 , 随时做好心肺复苏抢救的准备工作。颈胸 段阻 滞患者要高度重视呼吸管理。有凝血功能障 碍及需 用肝素患者 ，要避免用持续硬膜外麻醉。（八）全麻者要高度警惕呕吐和返流。全 麻患者术前至少禁食 6 小时 , 饱食患者或有肠梗 阻患 者进行全麻时更应提高警惕。应先行胃肠减压, 考虑选择清醒气管