危险作业安全许可证

1、有限空间作业安全许可证编号:作业情况申请人作业名称作业时间年月日时分至年月日时分作业负责人作业监护人作业人员作业地点作业部位作业类型焊接口氧割口燃烧口打钻口切割口锤打口其它：存在交叉作业是口否口需要上卜工序安全确认是口否口预防或安全措施预防或安全措施（作业负责人填写）是否不适用工作区域是否做好警示标识是否所有易燃物品都已移至作业点5米以外区域如果易燃物质无法搬走，已保护起来了吗？（如隔离、覆盖等）是否采取充分的措施隔离火花和焊渣灭火器是否已经携带B已置是否已确保电焊机线路安全可靠父叉作业是否有安全防护上卜工序是否后安全措施其它安全措施：个人防护器材（在需要的部分打勾，作业负责人填写）：安全帽口

2、工作服口防护眼镜口焊帽口劳保鞋口安全带口电焊手套口其它需要的防护器材：审批以上预防措施已经查实，批准进行工作。作业部门领导公司安全办结束动火作业于年月日时终止，现场做到“人走场清”，并确认已没有留下任何火种。作业负责人签名：监护人：日期：备注：此许可证一式二份，作业结束后作业单位、公司安全办各保存一份作业情况申请人作业名称作业时间年月日时分至年月日时分作业负责人作业监护人作业人员作业地点作业部位存在交叉作业是口否口需要上卜工序安全确认是口否口预防或安全措施预防或安全措施（作业负责人填写）是否不适用有限作业空间内空气是否良好流通是否已对狭窄（或地坑）的工作环境进行气体检测分析是否已备有安全行灯、

3、强制通风设备是否需要进行有毒有害气体检测出入口是否畅通无阻，以便于人员出入和抢救疏散是否需要对相关控制电源上锁、挂签是否需要对相关管道、阀门进行盲板抽堵作业有限空间内是否存在影响安全的物料有限作业空间中搅拌装置是否已断开电源父叉作业是否有安全防护上卜工序是否后安全措施其它安全措施：个人防护器材（在需要的部分打勾，作业负责人填写）：安全帽口工作服口防护眼镜口安全带口呼吸器口防毒向罩口面罩口防尘口罩口其它需要的防护器材：审批以上准备工作已经查实，批准进行工作。作业部门领导公司安全办结束有限空间作业于年月日时终止，工作场地已清理，并且所有人员已撤离后限空间，作业已终结。作业负责人签名：监护人：日期：

4、备注：此许可证一式二份，作业结束后作业单位、公司安全办各保存一份安委会高处作业作业安全许可证编号:作业情况申请单位申请人作业时间年月日时分至年月日时分作业地点作业负责人电源接入点工作电压作业人员电工证号用电设备及功率预防或安全措施预防或安全措施（作业负责人填写）：是否不适用安装临时线路人员持有电工作业操作证在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆要求临时用电的单相和混用线路采用五线制临时用电线路高度在装置内不低于，道路不低于5m临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于现场临时用配电盘、箱有防雨措施临时用电

5、设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”用电设备、线路容量、负荷符合要求其他安全措施：实施安全教育人审批以上安全措施已经查实，批准进行工作。作业部门配送电部门公司安全办结束临时用电作业于年月日时终止，工作场地已清理，作业已终结。作业负责人签名：日期：完工验收人员签名：日期：备注：此许可证一式二份，作业结束后作业单位、公司安全办各保存一份。作业情况申请人作业名称作业时间年月日时分至4户月日时分作业负责人作业监护人作业人员作业地点作业部位存在交叉作业是口否口需要上卜工序安全确认是口否口预防或安全措施预防或安全措施（作业负责人填写）是否不适用雨天高处作业是否有防滑、防湿措施夜间高处作业

6、时照明是否充足带电高处作业是否有防漏电措施洞、坑、井旁高处作业是否有防护栏安全带是否符合高挂低用上下垂直交叉作业是否有安全防护措施作业处跑高压电线跑离是否达2.5米以上使用梯子是否坚固平稳或有人搀扶作业下方的转动（或搅拌）部位是否已有防护网（盖）其它安全措施：个人防护器材（在需要的部分打勾，作业负责人填写）：安全帽口安全带口手套口劳保鞋口设置安全网口其它需要的防护器材：审批以上预防或安全措施已经查实，批准进行工作。作业部门领导公司安全办结束高处作业于年月日时终止，工作场地已清理，没有遗留任何安全隐患，作业已终结。作业负责人签名：日期：监护人签名：日期：备注：此许可证一式二份，作业结束后作业单位

7、、公司安全办各保存一份。安委会破土作业安全许可证编号:作业情况申请人作业名称作业时间年月日时分至年月日时分作业负责人作业监护人作业人员作业地点作业部位吊装物重量长X宽X高需要其他作业安全许可证是口否口存在交叉作业是口否口需要上卜工序安全确认是口否口预防或安全措施预防或安全措施（作业负责人填写）是否不适用有无影啊作业的雷、雨、雪、雾等天气高温露天天气是否有安全防护措施作业范围内有无危险地段作业范围内有无架空电力线路作业范围内有无其它障碍物校算所有受力杆件、起升动力及锚固设施的受力强度校算钢丝绳的受力强度滑轮的挂钩是否配防止钢丝绳脱钩装置吊钩是否完好钢丝绳是否完好是否设置安全警戒标志并设专人监护父

8、叉作业是否有安全防护上卜工序是否后安全措施其它安全措施：个人防护器材（在需要的部分打勾，作业负责人填写）：安全帽口安全带口手套口劳保鞋口其它需要的防护器材：审批以上准备工作已经查实，批准进行工作。作业部门领导公司安全办结束起重吊装作业于年月日时终止，工作场地已清理，没有遗留任何安全隐患，作业已终结。作业负责人签名：监护人：日期：备注：此许可证一式二份，作业结束后作业单位、公司安全办各保存一份作业情况申请人作业名称作业时间年月日时分至4户月日时分作业负责人作业监护人作业人员作业地点作业单位作业范围、内容、方式（包括深度、面积、附件）：另外附图预防或安全措施预防或安全措施（作业负责人填写）：是否不

9、适用作业人员作业前已进行了安全教育作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证地下电力电缆已确认保护措施已落实地下通讯、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实已按作业方案图规划线和立桩动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置已进行放坡处理和固壁支撑人员出入口和撤离安全措施已落实（A.梯子、B.修坡道）现场夜间有充足照明（、24V、12V防水型灯；、24V、12V防爆型灯）作业人员已佩戴防护器具其它安全措施：审批以上安全措施已经

10、查实，批准进行工作。作业部门领导公司安全办结束破土作业于年月日时终止，工作场地已清理，没有遗留任何安全隐患，作业已终结。作业负责人签名：日期：监护人签名：日期：备注：此许可证一式二份，作业结束后作业单位、公司安全办各保存一份安委会断路作业安全许可证编号:作业情况申请人断路原因断路时间年月日时分至4户月日时分作业负责人作业监护人作业人员断路地点断路地段示意图及相关说明：另外附图预防或安全措施预防或安全措施（作业负责人填写）：是否不适用作业人员作业前已进行了安全教育作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作

11、业警示灯、导向标等交通警示设施作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火作业安全许可证作业需要临时用电时，已办理了临时用电作业安全许可证夜间作业设置警示灯其它安全措施：审批以上安全措施已经查实，批准进行工作。作业部门领导公司安全办结束断路作业于年月日时终止，工作场地已清理，没有遗留任何安全隐患，作业已终结。作业负责人签名：日期：监护人签名：日期：备注：此许可证一式二份，作业结束后作业单位、公司安全办各保存一份。作业情况申请人设备名称检修时间年月日时分至4户月日时分作业负责人作业监护人作业人员检修内容风险辨识：预防或安全措施预防或安全措施（作业负责人填写）：是否不适用作业人员作业前已进行了安全教育并掌握现场危险、有害因素及其防护措施检修使用的工具、安全防护用具均符合安全要求转动设备已断开电源，并悬挂“禁止操作”警示牌检查并清理检修现场，确保安全通道畅通作业人员配备足够适用的劳动防护用具,并正确佩带和使用临时用电符合安