金匮要略-腹满寒疝宿食病脉证治第十

1、金匮教研室金匮教研室 关关 彤彤l了解腹满、寒疝、宿食三病的概念及了解腹满、寒疝、宿食三病的概念及其相互关系。其相互关系。l掌握腹满寒疝的病因病机、辨证论治。掌握腹满寒疝的病因病机、辨证论治。l熟悉宿食的脉因证治。熟悉宿食的脉因证治。l背诵条文：背诵条文：3、9、10、11、12、13、14、15、18、19一、病名含义一、病名含义 1、腹满、腹满以腹中胀满为主的疾病。以腹中胀满为主的疾病。 “胃脉余，气有余则胀胃脉余，气有余则胀”、“胃中寒则腹胀胃中寒则腹胀” 2、寒疝、寒疝由寒邪凝滞引起腹中急痛的病证。由寒邪凝滞引起腹中急痛的病证。 “腹痛也腹痛也”、“心痛曰疝心痛曰疝”、“疝，心腹气痛疝

2、，心腹气痛” 3、宿食、宿食即伤食或食积。即伤食或食积。 “胃虚不消水谷，故食积中，为痹而痛胃虚不消水谷，故食积中，为痹而痛”二、合篇的意义二、合篇的意义 病位病位 症状症状 脉象脉象 方药方药一、辨证与治则一、辨证与治则 1、虚寒性腹满、虚寒性腹满 （原文一）论述虚寒性腹满的脉证（原文一）论述虚寒性腹满的脉证与治则。与治则。 病机：脾胃虚寒，气滞不运病机：脾胃虚寒，气滞不运 （原文三）进一步论述虚寒性腹满（原文三）进一步论述虚寒性腹满的辨证和治法。的辨证和治法。 虚寒证固当温中，实寒证又宜虚寒证固当温中，实寒证又宜温下，需具体分析。温下，需具体分析。 虚寒证可用理中汤、附子理中汤虚寒证可用理

3、中汤、附子理中汤等，实寒证可用大黄附子汤等。等，实寒证可用大黄附子汤等。一、辨证与治则一、辨证与治则 2、实热性腹满、实热性腹满 （原文二）论述腹满虚实的辨证和（原文二）论述腹满虚实的辨证和实热腹满的治法。实热腹满的治法。 宿食停积于胃，或燥屎积于肠道宿食停积于胃，或燥屎积于肠道实证实证证型证型虚寒性虚寒性实热性实热性病机病机脾胃虚寒，气滞不脾胃虚寒，气滞不运运胃肠实热，燥屎积胃肠实热，燥屎积滞滞腹诊腹诊按之不痛，腹满时按之不痛，腹满时减，复如故减，复如故按之痛，腹满不减按之痛，腹满不减舌诊舌诊苔白滑苔白滑苔黄燥苔黄燥治法治法温药温药泻下泻下一、辨证与治则一、辨证与治则 3、辨表里之寒（自学）

4、、辨表里之寒（自学） 4、寒实可下之脉症治法（自学）、寒实可下之脉症治法（自学）二、证治二、证治（一）里实兼表寒（一）里实兼表寒（原文九）论述腹满表证未罢兼见里实的（原文九）论述腹满表证未罢兼见里实的证治。证治。 病机：太阳表邪未解兼见阳明腑实病机：太阳表邪未解兼见阳明腑实 治则：调和营卫，行气除满治则：调和营卫，行气除满 方药：厚朴七物汤方药：厚朴七物汤厚朴七物汤厚朴七物汤 厚朴三物汤：厚朴厚朴三物汤：厚朴行气除满行气除满 大黄大黄通便祛积通便祛积 枳实枳实行气除满行气除满 桂枝汤去芍药：调和营卫，解未桂枝汤去芍药：调和营卫，解未尽之表邪。尽之表邪。 表里同病，实证应先解表，后攻表里同病，实

5、证应先解表，后攻里；里； 若里证重于表证，则表里两解。若里证重于表证，则表里两解。虚证则应先温里后攻表。虚证则应先温里后攻表。二、证治二、证治（二）里实兼少阳（二）里实兼少阳 （原文十二）论述心下满痛的证治。（原文十二）论述心下满痛的证治。 病机：表里同病病机：表里同病 治则：表里两解治则：表里两解 方药：大柴胡汤方药：大柴胡汤伤寒论伤寒论.辨太阳病脉证治辨太阳病脉证治“呕不呕不止，心下急，郁郁微烦者止，心下急，郁郁微烦者与与大柴胡汤主之大柴胡汤主之”“伤寒十余日，热结在里，复往伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤来寒热者，与大柴胡汤”大柴胡汤大柴胡汤 柴胡、黄芩柴胡、黄芩和解少阳之

6、邪和解少阳之邪 大黄、枳实大黄、枳实泻阳明热结之泻阳明热结之实实 芍药芍药破结止腹痛破结止腹痛 半夏、生姜半夏、生姜止呕止呕 生姜、大枣生姜、大枣调和营卫调和营卫 许某，女，许某，女，43岁。两天前饱餐岁。两天前饱餐3小时后突小时后突发上腹疼痛，以左上腹为著，呈持续性疼痛、发上腹疼痛，以左上腹为著，呈持续性疼痛、阵发性加重，向后背放射，多次呕吐苦水，阵发性加重，向后背放射，多次呕吐苦水，口渴喜冷饮，便结尿黄。舌红苔黄腻，脉弦口渴喜冷饮，便结尿黄。舌红苔黄腻，脉弦数。证属少阳热结，郁迫阳明，腑气不通。数。证属少阳热结，郁迫阳明，腑气不通。治宜和解少阳，攻泄阳明之实。方用大柴胡治宜和解少阳，攻泄阳

7、明之实。方用大柴胡汤加减：柴胡汤加减：柴胡15克，黄芩克，黄芩15克，半夏克，半夏10克，克，白芍白芍12克，枳实克，枳实10克，生姜克，生姜10克，大黄克，大黄15克克（后下），玄明粉（后下），玄明粉15克。克。1剂，急煎服。服药剂，急煎服。服药3小时后排稀便约小时后排稀便约400克，腹痛减轻，继用原克，腹痛减轻，继用原方。第二天，呕吐停止，腹痛缓解。第三天方。第二天，呕吐停止，腹痛缓解。第三天诸症悉除。诸症悉除。二、证治二、证治（三）里实胀重于积（三）里实胀重于积 （原文十一）论述胀重于积的腹满证治。（原文十一）论述胀重于积的腹满证治。 病机：实热内结，气滞不行病机：实热内结，气滞不行 治

8、则：行气除满治则：行气除满 方药：厚朴三物汤方药：厚朴三物汤厚朴三物汤厚朴三物汤 厚朴厚朴行气除满行气除满 大黄大黄通便祛积通便祛积 枳实枳实行气除满行气除满 厚朴三物汤与小承气汤厚朴三物汤与小承气汤小承气汤：厚朴二两，枳实三枚，大黄四两小承气汤：厚朴二两，枳实三枚，大黄四两厚朴三物汤：厚朴八两，枳实五枚，大黄四厚朴三物汤：厚朴八两，枳实五枚，大黄四两两二、证治二、证治（四）里实积胀俱重（四）里实积胀俱重 （原文十三）论述积和胀俱重的腹满证（原文十三）论述积和胀俱重的腹满证治。治。 病机：积胀俱重病机：积胀俱重 治则：攻下积滞治则：攻下积滞 方药：大承气汤方药：大承气汤方名方名厚朴七物汤厚朴七

9、物汤大柴胡汤大柴胡汤厚朴三物汤厚朴三物汤大承气汤大承气汤病机病机表邪入里而表邪入里而甚于里，积甚于里，积滞壅积肠道滞壅积肠道病邪在里而病邪在里而连及于表连及于表实热内结，实热内结，气机壅滞气机壅滞燥屎积滞于燥屎积滞于肠道肠道主证主证腹满，发热，腹满，发热，脉浮数，饮食脉浮数，饮食如故如故心下满痛，心下满痛，往来寒热，往来寒热，苔黄脉弦苔黄脉弦痛而闭痛而闭腹满不减腹满不减部位部位满痛偏于中满痛偏于中腹腹满痛侧重于满痛侧重于心下两胁心下两胁满痛偏于中满痛偏于中脘脘满痛多在绕满痛多在绕脐部脐部治则治则调和营卫，调和营卫，行气除满行气除满和表攻里和表攻里行气除满行气除满攻下积滞攻下积滞二、证治二、证治

10、（五）虚寒饮逆（五）虚寒饮逆 （原文十）论述脾胃虚寒，水湿内停（原文十）论述脾胃虚寒，水湿内停的腹满的证治。的腹满的证治。 病机：寒饮逆满病机：寒饮逆满 治则：温中散寒，化湿降逆治则：温中散寒，化湿降逆 方药：附子粳米汤方药：附子粳米汤附子粳米汤附子粳米汤 附子：温中散寒以止腹痛附子：温中散寒以止腹痛 半夏；化湿降逆以止呕吐半夏；化湿降逆以止呕吐 粳米粳米+草、枣：扶益脾胃以缓急迫草、枣：扶益脾胃以缓急迫二、证治二、证治（五）虚寒饮逆（五）虚寒饮逆 （原文十六）论述寒饮厥逆的证治。（原文十六）论述寒饮厥逆的证治。 病机：寒饮厥逆病机：寒饮厥逆 治则：温阳散寒，化饮降逆治则：温阳散寒，化饮降逆

11、方药：赤丸方药：赤丸赤丸赤丸 乌头：温脾肾之阳乌头：温脾肾之阳 细辛：散腹中沉寒痼冷，止痛救逆细辛：散腹中沉寒痼冷，止痛救逆 茯苓茯苓+半夏：化饮降逆半夏：化饮降逆 朱砂（为衣）：重镇降逆朱砂（为衣）：重镇降逆 酒（下药）温和流行酒（下药）温和流行二、证治二、证治（六）脾胃虚寒（六）脾胃虚寒 （原文十四）论述虚寒性腹满痛的证（原文十四）论述虚寒性腹满痛的证治。治。 病机：脾胃虚寒病机：脾胃虚寒 治则：建立中气，温中散寒治则：建立中气，温中散寒 方药：大建中汤方药：大建中汤大建中汤大建中汤 干姜干姜+蜀椒；大辛大热，温中散寒蜀椒；大辛大热，温中散寒 人参人参+饴糖：温脾和胃饴糖：温脾和胃 附子粳

12、米汤与大建中汤药物比较：治虚附子粳米汤与大建中汤药物比较：治虚寒性腹痛，干姜优于附子；治虚寒性呕吐，寒性腹痛，干姜优于附子；治虚寒性呕吐，蜀椒胜过半夏；温养脾胃，甘草、粳米、蜀椒胜过半夏；温养脾胃，甘草、粳米、大枣不如人参、饴糖。大枣不如人参、饴糖。二、证治二、证治（七）寒实内结（七）寒实内结 （原文十五）论述寒实内结的证治。（原文十五）论述寒实内结的证治。 病机：寒实内结病机：寒实内结 治则：温阳通便治则：温阳通便 方药：大黄附子汤方药：大黄附子汤大黄附子汤大黄附子汤 大黄：泻下通便大黄：泻下通便 附子附子+细辛：温经散寒，止痛细辛：温经散寒，止痛三、预后三、预后 （原文四）论述寒实内结，里

13、阳衰（原文四）论述寒实内结，里阳衰竭的危候。竭的危候。一、证治一、证治（一）阳虚寒盛（一）阳虚寒盛 （原文十七）论述寒疝的病机和证治（原文十七）论述寒疝的病机和证治 弦脉弦脉阳虚不能外达，皮毛失之温煦（里寒）阳虚不能外达，皮毛失之温煦（里寒） 紧脉紧脉寒邪入内，影响脾胃运化（外寒）寒邪入内，影响脾胃运化（外寒） 寒邪与阳虚相搏寒邪与阳虚相搏寒疝寒疝 病机：阴寒痼结病机：阴寒痼结 治则：温阳破结，散寒止痛治则：温阳破结，散寒止痛 方药：大乌头煎方药：大乌头煎大乌头煎大乌头煎 大乌头：大辛大热有毒，散沉寒大乌头：大辛大热有毒，散沉寒痼冷而止疼痛。痼冷而止疼痛。二、证治二、证治（二）血虚寒滞（二）血

14、虚寒滞 （原文十八）论述寒疝属血虚的证治。（原文十八）论述寒疝属血虚的证治。 病机：血虚寒疝病机：血虚寒疝 治则：养血散寒治则：养血散寒 方药：当归生姜羊肉汤方药：当归生姜羊肉汤当归生姜羊肉汤当归生姜羊肉汤 当归当归+生姜：温血散寒生姜：温血散寒 羊肉羊肉（血肉有情之品）：补虚（血肉有情之品）：补虚生血生血二、证治二、证治（三）内外俱寒（三）内外俱寒 （原文十九）论述寒疝兼有表证的证治。（原文十九）论述寒疝兼有表证的证治。 病机：寒疝兼表证病机：寒疝兼表证 治则：两解表里寒邪治则：两解表里寒邪 方药：乌头桂枝汤方药：乌头桂枝汤乌头桂枝汤乌头桂枝汤 乌头：祛寒止痛乌头：祛寒止痛 桂枝汤：调和营卫以散表寒桂枝汤：调和营卫以散表寒方名方名大乌头煎大乌头煎乌头桂枝汤乌头桂枝汤当归生姜羊肉当归生姜羊肉汤汤病机病机寒气内结，阳寒气内结，阳气不行气不行内外俱寒，内外俱寒，表里皆病表里皆病血虚内寒血虚内寒主证主证绕脐痛，发则绕脐痛，发则白汗出白汗出腹痛，逆冷，腹痛，逆冷，手足不手足不仁仁腹痛及胁痛里腹痛及胁痛里急急病性病性里寒里寒表里皆寒表里皆寒血虚而寒血虚而寒治则治则破积散寒止痛破积散寒止痛 调和营卫，调和营卫，祛寒止痛祛寒止痛养血散寒养血散寒二、误治变证二、误治变证 （原文八）论述寒疝误下后的变证。（原文八）论述寒疝误下后的变证。 气上冲：正未虚，正气尚能