传染病学教学资料 20160918细菌性痢疾

1、细菌性痢疾细菌性痢疾（Bacillary Dysentery）广西医科大学传染病学教研室 吴健林个 人 简 介广西医科大学传染病教研室主任医师、硕士生导师掌握：掌握：1、菌痢的临床表现。、菌痢的临床表现。 2、诊断及鉴别。、诊断及鉴别。 3、治疗。、治疗。熟悉：熟悉：1、细菌性痢疾的病原学、病理特点。、细菌性痢疾的病原学、病理特点。 2、流行病学特点及预防。、流行病学特点及预防。.420152015年全国法定报告传染病发病死亡统计年全国法定报告传染病发病死亡统计. 定义：广义：由致病菌（志贺氏菌、大肠杆菌等）引起的痢疾样疾病。狭义：由志贺菌属（genus Shigela)引起的肠道传染病,又称

2、志贺菌病（Shigelosis).u好发季节：夏秋季u临床表现：全身症状：畏寒、发热、乏力等毒血症状 消化道症状：腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便 严重者：感染性休克和/或中毒性脑病少数转慢性. 属肠杆菌科志贺菌属（genus Shigela) G兼性厌氧杆菌 有菌毛,无鞭毛,无荚膜； 在普通培养基上易生长,适宜温度为37 抵抗力：外界环境生存力较强；瓜果、蔬菜和污物上可生存1-2周；对理化因素抵抗力弱，消毒剂敏感。.志贺菌属抗原分类志贺菌属抗原分类菌名群内毒素外毒素血清型分布临床特点痢疾志贺菌属A1 12中国：少重福氏志贺菌属B1a,b,c, 2a,b, 3a,b,c, 4a,b,c, 5a

3、,b, 6,x,y中国优势菌慢性化鲍氏志贺菌属C-1 18轻宋内志贺菌属D-1欧美优势菌/中国第二优势菌轻.1 1、传染源： 急、慢性病人和带菌者2、传播途径： 粪-口途径传播.3 3、易感人群人群普遍易感，病后免疫力短暂、不稳定不同群及型之间无交叉免疫4、流行特征全年均可发生，夏秋季多发（510月）学龄前儿童发病率最高，其次为中青年集中于发展中国家，医疗条件差、水源不安全.痢疾杆菌进入人体后是否发病的决定因素包括：细菌数量：最低致病量1-2百个致病力：侵袭力及毒素（内毒素、外毒素）人体抵抗力.志贺菌志贺菌胃酸胃酸肠壁粘膜肠壁粘膜下层繁殖下层繁殖菌血症菌血症外毒素外毒素内毒素内毒素肠黏膜炎肠黏

4、膜炎症、坏死症、坏死溃疡溃疡腹痛腹痛腹泻腹泻里急后重里急后重脓血便脓血便破破坏坏肠肠黏黏膜膜作作用用肠肠壁壁植植物物神神经经毒毒血血症症微微循循环环障障碍碍发热、畏寒发热、畏寒休克、脑水肿休克、脑水肿细细胞胞毒毒素素上上皮皮细细胞胞坏坏死死肠肠毒毒素素肠肠分分泌泌增增加加神神经经毒毒素素神神经经麻麻痹痹水泻水泻肠蠕动肠蠕动紊乱紊乱.v主要病变部位结肠，尤以乙状结肠和直肠病变最显著 .v 基本病变急性菌痢：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，黏膜坏死、溃疡形成，重者粘膜大片脱落伪膜性肠炎（限于固有层，少有肠穿孔）慢性菌痢：肠黏膜水肿及肠壁增厚，息肉样增生及疤痕形成中毒性菌痢：结肠局部病变轻，全身病变重.v

5、潜伏期：12天（数小时-7日）。v病情轻重取决于：菌型、数量、抵抗力、特异质志贺氏福氏（易转慢性，排菌时间长）宋内氏年老体弱重，特异质儿童发生中毒型多见.v临床分型急性：普通、轻、重型、中毒型（体克、脑、混合）慢性：迁延、隐匿、急性发作型.v起病急u全身毒血症状：寒战、高热、全身不适感冒样症状u肠道表现：腹痛(左下腹压痛)、肠鸣音亢进水泻（1-2日）黏液脓血便，次数10-20次/日，里急后重u病程多数一周，少数转慢性。（一）急性菌痢（一）急性菌痢1. 普通型（典型，typical type）. 全身毒血症状：轻，低热或不发热 肠道症状轻：腹泻次数少,少于10次/d，稀便，无脓血，轻度腹痛，无明

6、显里急后重 病程3-7天，可转慢性.2. 轻型（非典型，轻型（非典型，atypical type）.u以年老体弱、营养不良患者多见。u全身毒血症状：寒战、高热，部分病例体温不升。u肠道表现：腹痛、肠鸣音亢进，后期有中毒性肠麻痹，呕吐。稀水脓血便，次数30次/日以上，偶尔排出片状假膜。年老体弱者大便失禁、电解质紊乱、谵妄、休克u常有酸中毒和水、电解质紊乱，甚至心、肾功能不全3. 重型.l 2-7岁儿童多见，可能与特异体质有关。l 起病急，病势凶险；l 可迅速发生循环及呼吸衰竭；以严重毒血症、休克和/或中毒性脑病为主要临床表现；l 肠道症状轻，甚至无，但肛拭子或灌肠液镜检有大量红、白细胞l 可分为

7、三型：休克型、脑型、混合型。4. 中毒型中毒型.v 严重毒血症v 感染性休克 面色苍白，四肢冰冷，皮肤花斑 心率加快，脉细数甚至不能触及，血压下降显著 少尿或无尿，心肾功能不全 意识障碍。体克型（外周循环衰竭型）体克型（外周循环衰竭型）脑型脑型混合型混合型.v 严重脑症状为主（脑水肿、颅压高）头痛、呕吐意识障碍：烦躁不安，嗜睡、昏迷抽搐、惊厥血压忽高忽低、瞳孔大小不等，呼吸衰竭：呼吸节律不齐，深浅不均，点头呼吸脑型（呼吸衰竭型）脑型（呼吸衰竭型）混合型混合型.v 严重毒血症v 感染性休克v 严重脑症状（脑水肿、颅压高）v 预后差，死亡率高体克型体克型脑型脑型混合型.v 急性菌痢病程迁延2个月v

8、 导致慢性菌痢发生的相关因素：诊治不及时，用药不合理B群或耐药菌株感染者宿主因素：免疫功能低下、慢性基础疾病、胃酸低、肠道寄生虫病等v 临床上分三型：迁延型、急性发作型、慢性隐匿型（二）慢性菌痢（二）慢性菌痢.v全身表现：不同程度贫血、神经官能症v肠道表现：不同程度的腹痛腹胀长期反复出现轻重不等的痢疾或腹泻便秘交替左下腹触到粗厚的乙状结肠。1.慢性迁延型（慢性迁延型（protraction type ）.v原有慢性菌痢史（在静止和迁延的基础上）v某些诱因下出现急性菌痢表现。2. 急性发作型急性发作型(acute episode)3. 隐匿型隐匿型(concealment type)v无症状，一

9、年内有急性菌痢史v检查阳性：乙状结肠镜发现病变，大便培养阳性v有流行病学意义.1.1.血象:急性期WBCN，慢性病人可轻度贫血2.粪便检查：粪便常规:黏液脓血便，镜检大量的红白细胞。病原学检查：培养出痢疾杆菌是确诊的依据。免疫学检测。志贺菌核酸PCR3.结肠镜:急性期不宜检查慢性：充血、溃疡、息肉、疤痕，也可取分泌物送检.291.1.志贺菌败血症福氏菌感染多见，发病率0.4-7.5 %，多见儿童全身和肠道症状明显严重者溶贫、感染性休克、溶血尿毒症2.溶血性尿毒综合征（HUS）病死率50%以上，多见儿童内毒素有关，好发第4-10天溶贫、血小板减少、氮质血症.3.3.关节炎（变态反应）急性期或恢复

10、期与严重程度无关4.神经系统后遗症脑型中毒性菌痢后可出现聋、哑、瘫痪 5.瑞特（Reiter)综合征眼炎，尿道炎，关节炎.1.1.流行病学资料流行情况、季节、接触史、饮食2.临床资料典型表现：腹痛、粘液脓血便、里急后重急性期病人伴发热慢性病人有痢疾史，或急性病程2个月儿童在流行期急起发热，有神经、循环、呼吸障碍，要做肛拭子检查3.实验室资料.1 1 细菌性胃肠型食物中毒集体进餐同一被细菌及毒素污染食物常见菌沙门氏大便多为稀水样便，少有里急后重。从呕吐、可疑食物中检出同一病原菌可确诊。 2 其它病原菌引起的急性肠道感染：培养可确诊侵袭大肠杆菌、空肠弯曲菌等（一）急性菌痢与以下疾病鉴别.3 3 急

11、性菌痢与急性阿米巴痢疾的鉴别急性菌痢与急性阿米巴痢疾的鉴别鉴别要点急性菌痢急性阿米巴痢疾病原及流行病学痢疾杆菌，流行性阿米巴原虫，散发性潜伏期数小时-7天数周-数月全身症状多有发热及毒血症症状多不发热，少有毒血症症状胃肠道症状腹痛重，有里急后重，腹泻每日十数次至数十次，多为左下腹压痛腹痛轻，无里急后重，腹泻每日数次，多为右下腹压痛粪便检查白细胞急性期总数及中性增高早期稍高粪便检查量少，黏液脓血便，镜检有多数白细胞及红细胞，可见吞噬细胞，粪便培养有痢疾杆菌量多，暗红色果酱样血便，有腥臭，镜检白细胞少，红细胞多，有夏-雷晶体，有溶组织阿米巴滋养体乙状结肠镜检查肠黏膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡(急性

12、期一般不做)肠黏膜大多正常，有散在溃疡，边缘深切，周围有红晕.1.1.结肠癌及直肠癌治疗后长期不愈者要肛门指检、结肠镜检查2.慢性非特异性溃疡性结肠炎（克罗恩病）结肠镜检查3.慢性血吸虫病流行病学资料多次粪便培养阴性病原体和血清学检查（二）慢性菌痢与以下疾病鉴别（二）慢性菌痢与以下疾病鉴别.1.1.感染性休克2.流行性脑膜炎3.乙脑（三）中毒性菌痢与以下疾病鉴别（三）中毒性菌痢与以下疾病鉴别.v菌型痢疾志贺菌病情严重，并发症多福氏志贺菌易成为慢性，不易根治v临床类型急性菌痢经治疗多于1周左右痊愈，少数病人转为慢性或慢性带菌者，中毒性菌痢预后差v免疫功能婴幼儿及年老体弱、免疫力低下者病情重v治疗

13、不及时，病死率较高.感染性腹泻的治疗原则 预防脱水 纠正脱水 流质饮食 及时病原治疗抗生素微生态制剂蒙脱石制剂.1.1.一般治疗隔离：症状消失，粪便培养2次阴性饮食：少渣易消化流质、半流质2.对症处理维持水电解质及酸碱平衡()降温、解痉、止痛，减少毒血症状毒血症状重者可用肾上腺皮质激素( (一一) )急性菌痢的治疗急性菌痢的治疗(therapy)(therapy).病人脱水状况的评估方法病人脱水状况的评估方法.3.3.病原学治疗v氟喹诺酮类强杀菌，对耐药菌株好诺氟沙星 、环丙沙星、左氧氟沙星等疗程5-7天注意：儿童、孕妇、哺乳期妇女忌用v其它SMZCO：耐药菌株增加甲硝唑、利福平、庆大、丁胺卡

14、那等. 1.1.一般治疗生活饮食规律；适当锻炼，避免过劳适当增加营养；积极治疗并存的慢性病。 2.对症治疗调整肠道菌群：乳酸杆菌、双歧杆菌解痉、镇痛：( (二二) )慢性菌痢的治疗慢性菌痢的治疗(therapy)(therapy).3.3.病原治疗选择有效抗菌药物（病原菌培养+药敏） 二联以上、长程用药：1-3个疗程。药物灌肠：0.5%卡那霉素，或0.3%黄连素，5%大蒜液100-200ml保留灌肠，10-14天/疗程 .1.1.一般治疗v密切观察，加强护理，减少并发症2.病原治疗v静滴环丙沙星、左氧氟沙星，亦可用头孢塞肟钠等，好转改口服( (三三) )中毒性菌痢的治疗中毒性菌痢的治疗(therapy)(therapy).3.3.对症治疗v高热：降温、镇静、抗惊厥v抗休克扩容、解痉、纠酸、强心肾上腺皮质激素（短期、大量）v抗呼衰吸氧呼吸兴奋剂脱水降颅压必要时气管切开及应用人工呼吸机.1.1.管理传染源彻底治疗病人及带菌者2.切断传播途径做好“三管一灭” 3.保