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文档简介

1、时间时间事件经过事件经过2013、7、10入院压疮评分22分，给与褥疮气垫减轻局部受压，告知患者卧床期间可以在床上变换体位2013、7、17患者病情平稳，改为二级护理，但考虑患者不经常下地活动，故继续使用褥疮气垫2013、7、2116pm夜班护士接班时发现气垫充气不足，巡查原因未果，就未再继续查找。2013、7、227am患者主诉右侧髋部疼痛，查其原因发现有一1*2cm水泡，立刻给与消毒、抽水、无菌敷料保护询问患者压疮原因：主诉电视在右侧，为看电视长期选择右侧卧位要因要因分析分析护理人员评估不足压疮风险评估不足，长期有强迫体位，未给与重视思想缺乏重视对二级患者重视不够宣教不够病情恢复后未再加强

2、压疮风险的宣教要因要因分析分析患者方面强迫体位因电视固定在床头右侧，患者大部分时间全是右侧卧位以方便看电视，未重视长期一个体位会发生压疮要因要因分析分析管理方面风险管理意识弱对已损坏的仪器设配未及时报废更新重点环节监控不到位对恢复期的患者缺乏重视要因要因分析分析设备方面电视安装位置不方便患者观看褥疮气垫质量橡胶管接口处容易断裂P P计划计划培训：培训：1 1、发生压疮的危险因素评估、发生压疮的危险因素评估2、不良事件发生的重要环节D实施请压疮护理小组老师讲课护士长-不良事件发生的原因C确认全科护士能按计划完成培训，自我认识提高P P计划计划电视：联系后勤是否可以改变位置电视：联系后勤是否可以改变位置褥疮气垫：更换合适的厂家及规格D实施向后勤打报告，申请改建电视位置向器械科打报告：申请其他规格的气垫C确认后勤：暂时无法改建，唯有加强宣教气垫：已更换不同规格的气垫P P计划计划检查科内所有设备，不能出现损坏还继检查科内所有设备，不能出现损坏还继续使用现象续使用

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