曾昭耆《专题讲座--在临床思维下听诊》

1、曾昭耆曾昭耆案例案例1：她为什么头晕？：她为什么头晕？ 50岁女性，经常性头晕半年。既往因左侧岁女性，经常性头晕半年。既往因左侧乳腺癌做过乳腺及纵隔放射治疗。曾去大医乳腺癌做过乳腺及纵隔放射治疗。曾去大医院就诊，诊断：脑供血不足，但经扩血管治院就诊，诊断：脑供血不足，但经扩血管治疗（口服疗（口服/输液）无效。在三级医院做过超声输液）无效。在三级医院做过超声心动图，未见异常。其后到社区诊所诊视，心动图，未见异常。其后到社区诊所诊视，全科医生查体时发现两侧血压不等，右侧全科医生查体时发现两侧血压不等，右侧110/70mmHg，左侧，左侧70/50mmHg，心率，心率76/分，分，律齐无杂音。因未能

2、明确诊断，故请我会诊。律齐无杂音。因未能明确诊断，故请我会诊。 我听诊发现：左锁骨下动脉及左颈总、我听诊发现：左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉处可闻及颈外动脉处可闻及级杂音，向颞部及耳级杂音，向颞部及耳后传导。印象诊断：左锁骨下动脉及左颈后传导。印象诊断：左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉狭窄。总、颈外动脉狭窄。 建议即转大医院做血管超声多普勒检查，建议即转大医院做血管超声多普勒检查，遂证实该血管分叉处高度狭窄，做血管内遂证实该血管分叉处高度狭窄，做血管内支架安置，其后血管杂音及头晕症状均消支架安置，其后血管杂音及头晕症状均消失。失。 锁骨下、颈总、颈外动脉听诊处锁骨下、颈总、颈外动脉听诊处 左锁骨

3、下动脉左锁骨下动脉及左颈总、及左颈总、颈外动脉处颈外动脉处可闻及可闻及级级杂音，向颞杂音，向颞部及耳后传部及耳后传导导（示意图（示意图及杂音）及杂音）问题问题 “为什么先听左锁骨下为什么先听左锁骨下”？ （那不是（那不是“常规心脏听诊部位常规心脏听诊部位”呀？）呀？） - 因为毛病可能就在那里！因为毛病可能就在那里！ “怎么会想到是那几根血管发生狭窄呢？怎么会想到是那几根血管发生狭窄呢？” （头晕的病人那么多！）（头晕的病人那么多！） - 需要就病人的具体情况进行临床思维需要就病人的具体情况进行临床思维 （讲述）（讲述） 从本例看，病人确实有脑供血不足，但那只是后从本例看，病人确实有脑供血不足

4、，但那只是后果而不是病因。她年纪较轻，似不应首先考虑脑血果而不是病因。她年纪较轻，似不应首先考虑脑血管硬化或脑软化。管硬化或脑软化。 社区全科医生查体细致，能够发现两侧血压不等社区全科医生查体细致，能够发现两侧血压不等的体征，是值得肯定的。的体征，是值得肯定的。其重要性在于发现问题，其重要性在于发现问题，提出问题，才可能解决问题。提出问题，才可能解决问题。可惜在发现两侧血压可惜在发现两侧血压不等时，未能思考形成的机理。不等时，未能思考形成的机理。 （） （讲述）（讲述） 发现患者锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉发现患者锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉级杂音，应考虑多种血管病变的可能性，如级杂音，应考虑

5、多种血管病变的可能性，如多发性大动脉炎、闭塞性动脉因硬化、血栓多发性大动脉炎、闭塞性动脉因硬化、血栓闭塞性脉管炎等。该病人有局部放射治疗史，闭塞性脉管炎等。该病人有局部放射治疗史，也不能除外放射性血管损伤。因为，放射治也不能除外放射性血管损伤。因为，放射治疗导致局部组织损伤是常见的现象。左侧乳疗导致局部组织损伤是常见的现象。左侧乳腺癌手术后做乳腺及纵隔放疗引起该处血管腺癌手术后做乳腺及纵隔放疗引起该处血管和淋巴管受损，发生瘢痕或血栓形成，继发和淋巴管受损，发生瘢痕或血栓形成，继发管腔狭窄的可能性值得重视。可以说，不解管腔狭窄的可能性值得重视。可以说，不解决血管狭窄的问题，脑供血不足难以改善。决

6、血管狭窄的问题，脑供血不足难以改善。锁骨下锁骨下动脉及动脉及颈总、颈总、颈外动颈外动脉脉级级杂音杂音血管血管多发性大动脉炎多发性大动脉炎闭塞性动脉硬化闭塞性动脉硬化血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎左乳腺癌术后乳腺及纵隔放疗引左乳腺癌术后乳腺及纵隔放疗引起血管和淋巴管受损，发生瘢痕起血管和淋巴管受损，发生瘢痕或血栓形成，继发管腔狭窄或血栓形成，继发管腔狭窄病变病变 （讲述）（讲述） 听诊器是医生最常用的工具之一，在某些情况下听诊器是医生最常用的工具之一，在某些情况下几乎成了医生的几乎成了医生的“代名词代名词”。但如果去问一位医生。但如果去问一位医生“听诊器有什么用？听诊器有什么用？”他没准会说：

7、就是听听心肺，他没准会说：就是听听心肺，量量血压，顶多还可以听听肠鸣音。不能认为他说量量血压，顶多还可以听听肠鸣音。不能认为他说的完全不对，因为通常这些的确是听诊器的主要用的完全不对，因为通常这些的确是听诊器的主要用途。但是，随着一些诊断仪器使用的普遍化，有的途。但是，随着一些诊断仪器使用的普遍化，有的医生恨不得干脆用胸部拍片来代替肺部听诊，用超医生恨不得干脆用胸部拍片来代替肺部听诊，用超声心动图来代替心脏听诊了。从目前的实际情况看，声心动图来代替心脏听诊了。从目前的实际情况看，即使医生们仍在听心肺，恐怕其中也有人不是非常即使医生们仍在听心肺，恐怕其中也有人不是非常认真，甚至并没有真正掌握到应

8、有的技巧，并不能认真，甚至并没有真正掌握到应有的技巧，并不能分辨出各种杂音和罗音的特点。分辨出各种杂音和罗音的特点。 何况，听诊器不但仍旧有用，而且从以上病例可何况，听诊器不但仍旧有用，而且从以上病例可以看出，它的功用决不仅仅是听心肺和测血压。以看出，它的功用决不仅仅是听心肺和测血压。案例案例2： 42岁女性，阵发性心房纤颤已岁女性，阵发性心房纤颤已10年，曾在年，曾在某专科医院住院做过详细的心脏科检查，未某专科医院住院做过详细的心脏科检查，未找出病因，出院诊断为特发性房颤。其后病找出病因，出院诊断为特发性房颤。其后病人找到我，当时未发房颤，心律齐，无杂音，人找到我，当时未发房颤，心律齐，无杂

9、音，心率心率110/分。问她是否觉心慌？答：不心慌。分。问她是否觉心慌？答：不心慌。我查：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，我查：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发现左叶但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音。遂拟诊甲亢。查有轻微杂音。遂拟诊甲亢。查T3、T4、TSH，得到证实。得到证实。 （讲述）（讲述） 听什么听什么 听血管杂音不受一般医生重视，但在疾病的听血管杂音不受一般医生重视，但在疾病的诊断和长期管理中可以起到重要作用。诊断和长期管理中可以起到重要作用。 40多年前没有查甲胎蛋白技术，更没有多年前没有查甲胎蛋白技术，更没有B超、超、CT和和MRI

10、等先进仪器，肝癌的诊断是临床常等先进仪器，肝癌的诊断是临床常见的难题。那段时期，我曾先后碰到过肝大、见的难题。那段时期，我曾先后碰到过肝大、梗阻性黄疸，临床怀疑肝癌，但病情长期稳梗阻性黄疸，临床怀疑肝癌，但病情长期稳定甚至好转，主任查房考虑为肝门淋巴结核定甚至好转，主任查房考虑为肝门淋巴结核导致肝内胆汁淤积，决定手术治疗，打开腹导致肝内胆汁淤积，决定手术治疗，打开腹腔后证实仍是肝癌，被迫关腹，其后病情急腔后证实仍是肝癌，被迫关腹，其后病情急剧恶化死亡；也碰到过临床认为是肝癌，给剧恶化死亡；也碰到过临床认为是肝癌，给予化疗，病人死后解剖证明是肝结核，使我予化疗，病人死后解剖证明是肝结核，使我们不

11、得不考虑化疗对病人是一种不应有的打们不得不考虑化疗对病人是一种不应有的打击。击。 就在这种遭遇两难情况的时期，我又接就在这种遭遇两难情况的时期，我又接了一例被怀疑肝癌的病人，既不能排除，又了一例被怀疑肝癌的病人，既不能排除，又无法确诊。邓家栋教授那时是我们医院主管无法确诊。邓家栋教授那时是我们医院主管科研的副院长，他在巡视病房时了解到这个科研的副院长，他在巡视病房时了解到这个情况后，亲自去查病人，发现肝左叶有明显情况后，亲自去查病人，发现肝左叶有明显的血管杂音。随后教我和他一起听肝脏，并的血管杂音。随后教我和他一起听肝脏，并告诉我，这种局限性血流异常，可认为是对告诉我，这种局限性血流异常，可认

12、为是对肝癌诊断的支持。这个病人死后，尸体解剖肝癌诊断的支持。这个病人死后，尸体解剖证实了邓教授的诊断。证实了邓教授的诊断。 在已经具备各种先进的检查技术设备的条件下，当在已经具备各种先进的检查技术设备的条件下，当然并非拒绝利用它们，但是医生应该有能力首先使然并非拒绝利用它们，但是医生应该有能力首先使用掌握的物理诊断技能，充分依靠自己望、触、叩、用掌握的物理诊断技能，充分依靠自己望、触、叩、听的基本功，做出初步判断，而把一些特殊检查手听的基本功，做出初步判断，而把一些特殊检查手段作为诊断的客观证据。就像以往医学前辈们所要段作为诊断的客观证据。就像以往医学前辈们所要求的：求的：一个合格的医生应该能

13、依靠询问病史、查体一个合格的医生应该能依靠询问病史、查体和必要的常规检查对和必要的常规检查对60%-70%的病做出诊断的病做出诊断。现在。现在能真正达到这个要求的医生可能不多了，但是它仍能真正达到这个要求的医生可能不多了，但是它仍应该成为我们的努力方向。特别是在基层，通常没应该成为我们的努力方向。特别是在基层，通常没有很多先进的检查技术设备，医生更需要在临床思有很多先进的检查技术设备，医生更需要在临床思维基础上发挥听诊器和各种简单诊病工具的作用。维基础上发挥听诊器和各种简单诊病工具的作用。 最后我还想说一点，就是这种在充分发挥最后我还想说一点，就是这种在充分发挥病史、查体作用基础上选用特殊检查手段的病史、查体作用基础上选用特殊检查手段的过程对医生本人的意义。比如，我每当听到过程对医生本人的意义。比如，我每当听到心尖部的喀喇音或在胸骨左缘心尖部的喀喇音或在胸骨左缘3-4肋间听到哈肋间听到哈气样舒张早期杂音后，往往希望申请做一次气样舒张早期杂音后，往往希望申请做一次超声心动图。在没有超声心动图以前，对可超声心动图。在没有超声心动图以