肺孤立性炎性结节的CT诊断

1、肺孤立性炎性结节的CT诊断刘 伟长宁区中心医院 影像科 上海市 200336摘要 目的 探讨肺孤立性炎性结节的CT特征。材料与方法 回顾性分析23例经手术病理或临床证实的肺内单发炎性结节的CT表现。全部患者行螺旋CT平扫及增强扫描，结节范围行薄层靶扫描，多平面重建。除常规肺窗、纵膈窗观察外，调节窗宽、窗位以显示结节特征。结果 所有结节均无钙化、卫星灶、血管集束及肺门、纵膈淋巴结肿大。结节大小10×15-30×40mm，以类圆形和不规则形为主。浅分叶3例，无分叶20例。有毛刺者2例，充血征、模糊征阳性19例，胸膜反应性增厚18例，增强扫描不均匀边缘强化18例，无强化者5例。窗

2、宽1000-2000，窗位-400左右，病灶周围渗出性改变的显示最佳。多平面重建（MPR）显示结节形态及与胸膜的关系最为准确。结论 肺内孤立性炎性结节具有较明显的CT特征，综合分析各种表现，绝大多数能做出正确诊断。窗宽、窗位的选择及MPR对显示结节特征有很大帮助。关键词：肺结节，CTCT Diagnosis of Solitary Inflammatory Nodules of the LungLiu Wei Department of Radiology, Central Hospital of Chang-ning District, Shanghai,200336, P.R.ChinaA

3、bstract Objective: To evaluate the CT features of solitary inflammatory nodules of the lung. Material and Methods: CT features twenty-three cases of solitary inflammatory nodules of the lung confirmed by operation or clinical were analyzed with CT retrospectively. Spiral CT including plainscans and

4、contrastenhanced scans was done for all of patients. Thin-slice target scan and multiple plane reconstruction were used on the area of nodule. Different width and level were used to show the characteristic sign of the nodules. Result: No calcification、satellite lesion、concentrated vessels and enlarg

5、ed lymph nodes were found in or around all of the nodules. The size of these nodules were 10×15-30×40 mm with round or irregular margin. Superficial lobular or speculated margin was seen in only three nodules. Hyperemia and clouding appearance were found in 19 nodules and reflecting thicke

6、ning pleura in 18 nodules. Unsteady edge enhancement was found in 18 nodules and no enhancement in 5 nodules. Effused change around the nodules could be seen perfectly when the level was about 400. MPR was the most accurate technique to show the relationship of nodule and pleura. Conclusion: Solitar

7、y inflammatory nodules of the lung had obvious CT character. By analyzing various CT manifestations comprehensively, most nodules could be diagnosed correctly. Suitable width and level, MPR are helpful in showing the characterizes of the nodules.Key word solitary pulmonary nodules, CT 典型肺炎根据其临床症状、体征

8、、化验检查及普通X线胸片即能较容易确诊，但临床经常遇到症状不典型或无任何症状而体检发现肺内结节灶者。诊断时常需与周围性肺癌鉴别。本文总结了23例经手术、病理或临床证实的肺内单发炎性结节的CT表现，以期提高对本病的认识。1 材料与方法1.2一般资料 收集本院2000年4月至2001年5月经手术病理或临床证实的肺内单发炎性结节23例。其中男18例，女5例，年龄28-70岁，平均49岁 。除6例体检发现外，其余17例有不同程度的咳嗽、咳痰，伴发热者8例，咯血1例。手术切除5例, 余18例经抗炎治疗并随访3-8个月，病灶完全消失10例，其余8例结节明显缩小，在随访过程中3例行经皮肺穿刺活检证实为炎性结

9、节。1.2 CT扫描技术 采用GE公司生产的Hispeed CT/i螺旋CT扫描机，平扫层厚、间隔均为7mm, Pitch1-1.5，一次屏气完成从肺尖至肋膈角的全肺扫描，条件为120Kv,170mA;增强扫描用非离子性造影剂OMNIPAQUE(300mgI/ml)100ml, 肘静脉注射，速度2.5ml/s,延迟35-40秒行全肺扫描，70秒左右行结节区扫描，层厚、间隔为3-5mm,Pitch为1.0，1.5-2.5mm重建，行冠状位、矢状位或斜位显示，除常规肺窗（W1500,L-700）,纵膈窗（W300,L40），根据结节显示状况调整合适的窗宽、窗位。测量平扫、增强后结节的CT值，不均匀

10、强化者分区测量。1.3 CT征象分析1.3.1结节的内部结构，包括大小、形态、密度、增强表现，有无空洞及支气管气相。1.3.2结节-肺界面，包括边界清晰或模糊、有无毛刺、棘状突起、充血征等。1.3.3邻近改变，包括血管集束征、胸膜凹陷或胸膜反应。2结果2.1内部结构，结节大小10×1530×40mm，平均25.5mm，类圆形或不规则形，分布于肺周边，居胸膜面30mm以内，3例有浅分叶，余无分叶，4例可见支气管气相，管壁规则，走行自然。增强后18例表现为不均匀性边缘强化，强化幅度1766Hu，平均49.7Hu，5例无强化。2.2 结节肺界面，18例结节边缘模糊，充血征阳性，与

11、有强化者相对应，纵膈肺窗缩减率均小于50%。窗宽1000-2000，窗位-400左右结节周围的渗出性改变显示的最清晰，呈絮状，密度低于结节，窗位的影响比窗宽大。其中一例常规肺窗结节边界较模糊，纵隔窗呈多发小结节堆积样改变（图1），而调整窗宽窗位后显示为明显炎性渗出性改变（图2）。有毛刺者两例，伴有胸膜凹陷（图3），抗炎治疗两周后病灶基本消失（图4）。2.3 邻近改变，21例有胸膜增厚，范围大于结节的截面积，多平面重建显示最佳（图5）。11例结节与胸膜接触面呈直角9（方形征）（图6）。所有结节均无卫星灶、血管集束及肺门、纵膈淋巴结肿大。3讨论 大多数肺炎具有较典型的临床及影像学表现，诊断比较容易

12、，但部分患者临床症状不典型或体检时偶然发现肺内结节灶，化验检查亦无急性感染表现1,2。本组6例为查体时发现，余17例有不同程度的咳嗽、咳痰，仅半数有发热。如何判断结节的性质是临床上经常遇到的问题。现从以下几个方面作具体分析。3.1扫描方法及显示技术本组肺内结节的平均直径在25mm左右，平扫用7mm层厚、7mm间隔行螺旋扫描，均能找到病灶，无一漏诊。但准确显示结节内部特征，如CT值的测量，结节边缘状况及与胸膜的关系，必须用薄层、靶扫描或HRCT，已成为众学者之共识2-9。但窗宽、窗位对显示结节特征的作用的文章不多见，常规肺窗、纵膈窗有时可能误导诊断，本组一例常规肺窗显示结节边界较模糊，纵隔窗呈早

13、期肺癌的多发小结节堆积样改变（图1），而调整窗宽窗位后显示结节周围及与胸膜间广泛炎性渗出性改变（图2），术后病理所见支气管及肺组织破坏消失，代之以残存支气管黏膜、胶原纤维组织、并有大量炎性细胞及泡沫细胞增生。因此，本作者认为，若要准确显示结节特征，窗技术的合理运用是必不可少的重要一步。 轴位图象仅能显示结节的二维形态，需多层连续观察并在大脑内组合成一立体结构，而多平面重建或3D重建能真实、直观地显示结节的形态、边缘、及与胸膜的关系（图5）。薄层、靶扫描是MPR或3D重建的基础。3.2 炎性结节的内部结构3.2.1形态 急性期的炎性结节为片状模糊阴影，随着病情的发展，短期内多有较大变化。本组病程

14、数天数月，形态以类圆形或不规则形为主，包括哑铃形、星状等，除3例有浅分叶外，其余均无分叶。符合良性结节的特征。随访2-8个月的18例中，10例经治疗完全吸收图3，4，8例结节缩小，由类圆形变为条状、哑铃状及形状等，边缘变清晰。而肺癌为持续性生长，只能逐渐长大，短期随访有重要意义。3.2.2密度 平扫纵膈窗观查，炎性结节多为不均匀密度。在治疗随访过程中，逐渐由不均匀密度向均匀性转变。说明病灶内渗出、坏死逐渐被肉芽组织取代的过程 （机化）。近年来较多作者通过动态增强扫描来评价肺结节的良恶性，认为强化<20Hu提示良性结节，20-60Hu提示恶性结节，而60以炎性结节可能性大6-9。朱培菊等6

15、报道，肺癌与炎性结节的增强无明显差异，而与结核球有明显差异。后者特征为无强化或内缘完整的环形强化。本组资料显示：肺炎性结节的平均增强值为49HU，且为不均匀性增强与肺癌的增强无法区别。李铁一3,4也认为病灶的形态与改变，较增强表现更为可靠。因为炎性结节种类多，结构复杂，不同病灶，其组织结构中的肉芽组织、纤维组织、坏死组织及各种炎性细胞的比例不同，强化方式也多种多样，而结核瘤组织结构相对较为单一，中央干酪样坏死组织，周围为肉芽组织，因此薄型环形强化较具特征6-9。3 结节肺界面。 周围性肺癌的边缘表现为细毛刺、棘状突起、血管集束，且边缘较清晰、锐利。这是由其病理基础决定的。肿瘤沿肺泡间隔、血管间

16、隙浸润性生长及反应性结缔组织增生所致。而炎性结节为致病菌引起血管通透性增加，炎性细胞和浆液渗出及肉芽组织增生而形成，因而表现为边缘模糊（模糊征）、血管充血增多（充血征），而无毛刺棘状突起，血管集束等现象1,2,3。本组19例均有此较典型表现，占82.6%。部分炎性结节可能由于治疗不及时、正规或本人抵抗力的关系而延迟吸收或被增生纤维组织包绕形成机化性肺炎或炎性假瘤，则渗出性改变消失，边界变为清晰，有的形成粗长毛刺，与周围性肺癌相似。对于无明确病史者，有时甚难鉴别10。本组2例 既表现如此，经CT引导经皮穿刺活检证实为炎性结节。对与边缘特征的显示，除需要薄层靶扫描、HRCT外，窗技术的应用也非常重

17、要。尤其是对与结节周围渗出性改变的显示。本组资料初步结果显示，窗宽1000-2000HU、窗位-400最佳。4 结节与胸膜的关系肖相生5等最早认定胸膜凹陷征对肺癌的诊断意义。周围型小肺癌此征的检出率超过90%，但如何正确认识此征象是提高诊断率的关键。胸膜凹陷征的基础有2个方面：一为结节内纤维瘢痕收缩牵拉，二是胸膜没有增厚、粘连。表现为线条状影自结节牵拉胸膜。胸膜凹入形成典型喇叭状，胸膜凹入处为液体。胸膜反应的病理基础包括炎性纤维化性反应或肿瘤性侵犯导致胸膜增厚、粘连。尽管也有条索状连接影，但没有胸膜凹入。本组2例机化性肺炎出现较典型的胸膜凹陷征，其它均表现为胸膜反应性增厚、粘连，并且范围超过结

18、节的直径。部分结节与胸膜呈直角接触，蔡祖龙1等认为此征象为炎性病变较为特征性改变，无论是堆积式生长还是伏壁式生长的肺癌均未见有此征象。多平面重建能从多方面反映结节与胸膜关系，能更准确地评价胸膜凹陷或胸膜反应图5，同时也能更准确地显示结节的形态。日常工作中应常规应用。 总之，肺内炎性结节具有较明显的CT特征，模糊征、充血征、胸膜反应明显而无明显分叶、毛刺、血管集束及胸膜凹陷。抗炎治疗2-4周结节多有明显缩小。综合分析各种征象，绝大多数炎性结节能做出正确诊断。而合理的CT扫描技术、显示技术是诊断的前提，包括薄层扫描、靶扫描、动态增强、窗技术的合理应用及多平面重建。对于临床表现不典型，具有恶性征象的结节，应尽早行穿刺活检，以明确诊断，以免耽误手术时机。参考文献1. 蔡祖龙、郝敬明、郭天舜等. 球形肺炎的CT诊断. 中华放射学杂志，1996；30（8）：5285312 徐宏炎，叶世培。孤立肺炎性结节高分辨CT表现。安徽医科大学学报 1997；32 （3）：258-2593 李铁一。急性单发局灶肺炎的CT诊断。中华放射学杂志。1999；33（6）：368-3904 李铁一，冀景玲，葛立。35例肺结核的CT