肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血护理教学查房

1、肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血护理教学查房时间：2009.11.8地点：医生办公室主讲人：黄毅 (病例l5号) 时 间：200728 14：00 地 点：消化内科病房 参加人员：总带教李丽、主管护师黄红、刘萍、 责任护士刘芳、护士黄芳、刘霞、 实习护生刘灵、吴艳、韦丽 查房者：吴先生您好，昨晚上睡得怎么样?感觉好吗7 “睡得不太好，感觉还有些头晕、咽喉部不舒服。我们对您的护理及相关疾病知识进行护理教学查房，以便更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间不会太长，大约在30分钟左右。查房期间，如果您有何不适，请您及时告诉我们。 各位同事、同学们，上午好。现在我们要对吴老师的护理情况进行教学查房

2、，通过对病人的进一步了解，复习相关知识，检查指导责任护士、护生对病人现存健康问题及护理措施的落实情况，使吴老师早日康复、使我们护生通过查房复习上消化道出血的相关知识。现在请责任护生介绍病人的病情及护理情况。 责任护生： 6床吴健，男性，48岁，职业：教师，病人于2007年2月5日以“呕血、解暗红色血便一天”为主诉人院。既往有肝硬化病史，无药物过敏史。入院Bp：8050mmHP120次分，R：20次分，诉头晕，急查血常规示：WBC 72 X 109LRBC：281012L，HGB：50rdL。治疗上予扩容、输血、制酸、止血、禁食补液等处理，以5GS 250m1+和宁3mg静脉持续泵入，速度为41

3、7u9分钟，持续吸氧3L分。入院后行急诊胃镜检查示：胃底静脉曲张破裂出血。即予插三腔二囊管压迫止血，今日为插管后第二天，胃管内引出少量咖啡样胃液。病人仍诉头晕，已无呕血，大便由暗红色转为黑色，晨起后解黑色成形大便一次，量约l0。T：36。C，P：90次，分，R：20次分，Bp：l0060mmH9，实验室检：WBC：42109L，RBC：3210L，HGB：70gLALB：30gL。现予一级护理、禁食、平卧位，静脉输入的液体有制酸止血药：和宁、卫可安。护肝药：绿汀诺、古拉定、甘利欣，以及能量等液体，输浓缩红细胞2U。根据病人今日病情，提出以下护理问题及措施： 问题l生活自理能力下降 1做好病人的

4、口腔、皮肤等生活护理，协助病人床上大小便，满足日常生活所需。 2将呼叫器放在病人便于使用的地方，及时帮助解决病人的需求。 3保持床单元清洁、平整，2小时协助翻身一次。 问题2留置三腔二囊管 1按照三腔二囊管护理常规进行护理。 2保持有效牵引，定时抽吸胃液，观察胃液的性质、颜色和量，了解出血情况，并做好记录。 3注意观察有无恶心、咳嗽、呼吸困难等症状。床边放置血压计及注射器，定时监测气囊内压力，避免因漏气气囊滑脱移位压迫气管而发生窒息，现无异常情况发生。 问题3舒适的改变 1向病人讲解三腔二囊管的重要性，使其能忍受因插管带来的不适。 2病人置管期间应禁食，取舒适卧位，注意口腔、鼻腔卫生，每日行口

5、腔护理两次，告知病人有痰液或唾液时不宜咽下，应咳出或吐出，避免频繁吞咽引起咽部疼痛。 3口干时给予棉签沾温冷开水进行湿润，口唇涂石蜡油。病人现感觉欠佳。 问题4恐惧 1加强心理护理，保持环境安静，使其身心平静，情绪稳定，避免一切出血的诱因。 2安慰病人，及时去除血渍，避免对病人造成不良影响。 3熟练进行各项护理操作。现病人情绪较稳定。 问题5知识缺乏一生长抑素的使用 1保证输液通畅，及时、准确输入药液。 2保持药液匀速输入，避免突然停药或输注过快，注意观察药物的不良反应。向病人讲解用药目的，嘱其勿自行调节输液速度。现病人有所了解。 责任护士补充： 问题6肝性脑病的可能 1密切观察神志的改变，观

6、察有无肝性脑病的前驱症状。 2保持大便通畅，及时灌肠以清除肠道积物、积血。遵医嘱予生理盐水或略微偏酸性的溶液灌肠。 3注意水、电解质和酸碱平衡，及时纠正低血钾和碱中毒，准确记录24小时出入液量，需要输血时要输新鲜血。 下面请查房者查体。 查房者查体：洗手、擦腋下、测量体温、脉搏、呼吸、血压，测三腔二囊管压力，查看口腔、察胃管引出胃液，查腹部(从下到上，从左到右逆时针查)，听肠鸣音为5次分(10次提示有活动性出血)， (取出体温计)翻身查受压部位，洗手。 查房者：吴先生，通过查体后，您的主要健康问题为：使用三腔二囊管让您感觉不适以及你对出血的恐惧。您需要注意的是不要过于紧张焦虑，插三腔二囊管可能

7、会令您感到不适，希望您能够忍受。为了保证有效的牵引，达到止血效果，请勿自行通过改变体位来减轻它对您带来的不适，我们会尽量帮助您减轻不适的。您还有哪儿不舒服或对我们还有什么要求吗? 。 病人：没有，谢谢。 查房者：不用谢。病人T、P、R、Bp情况较好，同小刘报告相同。小刘对病人的护理问题明确、护理措施得当，病人病情稳定，已无呕血，大便由暗红色转为黑色，皮肤完整。病人目前存在的主要护理问题是： 1三腔二囊管的护理。 2出血的观察。 3避免各种危险因素造成损害。 4克服恐惧心理。 一、三腔二囊管的护理措施 1留置期问6一l2小时将食管气囊放气1次，每次1530分钟，以免因长时间压迫食管和胃底粘膜而使

8、其溃疡坏死，留置时间不宜超过35天。牵引与人体的角度宜为45。拉力为lk9。2、注意观察病人的呼吸，慎防气囊向上移位压迫气管而发生呼吸困难和窒息。经常抽吸病人咽部分泌物，以防吸人性肺炎的发生。3、加强鼻、口腔护理，及时清除分泌物及结痂，减少细菌繁殖，防止口腔粘膜溃烂感染，从鼻腔沿三腔管滴石蜡油，以润滑管道，减少刺激，避免咽部疼痛。4、如出血停止，4872小时后，可考虑拔管，拔管前应先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察l224小时，如确无再出血，嘱病人吞服石蜡油2030ml，再将管慢慢拔出。 二、出血的病情观察 1注意观察有无呕血及便血；2、全身情况和神志的变化；3、反复测生命体征并做好记录；4

9、、肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽；5、周围静脉特别是颈静脉充盈情况；6、记录每小时尿量；7、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮；8、必要时测中心静脉压；9、准确记录24小时出入量。 三、避免各种危险因素造成损害 1有皮肤完整性受损的有危险。由于病情需要，病人须绝对卧床休息，有受压部位皮肤完整性受损的可能，因些需定时协助病人翻身，但翻身时要注意保持三腔二囊管的有效牵引，轻轻地侧身即可，给病人做生活护理时动作要轻柔，避免推、拖、拉的动作。 2有窒息的危险。 (1)防止呕吐引起窒息，取平卧位休息，有呕血时头偏向一侧，避免呕吐引起的窒息。及时抽吸胃内液体，避免积聚过多返流而引起窒息。 (

10、2)防止三腔二囊管滑脱引起窒息，要定时监测气囊内的压力，保持气囊内有足够的压力，以防滑脱。一旦出质子泵阻滞剂，常用药物有奥美拉唑、西米替丁等(2)口服止血剂：如去甲肾上腺素、凝血酶、等。2、内镜直视下止血：包括高频电凝、微波、注射疗法等。而食管胃底静脉曲张破裂出血由于其出血量大，出血速度快，再出血率和死亡率高，治疗措施亦有其特殊性：l、药物止血：(1)血管加压素，其作用机制是收缩内脏血管，从而减5,J-1静脉血流量，降低门静脉及其侧枝循环的压力。(2)生长抑素：如和宁、思他宁、奥宁等，能明显减少内脏血流量。2、三腔或四腔二囊管压迫止血：宜用于药物不能控制出血时暂时使用。3、内镜直视下止血：如注射硬化剂或组织凝胶至曲张的食管或胃底静脉，亦可用圈套结扎曲张静脉，或同时使用两种方法。4、外科手术：经颈静脉肝内门体静脉分流术。出血的病人往往有紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应特别是慢性病或全身疾病致反复出血的病人。病人会产生体液不足、活动无耐力、有受伤的危险等护理问