冷冻干燥羊膜覆盖联合药物治疗急性眼表烧伤临床观察

1、冷冻干燥羊膜覆盖联合药物治疗急性眼表烧伤临床观察裴重刚 邵毅* 高桂平 周琼作者单位：(330006) 南昌大学第一附属医院眼科通讯作者：*(330006) 南昌大学医学院眼科研究生 email:freebee992296地址：南昌大学第一附属医院眼科手机linical observation of cryodesiccation amniotic membrane transplantation as an adjunct to medical therapy as compared with medical theapy alone in acute ocular

2、 burnsChong-Gang Pei,Yi Shao,Gui-Ping Gao,qiong zhouDepartment of Ophthalmology, the first Affiliated hospital, the Medical College Nanchang University,Nanchang330006,Jiangxi Province,ChinaAbstract：0bjective:To evaluate the clinical application efficacy of cryodesiccation anmiotic membrane transplan

3、tation or combined with medical in acute ocular burns.Methods：Medical treatment were first performed on 64 cases(78 eyes).In experimental group and 36 case(42 eyes) ,cryodesiccation amniotic membrane was secondly placed over the exposed sclera. Resuits: After surgery ,in experimental group ,there co

4、uld be relieving the pain ,elevating patient easement degree, hastening the epithelial healing, but there was no difference between the two groups in the final visual acuity,corneal vascularization,and tear function tests over the next 3 months and further follow-up.Conclusion: Cryodesiccation amnio

5、tic membrane transplantation or combined medical is a safe and effective way for treatment of acute ocular burns,which could reduce hospital days and complications.Key words: cryodesiccation amniotic membrane transplantation; acute ocular burns; medicine ；therapy摘要：目的：评价冷冻干燥羊膜覆盖联合药物治疗急性眼表烧伤的临床应用及效果。

6、方法:64例(78眼)急性眼表烧伤患者,实验组32例（42眼）行羊膜覆盖联合药物治疗；对照组32例（36眼）行单纯药物治疗.结果:实验组术后疼痛缓解，提高病人舒适程度，上皮修复快，但两组视力预后，角膜血管化，泪液功能测试无显著差异.结论:冷冻干燥羊膜覆盖联合药物治疗急性眼表烧伤,减少住院天数，降低并发症的发生,是一种行之有效的方法。关键词：羊膜覆盖；急性眼表烧伤；药物；治疗随着我国工业化程度不断发展，眼外伤尤其是眼表烧伤在患者中的比例越来越大。它常导致结膜瘢痕形成、不同程度的睑球粘连、眼球运动障碍及干眼等。严重者波及角膜，造成角膜浑浊、进行性角膜结膜化、血管化，不仅影响美观，而且是致盲的主要原

7、因，严重地影响着患者的生活质量。我科自2002年11月以来应用冷冻干燥羊膜联合药物治疗急性眼表烧伤32例,单纯药物治疗32例，均取得满意效果.l 材料和方法11 对象:64例（78眼）均为2002年1月-2005年8月本院确诊为急性眼表烧伤的患者.其中男42例,女22例;年龄:6个月-64岁,小儿18例,成人46例.职业:工人44例(乡企工人37例,占84.1%),农民6例,学生9例,其他5例.致病原因：碱烧伤39眼,酸烧伤13眼,有机磷农药2眼,爆炸伤7眼,热烧伤17眼,其中铁水烧伤8眼,锂水烧伤5眼,焰火烧伤4眼,单眼烧伤50眼,双眼14眼.术前视力均为光感05,光定位正常,眼压在6-24

8、mmHg或Tn.眼球运动:47例眼球部分受限,17例全眼球运动受限.眼表烧伤范围在1个象限者23眼,2象限者34眼,>2个象限者21眼。其他情况见表1。类别 实验组 对照组年龄（岁） 32±12 30±10 性别（男/女） 23/9 19/13 烧伤程度（眼）（/或） 38/6 30/4注：烧伤程度分级按Roper-Hall1分类。12 材料制备羊膜的来源: 本组病例所用冷冻干燥羊膜均由江西瑞济生物工程技术有限公司提供。13 手术方法:手术在显微镜下完成,所有病例均采用二针一步球周麻醉方法2,作上下睑牵引缝线。根据不同病例,充分分离及松解粘连组织,切除上皮下瘢痕,尽量

9、恢复穹窿及内外眦角,使眼球转动到位.角膜瘢痕化、血管化者应切削明显增厚的病变组织,使表面平整.对结膜组织残留较多部位结膜做局部转位，以充填结膜缺损面积较大处，实验组剩余缺损处则行冷冻干燥羊膜移植覆盖，羊膜植片尽量与残留结膜组织缝合,较大的羊膜植片尚需以10-0尼龙线与植床间断缝合固定,以减少层间积血.而对照组行单纯药物治疗。病变累及角膜者我们建议待眼表重建稳定后行期板层或全层角膜移植术，应尽量避免植片术后急性排斥融解穿孔.14药物及术后处理: 实验组术后两组结膜囊内涂氧氟沙星眼膏，绷带加压包扎3天后，每日换药，作荧光素染色，手术前后采用传统药物治疗，全身用药如维生素C、抗生素、激素等，局部用阿

10、托品眼膏，氟美童、氧氟沙星、普南扑灵眼液等。对照组单纯采用传统药物治疗。两组滴抗生素滴眼液及眼膏,角膜上皮修复后滴氟美童眼液.术后2周拆除缝线,持续滴眼1月，术后随访观察6月以上。2 结果21 疗效标准治愈:眼表重建完全,眼球运动不受限;有效:眼表烧伤大部分缓解,仍有1个象限以内的小范围粘连,眼球运动不受限;无效:术后粘连范围>1个象限,眼球运动受限。22 治疗结果术后一天：实验组32例中有28例疼痛缓解，对照组16例疼痛缓解。术后7天：实验组32例中有23例上皮基本开始修复，对照组则只有14例。术后3-6月复查;见表2。类别 实验组 对照组效果对比 （眼）治愈 （率） 23 （54.7

11、9%） 18（50.0%）好转 （率） 17 （44.75%） 14（38.9%）无效 （率） 2 （0.46%） 4（11.1%）Schirmer试验（正常/否） 37/3 33/3角膜血管化（有/无） 37/5 31/5视力预后（有用视力/否） 31/11 27/9眼球运动（受限/否） 2/40 4/323 讨论31急性眼表烧伤的病理机制:重度的眼前段烧伤24小时内表现为受损组织的缺损、水肿、血栓形成.伤后12周,眼组织再生修复，新生血管生成，多形核白细胞浸润和成纤维细胞增殖.伤后3周,成纤维细胞过度增殖、胶原蛋白过度分泌，形成局部的纤维组织增生和瘢痕粘连。32手术时机：目前手术时机尚无统

12、一标准.国内外对早期手术方式尚有争议.我们认为急性眼表烧伤应在药物控制下立即进行分离手术，如3周后出现睑球粘连一般在伤后一年瘢痕软化后再行手术.双眼大面积粘连一般不主张同时手术，应间隔6个月以上，以获得充足的自体材料移植。33治疗方法:药物在急性眼表烧伤的治疗中起辅助作用,主要机制在于减轻早期的炎症反应、促进眼表上皮再生及抑制瘢痕生成.现今常用的有糖皮质激素,透明质酸钠,几丁聚糖,维生素C,免疫抑制剂如环孢素、丝裂霉素C、5一氟尿嘧啶等,抗凝血类药物如低分子量肝素、柠檬酸盐,生长因子如EGF、bFGF、rhEGF等等.物理疗法大多利用机械阻隔作用,保护受损结膜面的上皮愈合.目前国内外常用玻璃棒

13、分离、睑球粘连环、硅胶橡皮片、巩膜接触镜、硅海绵胶、乳胶片、中空隔离眼片等等.自1874年Arh采用手术治疗急性眼表烧伤以来,临床上先后出现了如Taeles急性眼表烧伤矫正术、急性眼表烧伤Z字成形术等手术,均取得了良好的手术效果,但单纯分离术后均有不同程度的结膜缺损,加上瘢痕增生常导致粘连复发,故寻找理想的结膜替代组织成为眼科的一大热点.常用的结膜替代物有很多种,如：鲜鸡蛋膜、自体或异体结膜组织、各种粘膜组织(口腔、唇、鼻、鼻窦、耳廓、硬腭、阴道、直肠等粘膜)及聚四氟乙烯异物移植膜等,由于来源有限、易发生感染及不良外观均受到限制.而对于近年来新兴起的羊膜,不是作为结膜或角膜的替代物,它只是作为

14、一种上皮化的载体，通过一系列羊膜生物特性的发挥，促进相邻的结膜和角膜上皮细胞分化、增生和移行，重建眼表结构。现今羊膜已用于蚕蚀性角膜溃疡、角膜大泡生成、后弹力层膨出、结膜疤痕、结膜松弛症、结膜肿瘤、眼表烧伤、睑球粘连、干眼症、类天疱疮样瘢痕性眼病、复发性翼状胬肉、Stevens-Johnson综合症、巩膜软化症、青光眼、视网膜移植,同时还可构建人工角膜，参与药物缓释系统等。34冷冻干燥羊膜的特点:羊膜由无血管的基质、一层厚而连续的基底膜(由型、V型胶原、层粘连蛋白组成),及单层无纤毛的立方上皮细胞构成,自内向外分为5层:上皮细胞层、基底膜、致密层、纤维母细胞层和海绵层.冷冻干燥羊膜既与新鲜羊膜

15、具有相同组织结构和理化性质，又保留有生物活性成分，能较完整地保留上皮细胞层和基底膜层,保持羊膜的柔韧性、粘附性和变形性不存在致病菌污染。常温保存时间长久，随时可使用.同时有以下优点：（1）不表达组织相容性抗原,免疫排斥反应少;(2)具有强抗感染性 (3)具有强抗结膜下纤维化作用;(4)具有强抗粘附性,对于结膜缺损造成的睑球粘连和结膜穹隆缩窄十分有利. Gunduz K3等将羊膜移植于于切除大面积眼表瘤形成后的结膜缺损,效果满意;(5)产生多种细胞因子,抑制眼表组织炎症及新生血管形成;(6)生物屏障作用;(7)促进杯状细胞增生的作用等. 实验组手术有2例失败，可能与以下有密切关系：1.结膜缺损区

16、无血供。2.缺乏与植入羊膜连接的残留正常结膜组织和上皮细胞。3.患眼泪液分泌功能较差。通过对比观察可以看出，冷冻干燥羊膜联合药物治疗急性眼表烧伤，更能有效地缓解术后疼痛，提高病人舒适程度，减少平均住院天数，降低睑球粘连等术后并发症的发生。我们应用冷冻干燥羊膜联合药物治疗急性眼表烧伤以来,手术操作趋于成熟,随诊复查外观矫正满意,眼球运动良好,植入物抗粘附性强,无排斥反应,并可提高部分视力。我们认为冷冻干燥羊膜是目前较为安全、有效、恢复快和使用方便的理想植入材料。参考文献：1Roper-Hall MJ.Thermal and chemical burns.Trans Ophthalmol Soc UK 1965;85:631-53. 2丛日昌,