胆囊结石病的治疗进展

1、胆囊结石病的治疗进展         11-02-13 10:34:00     编辑：studa20                       作者：张新燕 冯远德,宋文渊【关键词】  胆囊结石病；治疗方法；综述文    胆囊

2、结石早在3500年前的古埃及木乃伊和2000年前的长沙露汉女尸体内就已被发现，截至目前依然是世界范围内的一种常见病、多发病1，其发病率在西方国家为10%20%2。随着人们生活水平的不断提高及B超等医疗检查的广泛应用，我国胆囊结石的发病率亦逐年上升，由2%7%3达到目前的8%10%4。据统计，目前在胆石症病人中80%以上为胆囊结石5,而有症状的胆囊结石病人就占50%6。伴随发病率的日趋上升，胆囊结石已成为严重困扰人类健康的疾病.因此探讨其治疗方法有重要意义。现就其治疗方法综述如下。1  手术疗法    当今占主导地位的治疗手段仍是手术切除胆囊。特别是实施人

3、体腹腔镜胆囊切除术成功以来，以其创伤小、恢复快等优点迅速在全世界得以普及、推广与提高，使胆囊切除手术也呈上升趋势。1.1  胆囊切除的“缘由”传统开腹胆囊切除术(traditional open cholecystectomy, OC)    1882年德国一代名医Langenbuch完成了世界第一例胆囊切除手术，同时也提出切胆取石的理论，但在当时没有内镜技术的落后的情况下，老式胆囊造瘘取石术后结石极易“复发”，Langenbuch最终提出了“胆囊切除不仅因为胆囊内含有结石，而且还因为胆囊能生长结石，故只能行胆囊切除方能根治。”此即为著名的“温床学说”，

4、人们将此作为“金标准(goldstandard)”。因此，100多年来对于胆囊结石病的治疗，胆囊切除为首选。    切胆的另一个理由是所谓的“病灶论”，即凡有结石的胆囊多伴有慢性胆囊炎，即使取出结石，胆囊炎症仍然存在，故为了不能留下病灶，胆囊势必要切除。    在“金标准”与“病灶论”的影响下,胆囊切除术的观念和思想被广大外科医生所接受并影响至今。1.2  腹腔镜胆囊切除术    1987年法国妇科医生Mouret成功地首次应用腹腔镜摘除胆囊，随后由Dubois于1988年5月开始正式应用于临床

5、治疗并公开发表。1990年法国DuboiS首次报道了36例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy， LC)，是当时世界上最先进行此类手术，而且是例数最多的。    1991年2月我国云南曲靖地区二院8率先引进此项新技术，迄今LC术在全国各大医院普遍开展，因其具有创伤小，痛苦少、住院时间短，术后恢复快等优点，已成为近年胆囊疾患治疗的主要术式,称为治疗胆囊结石、胆囊息肉的新的“金标准”911。1.3  新式保胆取石术    多年来，诸多学者在保留胆囊除去结石的手术方法和疗效方面也进行了不懈的探

6、索和研究，但以往保留胆囊的各种术式，由于术后复发率高，如由kellett等最早报道的胆囊造瘘取石，术后总复发率34.6%;经皮胆囊切开取石术后10年的胆石复发率为41.46%12;体外震波碎石术后10年的胆石复发率为54%13，因此通常认为保留胆囊的各种取石、碎石术不具有临床推广应用价值。但在胆囊切除术开展的同时,伴随人们对胆囊生理功能和胆囊切除对人体不良影响认识的不断深入，以及内镜技术的飞速发展，同时年轻患者对保留胆囊这一人体器官的强烈要求，又促使“保胆取石术”再度提出。倡导保胆学者提出保胆的理由。1.4  对“温床学说”的质疑    从全世界范围看,

7、70%80%的胆囊结石为胆固醇结石。因此对胆固醇结石成因的研究早已成为胆道外科的热点。冉瑞图教授强调:成石性胆汁来自肝脏，胆汁中的主要成分胆固醇、胆色素、胆汁酸、胆盐、脂肪酸等都不是由胆囊决定的，这些成分的改变与人们的生活水平、生活习惯、饮食习惯及肝脏本身的功能有很大关系。李子禹等认为,“成石性胆液”的形成主要与肝脏的成分代谢调节失衡有关。即:肝细胞摄取、合成、分泌胆固醇增多,酯化作用下降;肝脏胆汁酸合成抑制;胆液中磷脂含量及成分的改变。何铁汉等也认为胆固醇结石形成之前就存在脂类代谢紊乱,使分泌到胆汁中载脂蛋白A浓度减少,成核时间缩短,促进胆固醇结石的形成。   

8、 可见，胆囊并不是形成结石的根本原因，在此基础上否定了“温床学说”认为的“胆囊能生长结石”的理论，因此切除胆囊治疗胆囊结石病日渐不合理。1.5  揭开“胆囊造瘘术后结石复发率过高的秘密”    二十年来，由于现代高科技技术的飞速发展，加之其他医学领域的进步，促进了内镜技术的发展和进步，内镜可以直视胆道内部情况，对胆道疾病的诊断和治疗起到了巨大的推动作用。    为了探讨保胆取石术后胆石真实复发率，我国北京大学第一医院张宝善教授的保胆协作组自九十年代初经过17年临床研究和探索，设计和开展了称为“新式内镜微创保胆取石手术”课题的

9、研究，共报告了2 000多例保胆取石病人（含胆囊息肉）35年后的复发率降至246%，10年后的复发率247%，16年后的最高复发率为11%。无严重合并症，无死亡率。从而揭开了“胆囊造瘘术后结石复发率过高的秘密”:老式胆囊造瘘取石术是盲人取石。当时的条件术者不能直视胆囊内部真实情况;加之，取石过程中盲目使用钳子夹，刮匙刮，难免将结石夹碎，遗漏碎屑;而其判断结石是否取净的标准，不能用直视而是用手触摸决定结石的有无，不当的方法导致了术后结石的遗留;待到细碎结石慢慢长大，即误认为结石“复发”，实为医生“术中遗漏”和“残留”所致，张宝善教授认为这才是胆囊造瘘取石术术后极易复发的“关键”所在。而目前开展的“内镜微创保胆取石术”是用纤维胆道镜进人胆囊内进行检查和治疗，纤维胆道镜既可随意弯曲，又可照明观察，可以直视胆囊内部，哪里有结石就可以到达哪里取石，做到完全、彻底取净结石，治疗结果真正可靠，此为"新式内镜微创保胆取石手术"的优势所在：先