术中胆道镜取石失败原因分析及对策探讨

1、术中胆道镜取石失败原因分析及对策探讨         【摘要】  目的 分析术中使用胆道镜治疗胆道结石常见的失败原因以及对策。方法 对自1997年1月至2006年12月间292例曾经使用胆道镜术中取石的病例进行回顾分析。结果 292例患者中，术后有胆道残石39例，残石率为13.4。其中术中明确结石未取净者19例；经术后T管造影及胆道镜明确胆道残石者20例。胆道镜术中取石失败原因是多方面的。39例残石者中包括肝内胆管结石伴胆管变异14例；肝内胆管结石伴胆管开口狭窄11例；肝内胆管大结石嵌顿3例；胆总管下段节

2、段性狭窄伴结石3例。结论 术中要细致进行胆道镜检查，要逐叶逐段检查各条胆管，要注意有无胆管变异，要找出狭窄的胆管开口以及胆总管下段有无节段性狭窄等情况，对于大的胆管结石建议行激光或液电碎石。术中B超定位有助于降低术后残石率。 【关键词】  胆道镜 胆结石 治疗   Abstract   Objective  To analyze common reasons of failure in removal of gallstones with choledochoscope during operation and explore the

3、 countermeasure. Methods  The date of two hundred and ninty-two patients undergone choledochoscope in operation for removal of gallstones during the period of Jan.1997-Dec.2006 were analyzed retrospectively. Results  Of 292 patients， residual stones in the bile duct after the operations we

4、re found in 39 patients. Residual stones rate was 13.4%. Gallstones could not be completely removed during the operation in 19 patients. Residual stones were found in the bile duct after operation with T-tube cholangiography and choledochoscope in the other 20 patients. There were many failure reaso

5、ns of removal of gallstones using choledochoscope during operation. It was found that 39 patients with residual stones， 14 complicated with stones in intrahepatic bile duct and variation of bile duct， 11 complictated with stones in intrahepatic bile duct and narrow debouchments of bile duct， 3 compl

6、icated with big impacted stones in intrahepatic bile duct， 3 complicated with stones at the inferior segment of choledochus stenosis. Conclusion  The bile duct of every hepatic lobe and segment should be carefully checked with choledochoscope during operation in order not to omit any stones. It

7、 is important to pay attention to variation of bile duct and narrow debouchments of bile duct and inferior segment of choledochus stenosis. Laser or electrohydraulic lithotripsy is advisable for big gallstones. The method of localization with B-ultrasound is helpful to reduce residul stones rate in

8、operation.   Key words   choledochoscope； cholelithiasis； treatment    纤维胆道镜在胆道外科中的应用日益受到重视，术中使用胆道镜可以了解胆管有无狭窄、变异、结石的分布和定位以及其他病变，不但可以直视下取石，同时为是否行胆肠吻合或肝叶（段）切除提供依据，显着降低胆道结石术后残石率和再次手术率1。但是术中胆道镜应用后其残石率仍可高达到24.4%。术中胆道镜取石失败的原因是多方面的。我院自1997年1月至2006年12月间对292例患者使用胆道镜取石。本研究就术

9、中胆道镜取石失败的原因进行分析并探讨对策。   临床资料   1.1  一般资料 术中胆道镜组292例，男165例，女127例，年龄2084岁，术前均经影像学（B超，CT或MRCP）检查提示有胆道结石存在，其中单纯胆总管结石47例，胆总管合并左、右肝内胆管结石146例，单纯左肝胆管结石54例，单纯右肝胆管结石31例，左右肝胆管内多发结石14例。9例患者同时行肝叶（段）切除。   1.2  取石方法 打开胆总管后用取石钳常规取石后，再用OLYMPUS CHF P20纤维胆道镜从胆总管切口处置入，例从肝叶断面胆管内置入

10、。控制胆道镜镜头检查肝总管，左肝管，左外叶、左内叶、尾状叶左段肝管以及扩张的、级胆管后再检查右肝管、右前叶，右后叶肝管、尾状叶右段肝管及扩张的、级胆管。对于小的，能活动的结石可用取石篮轻松取出；对于嵌顿于肝内胆管结石我们通常用取石篮金属头部去撞击结石与管壁连接部，使结石松动，与管壁有一定空间后伸进取石篮，打开篮网将结石套住后取出；对于结石过大或铸形结石我们采取蚕食咬碎法，用取石钳去咬碎结石，使其变小或碎裂后分次取出；对于肝内胆管狭窄的病例用胆道镜的头部直接扩张或球囊扩张后用以上方法取石；对于肝内边缘胆管的小结石我们通过生理盐水加压灌注将其冲到大的胆管后取出。然后按顺序向胆总管下段、壶腹部、十二

11、指肠乳头观察有无结石及其他病变。取石方法基本上与肝内胆管取石法类同，也采用取石篮套石法、取石篮金属头部撞击法及蚕食咬碎法。嵌顿于Oddis括约肌内的结石，基本采用蚕食咬碎法取出或将结石近端和边缘咬细后将结石推往十二指肠内，最后用生理盐水加压冲洗胆总管下端，将泥沙样结石残渣吸出或将其冲入十二指肠内。   结果     本组292例，39例术后胆道残留结石，残石率为13.4%。因取石困难，术中明确结石未取净者19例；经术后T管造影及胆道镜明确胆道残石者20例。其中肝内胆管结石伴胆管变异14例（30.8%）；肝内胆管结石伴胆管开口狭窄11例（25.6

12、%）；肝内胆管大结石嵌顿3例(7.7%)；胆总管下段节段性狭窄伴结石3例(7.7%)；结石粘贴于扩张的胆总管下端1例(2.6%)；胆总管太细用胆道镜检查和取石失败3例(7.7%)；结石太小且位于肝内胆管的肓端2例(5.1%)；因身体情况不能耐受长时间手术而且有肝内外胆管多发结石者2例(5.1%)。            讨论     胆道结石是胆道外科常见疾病，但由于传统手术是在盲目下取石，而且肝内胆道系统分支多，转弯多，变异多，胆管细，即使随手术方式和手术技巧的改

13、进，胆道外科医师仍不得不面对很高的术后残石率。我国的肝胆管术后残余结石发生率仍高达30.4%，术中应用纤维胆道镜可在直视下取石，大大降低了术后残石率，但仍有部分胆道残余结石发生。国外报道术后残石率下降至2.4%10.0%。国内胆道镜取石术后残石率大多在0.7%17.2%。但也有报道高达24.4%。我们术中使用胆道镜取石后残石率为13.4%。与国内文献报道的基本相符。我们将术中取石困难及失败主要原因及对策分析如下。   3.1  肝内胆管解剖变异  尤其是二、三级肝胆管开口位置变异较常见，容易导致部分胆管的观察遗露，而致术后结石残留。本组因肝内胆管解剖变异

14、而术中取石失败占所有取石失败的30.8%，是术中取石失败的最主要原因。我们的对策是在术中要逐叶逐段细致检查各条胆管，关键是要逐一找到左外叶、左内叶、尾状叶左段肝管和右前叶、右后叶肝管、尾状叶右段肝管，尽可能找到每一个三级肝管开口，避免漏诊。如果在正常的解剖位置上找不到上述胆管时，要考虑到胆管变异可能，如果手术时间和患者身体条件允许，要找到变异胆管开口，必要时要结合术中B超以定位。我们有2例术中找不到肝内胆管结石，后来经术中超找到结石的位置，重新胆道镜检查发现变异胆管开口并取石成功。   3.2  病变肝内胆管开口严重狭窄  本组有8例术中未能发现狭窄的胆

15、管开口，例虽然发现了狭窄的胆管开口，因胆管狭窄扩张不成功放弃进一步取石。可见对于狭窄的胆管开口的寻找非常重要。我们认为术中要根据蛛丝马迹去寻找胆管开口，如脓性分泌物的来源，胆管内有无黄白色漂带状物等“彗星征”的迹象，然后找出狭窄的胆管开口，大部分病例用胆道镜的头部直接扩张或扩张球囊取得成功并取出结石。对于胆道扩张失败或胆管狭窄严重者应放弃胆道镜取石。病变范围局限同时伴肝组织纤维化时建议行肝叶或段切除。我们对肝胆管结石行胆道镜取石结合肝左外叶切除4例，肝左叶切除2例，肝第段切除2例，第段1例。以上病例术后均无结石残留，术后恢复良好。经术中胆道镜明确肝内、级胆管严重狭窄伴结石不宜行肝叶切除者，须行

16、狭窄胆管切开成形、胆肠引流术，其中以胆管空肠Roux-Y吻合结合抗返流手术效果最好。仇方信等6应用胆管空肠Roux-Y吻合结合近襻空肠端对远襻空肠半周型同步吻合及矩形瓣联合抗返流手术取得良好效果，术后无胆汁返流和吻合口狭窄。   3.3  肝内胆管结石太大无法取出  肝内大的结石往往成铸形嵌于胆管壁，用胆道镜常规器械取石往往不能成功。可通过胆道镜明确结石位置后，用常规取石钳夹碎结石后取出并用生理盐水加压冲洗胆管，再用胆道镜术中或者术后取尽结石。本组2例通过上述处理，残石经术后胆道镜1次取尽。另1例系取石钳盲夹时引起胆道出血而放弃进一步取石。国内多家医院采

17、用激光或液电碎石器通过胆道镜操作孔将大结石击碎后分块取出。我们认为用激光或液电碎石法取出肝内胆管大结石是有效、微创的，值得推广。但碎石时要保持视野清晰，及时清除碎石后泛起的气泡和碎石。电极方向要对准结石的中央区域，避免误伤胆管壁。   3.4  结石嵌顿于胆总管末端  本组6例术中胆道镜取石失败后，4例通过向下延长胆总管切口，右手抵住十二指肠乳头，左手用常规取石钳反复多次夹碎后取出，最后在胆道镜直视下取尽碎石；另外2例通过打开十二指肠、通过乳头将嵌顿结石推到胆总管内后取出。对于结石嵌顿于胆总管末端我们除了以上的对策外，建议有条件的医院使用胆道镜下激光或液

18、电碎石，这部分结石均可击碎取出或推入十二指肠内，避免切开十二指肠和损伤胆管。吴国富 等7通过胆道镜结合激光碎石器治疗12例胆总管末端结石，全部成功。   3.5  胆总管下段节段性狭窄  早期因胆道镜操作经验不足，误将狭窄的胆总管下段当作胆总管末端，未能继续认真探查而导致漏诊，致3例术后胆总管下端残留结石。有鉴于此，后期我们检查胆总管末端尽可能进入Oddis括约肌看到十二指肠黏膜，从而避免了以上情况。   3.6  其他  胆总管太细用胆道镜检查和取石困难时，B超定位配合取石钳胆管取石可减少残石率；结石位于肝内胆管的盲端时，可用生理盐水加压灌注，将结石冲到大的胆管后用取石篮或取石钳将其取出。患者全身情况不能耐受长时间手术而且有肝内外胆管多发