肝癌电子文档病历模板--带主任主治查房

1、* 医 院入 院 记 录姓名*性别男年龄58科室*病区八床号38住院号518412民族汉婚否已职业不详住址*发病节气春分出生地*入院日期2010-3-22记录日期2010-3-22病史陈述者本人主诉： 发现肝癌三月余 现病史：患者09年10月体检时B超提示肝脏右后叶实质性占位，后于09年12月在我科检查，肿瘤标志物示AFP持续大于350ug/ml，结合临床诊断为原发性肝癌。后在我科行中成药得力生及高能超声刀治疗多次，此次为求进一步治疗入院。病程中患者无发热、寒战，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无头晕、乏力，无黑便，无腹痛、腹泻，饮食、二便可，眠佳，近期无消瘦 既往史：否认食物、药物过敏史，既往有

2、高血压病史，在家自服药物控制血压（具体药物不详），否认糖尿病等慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史 个人史： 否认疫区、疫水接触史，无冶游史 月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健 家族史： 否认家族遗传病史 体 格 检 查T：36.6 P：88次/分 R：21次/分 BP：140/92 mmHg一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，体型适中，步入病房，查体合作，对答切题 皮肤黏膜：全身皮肤、粘膜轻度黄染 浅表淋巴结浅表淋巴结未触及肿大 头部及器官：头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常 颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大 胸部：胸廓对称，胸廓扩张度正

3、常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音呈清音，双肺未闻及明显的干、湿啰音，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音 腹部：腹软，平，全腹无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下触及不满意，肠鸣音不亢，移动性浊音阴性 脊柱和四肢：脊柱无畸形，各椎体无压痛及叩击痛，双下肢无水肿 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出 肛门和外生殖器：未查 舌象和脉象：舌暗红，苔薄白，脉弦 专科情况：全身皮肤、粘膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺阴性，腹软，平，全腹无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下触及不满意，肠鸣音不亢，移动性浊音阴性，生活状态评分80分 辅助检查：暂缺 初步诊断

4、：中医诊断：疾病诊断：肝癌 证候诊断：气滞血瘀 西医诊断：1、原发性肝癌 2、高血压病1级（高危组）医师签名： 年 月 日 入院诊断：中医诊断：疾病诊断： 证候诊断： 西医诊断： 医师签名： 年 月 日 2010年5月26日 11:00 首 次 病 程 记 录 患者，*，男性，69岁，系因“发现肝癌一月余”由门诊拟收入我科 患者10年初起反复出现上腹部饱胀不适，未引起足够重视，后症状加重，而在我院门诊行胃镜提示胃溃疡，腹部B超提示肝多发占位，肝癌可能，后患者前往上海长海医院行多次介入治疗，过程顺利，现患者感左上腹部饱胀不适，此次为求进一步治疗入住我科。病程中患者有腹部胀满不适，无发热、寒战，无

5、恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无头晕、乏力，无腹痛、腹泻，无黑便，眠尚可，近期有明显消瘦，否认食物、药物过敏史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无心脏病及外伤史 T：36.0 P：90次/分 R：21次/分 BP：108/70 mmHg 神志清楚，精神尚可，体型适中，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题，全身皮肤、粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音不亢，移动性浊音阴性，双下肢未见明显浮肿，舌暗红，苔薄白，脉弦，生活状态评分（KPS）为80分 辅助

6、检查： 暂缺 中医辨病辨证依据： 据该患者望、闻、问、切四诊资料可以辩患者病为祖国医学中“肝癌”范畴，中医病机上认为患者寒气、湿热、湿邪及虚邪等侵袭人体，加之饮食不洁，脾胃损伤，或因情志抑郁，肝气郁滞，气滞血瘀，结而成积。据舌脉象可辩证为“气滞血瘀”。 中医鉴别诊断： 本病中医上应与“肝瘤”相鉴别，后者可能因先天遗传、情志刺激，饮酒等所致，一般无自觉症状，或仅有轻微右胁痞胀或疼痛的肝内瘤病类疾病，而前者则属于积聚类疾病。 西医诊断依据： 1、患者，男性，69岁，此次因发现“发现肝癌一月余”入住我科； 2、既往患者的临床表现（症状+体征）； 3、病史中影像学资料及肿瘤标志物等辅助检查结合以上2点

7、可定位诊断为该病，若要定性诊断则需病理资料支持。 西医鉴别诊断： 1、肝血管瘤：本病女性多见，多无肝病背景，病程长，发展慢，一般情况好，肝功能无异常，两者区别通过影像学上即可鉴别，如上腹部增强CT等 2、继发性肝癌：本病通常也无肝病背景，多有明确的原发病灶，如胃癌，肠癌，乳癌等，多伴有原发病灶的临床特点，两者鉴别不难 入院诊断： 中医诊断：疾病诊断：肝癌 证候诊断：气滞血瘀 西医诊断：原发性肝癌介入术后 诊疗计划： （1）、内科护理常规 （2）、二级护理 （3）、完善各项相关检查 （4）、西医予以保肝、护胃等处理 （5）、中医上予以患者疏肝理气，活血化瘀治则，方药如下： 柴 胡10g 当归10

8、g 白 芍10g 制香附10g 八月扎20g 枳实10g 白花舌蛇草30g 半枝莲15g 山 楂12g 鸡内金12g 5付，（26/5-30/5）头煎加水400mL，取汁150mL，二煎加水300mL，取汁150mL，二汁相混，分早、晚口服，日一剂 （6）、健康教育 签名： 2010-3-23 10：00 今日随*主治医师查房，患者系因“发现肝癌三月余”由门诊拟收入我科，查房诉：无恶心、呕吐，无泛酸，无上腹部饱胀，无咳嗽、咳痰，无头晕、乏力，纳、眠尚可，二便调；查体：浅表淋巴结未触及肿大，心肺阴性，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下触及不满意，肠鸣音不亢，移动性浊音阴性；*主治医师看过病

9、人后指出：该患者病史详细，诊断较为明确；此次患者因求我科超声聚焦刀及其中成药抗肿瘤治疗入住我科，入院后予患者完善各项相关检查，择日开始行中成药抗肿瘤治疗及其超声聚焦刀治疗；依据中医望、闻、问、切四诊资料可以获知该疾病在中医上属于“肝癌”范畴，病机上认为患者由寒气、湿热、湿邪及虚邪等侵袭人体，加之饮食不洁，脾胃损伤，或因情志抑郁，肝气郁滞，气滞血瘀，结而成积；据舌脉象可辩证为“气滞血瘀”。治则上以疏肝理气、活血化瘀为主，方药如下： 柴 胡10g 当归10g 白 芍10g 制香附10g 八月扎20g 枳实10g 白花舌蛇草30g 半枝莲15g 山 楂12g 鸡内金12g 5付，（22/3-27/3

10、）头煎加水400mL，取汁150mL，二煎加水300mL，取汁150mL，二汁相混，分早、晚口服，日一剂 签名： 2010-3-24 10：00 今日查房，患者诉无恶心、泛酸，无发热、寒战，无腹痛，纳、眠可，二便调；查体：生命体征平稳，心肺阴性，余查体同前无特殊，昨日复查血常规及血生化，结果提示：谷氨酸氨转移酶81.3u/L，余基本正常；治疗上今日拟行中成药抗肿瘤治疗，超声聚焦刀治疗继续 签名： 2010-3-25 10:00 今日随*主任医师查房，患者诉无发热、寒战，无腹痛、腹泻，无大便带血或黑便，无恶心、呕吐，纳、眠可，二便调；查体：全身皮肤、粘膜未及明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺阴

11、性，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下触及不满意，肠鸣音不亢，移动性浊音阴性，双下肢未见明显浮肿；*主任看过病人后指出：该患者病史详细，诊断为原发性肝癌；此次因行超声聚焦刀和中药而入住我科，肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率及其死亡率都较高，我国肝癌的主要发病因素为病毒性肝炎感染诱发的，肝癌典型的临床表现为上腹部饱胀，或恶心、呕吐，或食欲减少等，早期不易发现，诊断上通过临床结合影像学基本可以诊断为本病，解剖学上可以分为小肝癌，结节型，弥漫性，块状型肝癌，组织学上又可分为肝细胞癌、肝内胆管癌、肝细胞及胆管混合癌三种细胞类型，治疗方法上针对不同类型的肝癌选择不同的手段，例如：小肝癌治疗首

12、选局部切除，大肝癌的治疗大多选择介入治疗，肝癌对对放、化疗均不敏感，所以其它多种手段自然成为肝癌的综合治疗手段之一中医上可以辨病为“肝癌”，古代有许多对肝癌症状的描述，如：唐代外台秘要温白丸条下亦曰：“心腹积聚久癥瘕，块大如杯碗，黄疸，支满上气，时时腹胀”等。宋代圣济总录记载：“积气在腹中，久不差，牢固推之不可移者，按之其状如杯盘牢结，久不己，令人身瘦而腹大，至死不消”；综合患者舌、脉象可以辨病为气滞血瘀型，治则上以疏肝理气，活血化瘀为主，方药如下： 柴 胡10g 当归10g 白 芍10g 制香附10g 八月扎20g 枳实10g 白花舌蛇草30g 半枝莲15g 山 楂12g 鸡内金12g 5付，（22/3-27/3）头煎加水400mL，取汁150mL，二煎加水