非发酵菌相关感染现状及治疗(--)ppt课件

1、非发酵菌相关感染现状及治疗非发酵菌相关感染现状及治疗什么是非发酵菌？什么是非发酵菌？ 非发酵菌是一大类不能以发酵方式利用葡非发酵菌是一大类不能以发酵方式利用葡萄糖的需氧革兰阴性杆菌的统称萄糖的需氧革兰阴性杆菌的统称 非发酵菌并非严厉意义上的分类学命名，非发酵菌并非严厉意义上的分类学命名，只是由于该类细菌在生化反响上具有某些只是由于该类细菌在生化反响上具有某些共同特征而被沿用至今共同特征而被沿用至今侯天文等. 医学综述2019;8:547-548. 常见的非发酵菌有哪些？汪复，张婴元. 适用抗感染治疗学 2019 假单胞菌属假单胞菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌非发酵菌非发酵菌 不动杆菌属不动杆菌属

2、 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞菌菌伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德洋葱伯克霍尔德菌菌产碱杆菌属产碱杆菌属 黄杆菌属黄杆菌属2021年年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布耐药监测革兰阴性菌菌种分布Incidence of Pathogens Isolated from Patients Hospitalized with PneumoniaClin Infect Dis 2019; 51 Suppl 1: S81-7.SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (2019-2019)Percen

3、tage of bacterial isolates associated with nosocomial infection (NNIS)Clin Infect Dis 2019; 41: 848-54.In 1975In 20192019-2019年年CHINET监测非发酵菌监测非发酵菌在革兰阴性菌中所占的比例在革兰阴性菌中所占的比例05-09年年 CHINET监测不动杆菌占革监测不动杆菌占革兰阴性菌比例兰阴性菌比例鲍曼不动杆菌占鲍曼不动杆菌占ICUICU院内获得性院内获得性肺炎病原菌的比肺炎病原菌的比例及对常用抗菌例及对常用抗菌药物的耐药率药物的耐药率Clin Infect Dis 20

4、19: 41: 848-854ICU病房不动杆菌流行情况病房不动杆菌流行情况Acinetobacter as Nosocomial Pathogen Mostly in ICU: mechanical ventilation, catheter Ventilator-associated pneumonia Skin and soft-tissue infections Wound infections Urinary tract infections Secondary meningitis Blood-stream infectionsThe clinical impact of hosp

5、ital acquired Acinetobacter infection is variable非发酵菌耐药率变化上海地域2000年-2021年上海地域细菌耐药性监测数据2021年年11家医院家医院1690株铜绿假单胞菌耐药率株铜绿假单胞菌耐药率%对多数测试药的耐药率在1230，近年来较稳定。对美罗培南和亚胺培南耐药率分别为24.3和30.1%，与2019年相仿2019-2019年年CHINET耐药监测铜绿假单胞菌耐药监测铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率对碳青霉烯类的耐药率%1994-20191994-2019年鲍曼不动杆菌年鲍曼不动杆菌(A. baumannii)(A. baumannii

6、)的敏感率的敏感率(1874(1874株株) )敏感率敏感率(%)(%)年份年份碳青霉烯类抗生素耐药性逐年添加碳青霉烯类抗生素耐药性逐年添加%year耐药性耐药性(CHINET数据；不动杆菌数据；不动杆菌2019-2019年年CHINET耐药监测肺炎克雷伯菌耐药监测肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率对碳青霉烯类的耐药率%碳青霉烯类抗生素神奇疗效时代将碳青霉烯类抗生素神奇疗效时代将逐渐终结逐渐终结 非发酵菌非发酵菌-对碳青霉烯类抗生素有天然抗对碳青霉烯类抗生素有天然抗性的菌株分别比例稳定在性的菌株分别比例稳定在40%以上；以上； 非发酵菌对碳青霉烯类抗生素的耐药性不非发酵菌对碳青霉烯类抗生素的耐药

7、性不断添加；断添加； 肠杆菌科细菌出现耐药性的快速添加肠杆菌科细菌出现耐药性的快速添加Infect Control Hosp Epidemiol 2019; 31(5):528-531美国医护平安监测网美国医护平安监测网NHSN：多重耐药：多重耐药G-菌感染菌感染针对现有情况，要做到合理运用针对现有情况，要做到合理运用 必需对能够的病原菌进展评价必需对能够的病原菌进展评价 必需对细菌耐药性进展评价必需对细菌耐药性进展评价 必需尽量去明确病原必需尽量去明确病原 根据根据PK/PD要求设计给药方案要求设计给药方案碳青霉烯类抗生素不同菌株抗菌活性碳青霉烯类抗生素不同菌株抗菌活性05101520253

8、03540450.01 0.02 0.03 0.06 0.13 0.250.51248163264128256MICPercentage of IsolatesMeropenemImipenem铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌静脉给予美罗培南或亚胺培南静脉给予美罗培南或亚胺培南1g1g后后血浆浓度与重要革兰阴性菌血浆浓度与重要革兰阴性菌MICMIC的关系的关系Antimicrob Agents Chemother. 2019 Jan;49(1):461-3.S. Rangar Norrby, et al. 世界医学杂志世界医学杂志. 2019; 2(7): 59-62.不动杆菌

9、不动杆菌不动杆菌不动杆菌泰能或美平剂量：肠杆菌科细菌感染与非发酵菌感染是有很大差别的泰能或美平剂量：肠杆菌科细菌感染与非发酵菌感染是有很大差别的 我国碳青霉烯耐药铜绿假单胞耐药机制研讨 外膜孔蛋白OprD2缺失及表达量下降是主要耐药机制 7%7%61%61%19%19%13%13%OprDOprD缺失缺失OprDOprD表达显著降低表达显著降低OprDOprD表达降低表达降低OprDOprD表达不降低表达不降低碳青霉烯类抗生素耐药碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌Real-time RT-PCR Real-time RT-PCR 亚胺培能耐药铜绿假单胞菌亚胺培能耐药铜绿假单胞菌绿脓杆

10、菌感染：治疗原那么绿脓杆菌感染：治疗原那么 首先区别定植和感染首先区别定植和感染 绿脓杆菌感染单药绿脓杆菌感染单药/ /结合治疗的争论还没有终了结合治疗的争论还没有终了 缺乏严厉的大规模、随机、对照临床实验缺乏严厉的大规模、随机、对照临床实验 以下情况下思索结合治疗以下情况下思索结合治疗 绿脓杆菌肺炎合并菌血症绿脓杆菌肺炎合并菌血症 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 在细菌耐药高发地域，先结合用药，等药敏结在细菌耐药高发地域，先结合用药，等药敏结果明确后果明确后再思索能否停用一种药物。再思索能否停用一种药物。 权衡利弊，运用多粘菌素权衡利弊，运用多粘菌素ATS指南引荐结合抗绿脓指南引荐结合抗绿脓：

11、假设疑为ESBLs，如肺炎克雷伯菌或不动杆菌，碳青霉烯类抗生素是可以信任的选择。 假设疑为嗜肺军团菌，那么应思索与大环内酯类如阿齐霉素或氟喹诺酮类如环丙沙星或左氧氟沙星结合治疗，而不是氨基糖酐类。：假设有MRSA风险存在，或当地有较高的发病率。*：帕尼培南尚未在欧美上市，因此ATS指南尚未提及。经大量体外及临床实验证明帕尼培南对铜绿假单胞菌具有可靠的杀菌作用。头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MIC分布比例分布比例按照头孢哌酮计算按照头孢哌酮计算MIC分布分布Time hours 048121620242832g/mL4000.1100256.250.39MICSerum

12、Concentration1.56内酰胺类内酰胺类3g q24h及及1g q8h给药后药时曲线给药后药时曲线1g,q8h3g,q24h时间依赖性杀菌方式抗菌药物给药方案优化时间依赖性杀菌方式抗菌药物给药方案优化一样剂量下，添加给药次数，延伸静脉滴注时间一样剂量下，添加给药次数，延伸静脉滴注时间TMIC给药间隔给药间隔PK/PD靶值：靶值：头孢菌素头孢菌素60%青霉素类：青霉素类：50%碳青霉烯类碳青霉烯类 ：40% 100%=%TMIC头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(2:1不同给药方案对非发酵菌不不同给药方案对非发酵菌不同同MIC值时值时%TMIC耐多药非发酵菌感染耐多药非发酵菌感染HAP患者

13、患者PK参数：参数：t1/2:3.47,Vss:16.94L13种抗菌药物对铜绿假单胞菌体外抗菌活性种抗菌药物对铜绿假单胞菌体外抗菌活性注注:-:表示表示CLSI规范中没有药物对该种菌株的折点，故无法推知敏感耐药率；。规范中没有药物对该种菌株的折点，故无法推知敏感耐药率；。ND:表示未测定表示未测定中华医学杂志中华医学杂志2019年年10月月23日第日第87卷第卷第39期期2021年年11家医院家医院1900株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动86.1%)细菌的耐药率细菌的耐药率%(CHINET数据数据F. D. Wang et al. International Journal of

14、Antimicrobial Agents 23 (2019) 590595舒巴坦结合制剂对革兰阴性杆菌活性研讨舒巴坦结合制剂对革兰阴性杆菌活性研讨MYSTIC Program: USA 2019-2019Data of A. baumannii Diagn Microbiol Infect Dis 2021; 65: 414-26.0%20%40%60%80%100%SAMTZPMNOCSLCOLSXTGENCTXCAZIPMMEMAMKATMCIPPIPFEP抗菌药物抗菌药物碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌耐药率碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌耐药率敏感敏感中介中介耐药耐药SAM TZP M

15、NO CPS COL SXT GEN CTX CAZ IPM MEN AMKATM CIP PIP FEP 被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度舒巴坦的浓度g/mlFASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.舒巴坦对不动杆菌有内源舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性性抗菌活性按照舒巴坦计算按照舒巴坦计算MIC分分布布亚胺培能耐药鲍曼不动杆菌亚胺培能耐药鲍曼不动杆菌按照头孢哌酮计算按照头孢哌酮计算MIC分布分布按照舒巴坦计算按照舒巴坦计算MIC分布分布头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 铜绿假单胞

16、菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮铜绿假单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮 鲍曼不动杆菌：主要抗菌作用成份舒巴坦鲍曼不动杆菌：主要抗菌作用成份舒巴坦 嗜麦芽窄食单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮嗜麦芽窄食单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮 伯克霍尔德菌属：主要抗菌作用成份头孢哌酮伯克霍尔德菌属：主要抗菌作用成份头孢哌酮 肠杆菌科细菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮肠杆菌科细菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮 厌氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦厌氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦假设假设CRAB治疗选舒普深治疗选舒普深 他以为舒普深的量应该是多少？他以为舒普深的量应该是多少？ A：3.0 Q12H舒巴坦舒巴坦1.0 Q12H B

17、：3.0 Q8H 舒巴坦舒巴坦1.0 Q8H C：3.0 Q6H 舒巴坦舒巴坦1.0 Q6H D：3.0 Q4H 舒巴坦舒巴坦1.0 Q4H13种抗菌药物对鲍曼不动杆菌种抗菌药物对鲍曼不动杆菌体外抗菌活性体外抗菌活性注注:-:表示表示CLSI规范中没有药物对该种菌株的折点，故无法推知敏感耐药率；。规范中没有药物对该种菌株的折点，故无法推知敏感耐药率；。ND:表示未测定表示未测定中华医学杂志中华医学杂志2019年年10月月23日第日第87卷第卷第39期期Time Above MIC Predicts -lactam Efficacy Bacteriostatic and bactericidal

18、 activity of -lactams depend on duration of time that free drug levels exceed MIC1 Carbapenems have shortest % time MIC requirement compared to penicillins and cephalosporins11. Drusano GL. Nat Rev Microbiol. 2019;2:289-300.*3 log reduction in colony-forming units.MIC = minimum inhibitory concentrat

19、ionPK/PD参数模拟参数模拟(sulbactam 1.0g)MIC值8ug/ML头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦协同和相加作用舒巴坦协同和相加作用头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(2:1 3g,q8h对非发酵菌不同对非发酵菌不同MIC值时值时%TimeMIC头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(2:13g,q8h,疗程疗程14天治疗鲍曼不动杆菌天治疗鲍曼不动杆菌HAP患者患者PK/PD参数与临床疗效关系的研讨参数与临床疗效关系的研讨n=12)舒普深舒普深 3.0g Q6HCSF：WBC 2000，N 97.5%鲍曼鲍曼术后第二周术后第二周脑脊液常规、生化及培育脑脊液常规、生化及培育Jian Li, et

20、al. AAC, 2019, 50:29462950多粘菌素多粘菌素E用药期间鲍曼不动杆菌耐药程度能够上升用药期间鲍曼不动杆菌耐药程度能够上升多粘菌素的异质性耐药多粘菌素的异质性耐药Population analysis profiles of A. baumanniiBoth the reference strain and the clinical isolate had an MIC of 1.0g/ml.Resistant subpopulationsANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2019, p. 29462950PAPs o

21、f ZP06ZP06 Colistin MIC=0.5g/mLFree(1:106 dilution)0.5g/mL Colistin(1:106 dilution)10g/mL ColistinNo dilutionUnpublicated dataA case: PDRAB meningitis 35353636373738383939404041411d1d3d3d5d5d7d7d9d9d11d11d13d13d15d15d17d17d19d19d体温体温35d13种抗菌药物对嗜麦芽窄食单胞菌的体外抗菌活性种抗菌药物对嗜麦芽窄食单胞菌的体外抗菌活性注注:-:表示表示CLSI规范中没有药物

22、对该种菌株的折点，故无法推知敏感耐药率；。规范中没有药物对该种菌株的折点，故无法推知敏感耐药率；。ND:表示未测定表示未测定中华医学杂志中华医学杂志2019年年10月月23日第日第87卷第卷第39期期13种抗苗药物对洋葱伯克霍尔德菌的体外抗菌活性种抗苗药物对洋葱伯克霍尔德菌的体外抗菌活性注注:-:表示表示CLSI规范中没有药物对该种菌株的折点，故无法推知敏感耐药率；。规范中没有药物对该种菌株的折点，故无法推知敏感耐药率；。ND:表示未测定表示未测定中华医学杂志中华医学杂志2019年年10月月23日第日第87卷第卷第39期期阅历性治疗首先要阅历性治疗首先要覆盖覆盖:大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯

23、菌肺炎克雷伯菌关注能否产关注能否产ESBLs社区革兰阴社区革兰阴性菌感染性菌感染包括败血包括败血症症Clin Infect Dis. 2019 Jan 1;50(1):40-8.危险要素和预后危险要素和预后 西班牙西班牙13家三甲医院家三甲医院2019.102019.16000，000病人病人产产ESBL大肠埃希菌引起社区发作性大肠埃希菌引起社区发作性败血症危险要素的多变量分析败血症危险要素的多变量分析Clin Infect Dis. 2019 Jan 1;50(1):40-8.影响预后的要素影响预后的要素Clin Infect Dis. 2019 Jan 1;50(1):40-8.头孢哌酮/

24、舒巴坦2：1大肠埃希菌敏感株不产生ESBLs)头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦对产舒巴坦对产ESBLsESBLs菌株菌株MICMIC分布分布PK/PDPK/PD参数模拟头孢哌酮参数模拟头孢哌酮2g2gMIC9064ug/ml) TMICs 60%以上以上MIC8ug/ml)MIC32ug/ml医院内获得革兰阴性菌感染医院内获得革兰阴性菌感染 ESBLsESBLs高比例高比例 不动杆菌明显添加不动杆菌明显添加 碳青霉烯类抗生素耐药不动杆菌明显添加碳青霉烯类抗生素耐药不动杆菌明显添加恰当的抗菌药物选择？恰当的抗菌药物选择？ 需评价致病菌需评价致病菌 肠杆菌能够性大？肠杆菌能够性大？ESBLsESBLs

25、高高 非发酵菌能够性大？不动杆菌：非发酵菌能够性大？不动杆菌：CRABCRAB 抗菌药物运用剂量抗菌药物运用剂量碳青霉烯类抗生素暴露后的革兰阴碳青霉烯类抗生素暴露后的革兰阴性菌感染性菌感染 肠杆菌科细菌极少除非为耐药株肠杆菌科细菌极少除非为耐药株 碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌尤其是碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌尤其是不动杆菌明显添加不动杆菌明显添加After Carbapenem Exposure Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa Carbapenem-Resis

26、tant Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas maltophilia Clostridium difficile MRSA VRE Fungi 碳青霉烯类的运用是碳青霉烯类的运用是IR-MDRAB出现出现的独一独立的高危因子的独一独立的高危因子 应战略性地选用碳青霉烯类应战略性地选用碳青霉烯类Ye JJ, et al. PLoS One. 2019 Apr 1; 5(4):e9947Suggestion:R. Smolyakov et al.Journal of Hospital Infection (2019) 54, 3238患者存在患者存在MDR-AB危险要素时，危险要素时，可阅历性运用可阅历性运用A/SCarbapenem Exposure Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumanniiEmergence and Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak of Multiresistant Acinetobacter baumannii.JOURNAL OF CLINICAL MICROB