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文档简介

1、核技术应用项目环境影响登记表项目名称填表人联系电话项目联系人联系电话填报单位全名称填报单位公章年月日国家环境保护总局监制填表说明1.本登 记 表一式 5 份， 由建 设单 位填报 ，报 有审 批权 的 环境保护主管部门签署审批意见。2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类 放射源的核技术应用项目， 均填报本表。项目概况单位名称通讯地址法人代表电话邮编联系人及电话项目名称建设地点建设性质新、改、扩建项目用途项目依据核技术 项目投资（万元）核技术项目 环保投资（万元）应 用 类 型放射源射线装置其它二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用 整栋厂房，须注明上下层使用情况）三、

2、放射源序 号核素 名称放射性活度(Bq)物理、化学 性状用途贮存方式贮存地点注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强 度(n/s)。四、射线装置名称型号管电压(kV)输出电流(mA)用途备注五、废弃物废弃物 名称状 态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l ,固体为mg/kg ,气态为 mg/m3,年排放总量用kg。2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度（Bq/I, 或Bq/kg，或 Bq/m 3），年排放总量分别用Bq和kg。六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）（注）此项内容详见附页（二）七、

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