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文档简介

1、实验动物使用许可证申 请 书申请单位(盖章)： 法定代表人(签字)： 申请日期： 联系人： 联系电话： 受理单位： 受理日期： 填 报 说 明1.本申请书中“设施类别”是指中华人民共和国实验动物标准 实验动物 环境及设施所规定的“设施分类及技术要求”(如：开放系统、屏障系统、隔离系统等)。2.同一单位不在同一地点的动物实验设施，需分别申领许可证。3.新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。4.本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理：(1)所用实验动物来自有许可证单位的证明，既动物来源单位的“实验动物生产许可证”复印件及实验动物质量合格证；(2)省级实验动物质量检测机构出具

2、的环境及设施检测报告；(3)其它相关证明材料。5.钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。6.空格不够填写时，可另附加页。7.本申请书同样适用于增加适用范围。1. 单位基本情况单位名称： 单位地址： 邮政编码： 联系电话： 联系人： 法定代表人： 动物设施负责人： 设施地点： 2. 申请项目2.1 一般动物实验设施设施类别主要动物实验科目及所用动物品种设施面积(m2)2.2特殊动物实验设施设施类别主要动物实验科目设施面积(m2)1.放射性动物实验2.感染性动物实验3.化学毒性动物实验4.其它(详细说明)3. 产品质量保障情况3.1主要人员(包括主要生产管理人员、兽医、质量检测人员等)姓名专业技术职称所学专业学历主要工作3.2 主要仪器设备(或标准物质)仪器设备(或标准物质)名称数量运行

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