支气管哮喘的分级治疗-肖祖华

1、韶关市铁路医院内一科韶关市铁路医院内一科 肖祖华肖祖华郑秀文郑秀文 支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T T淋淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分细胞等）和细胞组分(cellular elements)(cellular elements)参参与的与的气道慢性炎症性疾患。气道慢性炎症性疾患。 这种慢性炎症导致这种慢性炎症导致气道高反应性的增加气道高反应性的增加, ,通常通常出现广泛多变的出现广泛多变的可逆性气流受限

2、可逆性气流受限, ,并引起反复并引起反复发作性的发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状等症状, ,常常在夜间和在夜间和( (或或) )清晨发作、加剧清晨发作、加剧, ,多数患者可自多数患者可自行缓解或经治疗缓解。行缓解或经治疗缓解。 哮喘发病的危险因素包括哮喘发病的危险因素包括宿主因素宿主因素（遗传因（遗传因素）和素）和环境因素环境因素两个方面。两个方面。IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8GM-CSFC-kitIL-6Th-2Th-1Th-0B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜

3、中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞 ICS+LABA介质释放调节单核细胞慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症发作激素疗效反应激素疗效反应时间时间短效b2激动剂全身激素吸入型激素吸入激素长效b2激动剂茶碱哮喘病人哮喘病人正常人正常人气道炎症气道炎症符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。 支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2011;23(3):132-138支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2011;23(3):132-138支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南. .

4、 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2011;23(3):132-138,2011;23(3):132-138病情严重程度分级可分为：病情严重程度分级可分为：治疗前分级治疗前分级治疗期间分级治疗期间分级急性发作分级急性发作分级理解和掌握好这部分内容，对指导治疗和理解和掌握好这部分内容，对指导治疗和开展临床研究非常有益开展临床研究非常有益 支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南. . 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2008;23(3):132-138,2008;23(3):132-138新发生的哮喘患者新发生的哮喘患者 既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗者既往已诊断为哮喘而长时间未

5、应用药物治疗者治疗前哮喘病情严重程度的分级治疗前哮喘病情严重程度的分级 支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南. . 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2008;23(3):132-138,2008;23(3):132-138每日有症状，每日有症状，频繁出现频繁出现经常出现经常出现夜间哮喘夜间哮喘症状症状 分级中以最重一项为准支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南. . 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2011;23(3):132-138,2011;23(3):132-138这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗ACT得分治疗方案25分提示患者哮喘已达到完全控制，但至少需维

6、持哮喘控制3个月以上，然后考虑在确保维持哮喘控制状态下进行减量治疗20分-24分提示患者哮喘良好控制，但尚未达到完全控制。应继续维持治疗，以早日达到哮喘完全控制低于20分 提示患者哮喘未得到控制，可考虑升级治疗或加强随访，尽早达到哮喘控制Liard, ERJ, 2000“间歇发作人数间歇发作人数4006008001,000仅根据症状和仅根据症状和FEV1间歇发作间歇发作60%轻度持续轻度持续22%中度持续中度持续15%重度持续重度持续3%200400600200同一组病人根据症状同一组病人根据症状 FEV1及及 使用药物使用药物 分级正确分级正确65%65%低估低估35%35%Liard, E

7、RJ, 2000经规范化治疗后分级哮喘哮喘急性发作急性发作时病情严重程度的分级时病情严重程度的分级目标：达到哮喘控制目标：达到哮喘控制目标：尽可能目标：尽可能最好的结果最好的结果缓解剂：短效吸入性缓解剂：短效吸入性 2 2- -激动剂，按需使用激动剂，按需使用控制剂：控制剂：每日吸入激素每日吸入激素 控制剂：控制剂： 每日吸入激素每日吸入激素 每日吸入长效每日吸入长效 22激动剂激动剂 加用加用 （如需要（如需要） 当哮喘得到当哮喘得到控制，降级控制，降级治疗治疗监测疾病监测疾病控制剂：控制剂：无无- -茶碱茶碱SRSR- -白三烯白三烯- -口服激素口服激素控制剂：控制剂： 每日吸入激素每日

8、吸入激素 每日吸入长效每日吸入长效22激动剂激动剂治疗治疗避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 1: STEP 1: 间歇性发作间歇性发作避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 2: STEP 2: 轻度持续轻度持续避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 3: STEP 3: 中度持续中度持续避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 4: STEP 4: 严重而持续严重而持续控制药：每天用药控制药：每天用药 吸入激素 如果需要，增加皮质激素的剂量或加用长效支气管扩张剂缓解药缓解药 按需吸入2激动剂控制药：每天用药控制药：每天用药 吸入激素和长效支气管扩张剂 考虑使用抗白三烯制剂缓解药缓解药 按需吸入2激动剂缓解药缓解药 按需吸入2激动剂缓解药缓解药 按需吸入2激动剂控制药：每天多次用药控制药：每天多次用药吸入激素长效支气管扩张剂口服激素不需用控制药不需用控制药在核实吸入技术的正确在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整者治疗方案向上调整控制后治疗控制后治疗下调下调 每一阶段教育是基每一阶段教育是基本的本的 症状控制至少三个症状控制至少三个月后减少治疗药物月后减少治疗药物 持续监护持续监护 病例病例(1)(1)该病人如何诊断？该病人如何诊断？ 病例病例(2)(2)中度持续的中度持续的治疗方案