大脑半球脑出血的环池、中脑形态改变与预后

1、大脑半球脑出血的环池、中脑形态改变与预后630文章编号:1003-2754(2008)054)630-01中图分类号:R743.34JApoplexyandNervousDiseases,October2008,Vol25,No.5大脑半球脑出血的环池,中脑形态改变与预后朱明霞,朱宁,赵卫忠,高觉本组采用环池,巾脑受乐改变的评分方法对2003年1月一2006年l2月临床及CT资料完整的160例大脑半球高乐性脑出血患者进行回顾性分析,探讨环池,巾脑的形态学改变与大脑半球高血压悱腑预后的关系.1临床资料本组160例患者中男101例,女59例,男:女=1.71:l.年龄3281岁,平均58.42岁.

2、既往有高血压病史1】3例,冠心病39例,腔隙性脑梗死14例,糖尿病32例,阻塞性肺病9例.入院时GCS1513分48例,129分61例,GCS8分51例.单侧瞳孔散大38例,双侧瞳孔散大15例,双侧瞳孑L等大107例.本组行药物保守治疗68例,锥颅血肿抽吸,尿激酶灌注冲洗引流77例,开颅清除血肿及减压手术15例.本组所有病例均在发病后48h内进行了头颅CT检查,以CML(canthomeatalline)为扫描基底线.CT扫描时问:发病6h内131例,612h内16例,1224h内6例,24h后7例.依据赵卫忠等的cT扫描环池,中脑形态分级方法进行分级:1级:环池和中脑形态正常42例;2级:环

3、池受压变窄或消失,中脯形态正常59例;3级:环池消失,中脑受斥变形(前后径大于横)35例;4级:环池及脚问池均消失,受压的叶1脑低密度改变或出血24例.出血部位:血肿位于基底节区121例,皮层下39例.其中,继发性脑室II血43例,肿破人一侧脑室11例,破人双侧脑室17例,破入第一,四腑室6例,破人全脑室9例.血肿量按多田氏公式计算为10ml25例,1130ml44例,3160ml38例,61100ml31例,100ml22例.统计学分析采川SPSS11.5软件包对环池,中脑形态变化的分级与患者GCS和预后的所有数据进行Spearman非参数等级分析,以相关系数r表示两变量线性关系的密切程度.

4、2结果在院死亡59例(36.88%,59/160).其中,18例入院后由丁脑干及丘脑功能衰竭死亡;9例并发肺部感染,高热死f_;7例血肿扩大家属拒绝手术治疗死亡;4例锥颅术后3d内复查CT虽然血肿量明显减少,但由于脑干功能衰竭死亡;13例术后并发肺部感染,上消化道出血死亡;8例锥颅术后血肿扩大,改行开颅术后死亡.101例术后随访612个月,按日常生活能力(activityofdailyliving,ADL)为疗效指标:I级15例,级26例,级36例,级2O例,V级4例.患者入院时的GCS和随访的ADL评分与环池,叶1脑形态变化分级关系(见表1)经Spearman非参数等级分析,GCS与环池,中

5、腩形态变化分级的相关系数r=0,67,ADL与环池,巾脑形态变化分级的相关系数r=0.601,均呈正相关,在P<0.01水平上有统计学意义.表JGCS和ADL评分与环池,中脑形态变化分级的关系3讨论如何依据CT影像选择一种简单有效估计预后的方法,对丁医生治疗方案的制定和治疗时机的掌握是非常重要的.Hampill等提f乜脑fll【评分量表,虽有助于预后的评价,但不能反映脑血患者颅内L叶J血的动态变化.Gebel等研究发现,中线移位往往提示预后不良,中线移位程度是12周末功能恢复的独立预测因素.本组在大脑半球高血压性脑出血头颅CT的观察中,发现除了血肿体积,中线结构移位对脑出血的预后成独立相

6、关外,出血量的增多,血肿周围水肿,巾线移位的加剧等,最终均对环池和中脑的形态改变产生影响,而环池的大小和中脑的形态改变是影响预后的一个不可忽视的问题.通过大脑半球脑出血后GCS评分与CT的环池,中脑改变进行观察(见表1),随着GCS评分的递减,环池,中脑发生改变的程度也渐趋加重,GCS13分的48例中环池,中脑形态评分1级26例,2级20例,而GCS8分的51例中1级3例,4级24例,统计学处理表现差异有统计学意义,说明大脑半球脑出血后的CT环池,巾脑形态变化分级与临床的意识改变有相关性,环池的清晰度代表了意识的程度,中脑的形态改变反映了意识障碍的严重性.在除外原发性脑千出m的情况下,脑内有血

7、肿或水肿,但环池形态正常,患者大多意识清醒,环池受压变窄或消失,则出现意识障碍,并随环池受压程度而意识障碍也在进行性加重;巾脑形态发生改变或出现水肿及出血后,意识则处于深昏迷状态.环池,巾脑的形态变化是头颅CT反映意识障碍的客观征象,是反映病情变化趋势的动态指标.采刖环池干中腑的形态变化进行分级,不仅能够从病理角度反映大脑半球脑”l血及出血后的脑组织肿胀挤压中线结构对脑十损害的轻重程度,而且还能指导临床医生依据分级估计患者的预后和评估治疗的效果.本组1级的病死率11.9%(5/42),2级的病死率22.0%(13/59),3级的病死率68.57%(24/35),4级的病死率7O.83%(17/

8、24).这种分级方法能够反映颅内高压致死性转归的动态变化.而且有脑十形态改变,特别是有脑干内密度变化者,预后不佳,病死率及重度残废率也高(见表1).本组资料经Spearman非参数等级分析,环池,中脑的形态改变与ADL也呈正相关,P<0.O1,表现差异有统计学意义,说明大脑半球脑出血后CT的环池,中脑变化分级与患者的预后有相关性.1级:患者意识处于清醒状态,经保守治疗多能恢复;2级:环池受压变窄或消失,脑干形态正常,患者意识可处于嗜睡或浅昏迷状态,经积极治疗,预后较好;3级:环池消失,中脑发生形态改变,出现变形或扭曲,患者处于深昏迷状态,双侧瞳孔不等大戈散大,虽经积极的治疗,并且手术减压

9、治疗,预后大多不佳;4级:环池肖失,受压的中脑低密度改变或出血,患者深度昏迷,双侧瞳孔散大,生命体征不稳定,虽经手术及药物治疗,但预后仍很差.随着环池,巾脑形态改变分级越高,预后则越差.因此,观察大脑半球脑出血后环池及中脑的形态改变不仅能够从病理角度反映大脑半球脑出血后颅内高压的动态演变过程,表现了血肿占位,脑组织肿胀挤压中线结构对脑千损害的轻重程度,而且避免了出血部位,出血量,有无脑室出血等因素对CT分级的影响.参考文献1J赵卫忠,朱明霞,周祺,等.颅脑损伤的CT分级与预后J.中华外科杂志,2007,45(8):58586.2杨杰,刘呜.脑出血的CT特征与预后J.周外医学脑血管疾病分册,2004,12(10):754755.3HemphillJC,BonoviehDC,BesmertisL,etal,TheICHscore:asimpie,reliablegradingscaleforintraeerebralhemorrhageJ.Stroke,2001,32:891-897.41GebelJM,JauchEC,BrottThG,eta1.Relativeedemavolumeisaprediet(ofolJtcollleinpatientswithhyperaeutespontaneou