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文档简介
1、哮喘患者档案初诊日期： 年 月 日 接诊医生： 患者编号： 姓名性别女/男年龄职业联系电话电子邮箱邮政编码联系地址是否吸烟是/否（吸烟 年）是否有过敏性鼻炎是/否（鼻炎 年）是否有过敏药物是否有其他疾病首次就诊主 诉首次就诊病 史首次就诊辅助检查首次就诊诊 断首次就诊治疗方案复诊情况登记表患者编号： 第一次复诊情况缓解药物使用每周 次ACQ评分 复诊时间第二次复诊情况缓解药物使用每周 次ACQ评分复诊时间第三次复诊情况缓解药物使用每周 次ACQ评分复诊时间第四次复诊情况缓解药物使用每周 次ACQ评分复诊时间第五次复诊情况缓解药物使用每周 次ACQ评分复诊时间第六次复诊情况缓解药物使用每周 次A
2、CQ评分复诊时间第七次复诊情况缓解药物使用每周 次ACQ评分复诊时间*ACQ评分详见最后一页哮喘控制问卷（ACQ-5）此问卷用来帮助您更简单的理解哮喘控制水平。请仔细于都下列问题，根据您过去一周的实际情况在适当的数字上花圈。1、 平均说来，在过去的一周里，您有多少次因哮喘而在夜间醒来？0、从来没有 1、几乎没有 2、少数几次3、有几次 4、许多次 5、绝大多数的时候6、因哮喘而无法入睡2、 平均说来，在过去的一周里，当您早上醒来时，您的哮喘之状有多严重？0、没有症状 1、很轻微的症状 2、轻微的症状3、中等程度的症状 4、较严重的症状 5、严重的症状6、很严重的症状3、 总的来说，在过去的一周里，您的活动因哮喘受到何种程度的限制0、无任何限制 1、很轻微地受限制 2、轻微受限制3、中等度受限制 4、很受限制 5、极度受限制6、完全受限制4、 总的来说，在过去的一周里，您因为哮喘而呼吸困难吗？0、没有呼吸困难 1、很少呼吸困难 2、有些呼吸困难3、中等程度呼吸困难 4、较严重的呼吸困难 5、很严重呼吸困难6、非常严重的呼吸困难5、 总的来说，在过去的一周里，您有多少时候出现哮喘？0、没有 1、几乎没有 3、有些时候3、经常 4、许多时候 5绝大部分时间6、所有时间ACQ问卷对哮喘控制情况进行评估，每个问题按严重程度采用0-6分评分方法，计
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