风湿关节炎讲义

1、学 期 授 课 计 划授课时间学时授课对象授课内容授课地点页码2013年4月25日2学时04级临床本科类风湿关节炎一号教室课 时 计 划课程名称类风湿关节炎教材名称内科学 人民卫生出版（出版社）、陆再英、钟南山编著，2011年第7版授课时间2013年4月25日授课对象04级临床本科计划学时2学时授课节次2节教学内容类风湿关节炎教学大纲要求掌握类风湿关节炎的临床表现与诊断熟悉类风湿关节炎的实验室和其他辅助检查、治疗了解了解类风湿关节炎病因和发病机制、病理教材分析重点类风湿关节炎的临床表现难点类风湿关节炎的治疗教学方法讲授法、演示法、启发式教学手段多媒体教学设备，课件思想教育内容作为临床医生重视药

2、物治疗的同时应重视患者的健康教育新内容新知识(注明来源及所占比例)生物制剂在类风湿关节炎中的应用，占2%。外语关键词(20个)1、类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA) 2、病 理( Pathology) 3、滑膜（synovitis）4、血管炎（vasculitis） 5、 临床表现(Clinical situation) 6、关节表现（Articular Manifestations）7、晨 僵（Morning Stiffness） 8、特殊关节表现（Manifestations in Specific Joints）9、肿胀和疼痛（Swelling and Pai

3、n） 10、畸形（Deformity）11、关节外表现（Extra-Articular Manifestations ）12、不舒服或疲乏（malaise or fatigue） 13、类风湿结节（rheumatoid nodules）14、呼吸系统表现（Respiratory Manifestations ）15、心脏表现（Cardiac Manifestations）16、神经系统（Nervous system involvement）17、干燥综合（Sjogrens syndrome ）18、肾（Kidney）19、类风湿因子（Rheumatoid Factors） 20、非甾体抗炎药（

4、NSAID non-steroidal anti-inflammatory drugs）参考资料1、中华风湿病学 华夏出版社 蒋明、林孝义编著，2004年第8版2、风湿免疫病学 人民卫生出版社 张奉春编著，2009年第1版课 堂 设 计主 要 内 容 题 目拟用时间表达方式备注导课1分钟讲授式、提问式概述1分钟讲授式病因和发病机制1分钟讲授式病 理2分钟讲授式、启发式临床表现25分钟讲授式、演示式实验室特征及其它检查5分钟讲授式诊断和鉴别诊断5分钟讲授式、启发式治疗3分钟讲授式总结1分钟讲授式布置思考题1分钟教 学 进 程提问、演示、重点、难点、教具、教法、时间分配、互动等一、导课提出“类风湿

5、关节炎是由风寒湿邪侵及关节所致？”、“类风湿关节可导致风湿性心脏病？”、“抗O高就是得了类风湿关节炎？”、“青霉素可以治疗类风湿关节炎？”等问题，引起同学对类风湿关节炎的兴趣，在授课过程中对上述问题一一解答，使同学带着问题听课。二、概述类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。三、病因和发病机制类风湿关节炎的发病原因尚不明确，一般认为与遗传、环境、免疫紊乱等因素密切相关。(一）感染因素某些病毒和细菌感染可能作为始动因子，启动携带易感基因的个体发生免疫反应，进而导致类风湿关节炎的发病，但尚未证实有导致本病的直接

6、感染因子。(二) 遗传因素与类风湿关节炎发病相关的易感基因包括HLA-DR、PADI4和PTPN22等。(三)免疫紊乱免疫紊乱被认为是RA主要的发病机制，是以活化的CD4+T细胞和MHC-阳性的抗原递呈细胞浸润滑膜关节为特点。四、病理( Pathology) 1、滑膜炎（synovitis）：是RA的基本病理改变。急性期为渗出和细胞浸润。慢性期形成许多绒毛样突起，侵入软骨和软骨下骨质，造成关节破坏、关节畸形、功能障碍。（如图1）2、血管炎（vasculitis）：是关节外表现的主要病理基础。可累及中、小动脉和（或）静脉，血管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜增生，导致血管腔的狭窄或堵塞。（如图

7、2）图1图2五、临床表现RA可发生于任何年龄，80%患者3550岁发病，女:男=3:1。起病缓慢、隐匿，在出现明显症状前可有数周低热、乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状，关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎，少数急性起病，数天内出现多个关节症状。（一）关节表现（Articular Manifestations）1、晨僵(morning stiffness)持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一，持续时间大于1小时者意义较大，但主观性较强。2、痛(pain)、压痛(tenderness)最常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次是足趾、膝

8、、肘、肩等关节，多呈对称性、持续性，时轻时重，常伴有压痛。 3、关节肿胀(swelling)因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起，常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节，对称性。（如图3）图3 近端指间关节梭形肿胀4、关节畸形(joint deformity) 晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等。常见的几种关节畸形（如图4、图5） 图4 晚期类风湿关节炎的“天鹅颈”畸形 图5 晚期类风湿关节炎的“钮扣花”畸形图6 掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜1分钟讲授式提问式1分钟讲授式1分钟讲授式了解2分钟讲授式启发式结合多媒体图片了解25分钟讲授式演示式结合多媒体演示重点、难点掌握

9、内容教 学 进 程提问、演示、重点、难点、教具、教法、时间分配、互动等5、特殊关节（Manifestations in Specific Joints）（1）颈椎受累 ® 颈痛、活动受限，脊髓受压（2）肩、髋关节受限® 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀（3）颞颌关节受累 ® 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限（二）关节外表现（Extra-Articular Manifestations ）1类风湿结节（rheumatoid nodules）：多见于关节突起部及经常受压处，无明显压痛，不易活动。类风湿结节也可发生在内脏，心包表面、心内膜、中枢神经系统、肺组织及巩膜等

10、。其存在提示病情活动。图7 类风湿结节2血管炎：指甲下或指端出现小血管炎，其表现与滑膜炎的活动性无直接相关性。3呼吸系统表现（Respiratory Manifestations）：肺受累很常见，男性多于女性。 肺间质病变： 见于30%患者 结节样改变 Caplan综合征：尘肺合并RA 胸膜炎：单侧或双侧胸腔积液。肺动脉高压4心脏（Cardiac Manifestations）：心包炎5胃肠道：多由服用非甾体抗炎药引起。6.肾（Kidney）：很少累及，偶有轻微膜性肾病。7神经系统（Nervous system involvement）多由于神经受压引起。最常受累的神经有正中神经、尺神经、桡神

11、经。8血液系统：类风湿关节炎患者可出现正细胞正色素性贫血，贫血程度与病情活动度相关，疾病活动期常见血小板升高。9.干燥综合征（Sjogrens syndrome ）：约30%40%患者在疾病的各个时期均可出现此综合征，随着病程的延长，患病率逐渐增多。六、实验室与其他辅助检查：（一）血常规：约30%的类风湿关节炎患者合并贫血，多为正细胞正色素性贫血。病情活动期血小板升高。少数情况下有白细胞降低，如Felty综合征。（二）炎性反应物：大多数类风湿关节炎患者在活动期血沉增快及C-反应蛋白升高，病情缓解时可恢复正常。（三）自身抗体:（1）类风湿因子（RF）：75%患者血清类风湿因子阳性，并与病情和关节

12、外表现相关。（2）抗角蛋白抗体谱：包括抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗巨角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）和抗瓜氨酸肽蛋白（CCP）抗体，对类风湿关节炎的诊断具有很高的敏感性和特异性，并与类风湿关节炎的病情和预后密切相关。各种抗瓜氨酸化蛋白抗体对类风湿关节炎的敏感性和特异性（见表1）。表1 抗瓜氨酸化蛋白抗体的种类及诊断价值抗体敏感性（%）特异性（%）抗核周因子（APF）49917399抗角蛋白抗体（AKA）36598899抗聚丝蛋白抗体（ACA）4199抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）6898抗突变型波形蛋白抗体（MCV）7091抗瓜氨酸化纤维蛋白原抗体（ACF）61758598抗病

13、毒瓜氨酸化多肽抗体（VCP）4595（四）.免疫复合物和补体70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者。急性期和活动期，患者血清补体升高，伴有血管炎者可出现低补体血症。（五）、滑液检查类风湿关节炎患者的关节液一般呈炎性特点，白细胞总数可达200075000×106/L，细胞分类以中性粒细胞为主。（六）、影像学检查：表2 RA的X线分期（1）X线检查:早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。分四期（表 2）（2）磁共振成像检查（MRI）：磁共振成像可显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨

14、髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于类风湿关节炎的早期诊断。（3）超声：高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像(CDFI)和彩色多普勒能量图(CDE)能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗。七、诊断与鉴别诊断（一）、诊断目前RA的诊断仍沿用ACR1987年修订的分类标准（表3）表3 ACR1987年类风湿关节炎修订的分类标准1、 晨僵：关节及其周围的僵硬感，在获得最大改善前至少持续1小时(病程6周)2、 至少3个以上关节部位的关节炎：

15、医生观察到至少3个以上关节区(有14个关节区可能累及：双侧近端指间关节、掌指关节及腕、肘、膝、踝及跖趾关节)同时有软组织肿胀或积液(不是单纯骨性肥大)(病程6周)；3、 手部关节的关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀(病程6周)；4、 对称性关节炎：身体双侧相同关节区同时受累(近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定完全对称)(病程6周)；5、类风湿结节：医生观察到在关节伸侧、关节周围或骨突出部位的皮下结节；6、 类风湿因子（RF）阳性：所用方法检测血清类风湿因子在正常人群中的阳性率小于5%；7、放射学改变：在手和腕的后前位相有典型的类风湿关节炎放射学改变，须包括骨质侵蚀或受累

16、关节及其邻近部位有明确的骨质疏松。注：符合以上7项中4项或4项以上者可分类为类风湿关节炎。但此标准容易遗漏一些早期及不典型患者， 于是2010年美国风湿病协会/欧洲抗风湿联盟联合推出新分类标准（表4）。表4 2010年美国风湿病协会/欧洲抗风湿联盟分类标准注：评分在6分或以上者可以分类为类风湿关节炎。取病人符合条件的最高分。例如患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3。（二）、鉴别诊断 （1）骨关节炎：发病年龄多在50岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。骨关节炎患者血沉、C-反应蛋白多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。（2）强直性脊柱炎：本病

17、主要侵犯脊柱，青年男性多见；主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；90%95%患者HLA-B27阳性；类风湿因子阴性；骶髂关节及脊柱的X线改变有助于诊断。（3）银屑病关节炎：银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。（4）结缔组织病所致的关节炎：干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。（5）感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热关节炎等。九、治疗类风湿关节炎治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。应强调早

18、期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等。（一）一般治疗强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。（二）药物治疗1.非甾类抗炎药（NSAID non-steroidal anti-inflammatory drugs）：通过抑制环氧合酶(COX)活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。不能更改病程和预防关节破坏使用中应注意尽可能用最低有效量、短疗程，避免同时服

19、用2种或2种以上非甾类抗炎药；2.改善病情抗风湿药(DMARDs)：该类药物较非甾类抗炎药发挥作用慢，大约需16个月，故又称慢作用抗风湿药(SAARDs)这些药物可延缓或控制病情的进展。RA一经诊断即开始DMARDs治疗。常用于治疗类风湿关节炎的改善病情抗风湿药包括如下几种。（1）甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)：是首选的慢作用药。常用剂量为7.515mg/周。必要时可与其他改善病情抗风湿药联用。（2）来氟米特(Leflunomide,LEF)：剂量为1020 mg/d，口服。（3）柳氮磺吡啶(Salicylazosulfapyriding，SASP)：程较长和中度及重症患者。常用剂量250500 mg，每日3次，之后渐增至750 mg，每日3次。可单用于病程较短及轻症类风湿关节炎，或与其他改善病情抗风湿药联合治疗。（4）羟氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）：用法为羟氯喹200mg,每天2次。可单用于病程较短、病情较轻的患者。对于重症或有预后不良因素者应与其他改善病情抗风湿药合用。临床上对于类风湿关节炎患者应强调早期应用改善病情抗风湿药