腹腔镜胆囊切除术后金属夹体内留置的影响

1、    腹腔镜胆囊切除术后金属夹体内 留置的影响        摘要目的探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）常用的金属夹在体内长期存留对肝胆组织的影响。方法（1）随访术后45年的254例患者，选其中60例作B超、CT和肝功能酶学检查；（2）家兔30只分丝线、钛夹和银夹三组行开腹胆囊切除术，分别于术后2、4及6个月用常规和电镜形态学方法检查其肝胆局部组织变化。结果（1）60例B超、CT未发现金属夹临近的胆总管有异常改变；肝功能酶学检查结果属于正常范围。（2）实验动物肝胆局部组

2、织一般形态学检查发现，钛夹周围异物反应最轻，银夹次之，丝线结最强；银夹体内留置2个月即出现锈蚀，其附近组织中出现异常棕褐色沉着物，汇管区的枯否细胞增生逐月加重，钛夹无锈蚀，沉着物出现晚而少，丝线组无。超微结构检查发现，两组金属夹动物的肝细胞内高密度次级溶酶体增多，银夹明显重于钛夹。结论LC使用的金属夹长期滞留体内，虽未发现对胆管的直接病理损害，但对金属夹周围肝组织有毒性反应，银夹尤其明显，应予重视。关键词金属夹异物超微结构Influence of retained metal clips in abdomen after celioscopic cholecystectomyLI Hekun*

3、, ZHONG Fuguang, YANG Sujin, et al.* The Second People's Hospital of Guiyang City, Guiyan 550005AbstractObjectiveThe long-term effects on hepatobiliary system due to retained metal clips in laparoscopic cholecystectomy(LC) were studied. MethodsHepatobiliary BUS, CT and enzymology were conducted

4、in 60 patients selected from a series of 254 cases having had LC 45 years previously. Silk sutures, Ti and silver metal clips were applied in open cholecystectomies for experimental study on rabbits respectively ( n=30, 10 for each material ). Tissues from animal liver and stump of residual cystic d

5、uct were taken after 2, 4, 6 months following surgery for morphological examinations by light and electronic microscopes. ResultsIn patients no abnormality was detected by BUS, CT in the vicinity of clips applied, nor by hepatic enzymology. Foreign body reactions appeared comparatively serious aroun

6、d silk sutures, moderate and mild near silver and Ti clips. Within silver clips rusty spots were seen at 2 month specimens, associated with brown and dark sediments in surrounding tissue and proliferations of Kupffers cells in hepato-portal area. Ti clips showed rustless and less sediments. With met

7、al clips the ultrastructure of experimental hepatic tissue demonstrated increment of secondary lysosomes with high density, particularly in animals with silver clips. ConclusionDespite no direct pathological impairment was found in sites of metal clips retained for years, toxic effect on hepatic cel

8、ls did result in by retention of metal clips , in particular the silver ones. This calls for attention. Key wordsMetal clipsForeign bodyUltrastructure目前施行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）时，仍采用钛夹夹闭胆囊管和血管，金属夹术后长期留置体内有否不良反应，便成为医患共同关心的问题。本文报告对我院LC术后的病例进行追踪观察和动物实验两种方法研究的结果，并对金属夹长期留置体内对肝胆组织的影响进行探讨

9、。临床资料一、 对象和方法自1992年8月至1994年1月在我院作LC的术后病例300例进行信件或电话随访，获应答254例（随访率84.7）。从中选60例作了系列检查。 其中男19例，女41例；年龄2868岁。LC术前诊断除1例胆囊息肉外，余均为结石性胆囊炎。36例为急性发作缓解后近期施行LC，24例为择期LC。手术均顺利，痊愈出院。方法：由患者填表陈述术后自我感觉，包括腹部疼痛及其规律，不适感，饮食情况，有无恶心、呕吐及腹泻，有无巩膜及皮肤黄染等。由专科医生作体格检查，然后再作B超、CT、肝功能酶学检查，包括胆红素，转氨酶，白、球蛋白比，蛋白电泳，碱性磷酸酶（ALP）及 -谷氨酰转肽酶（-G

10、T）等。二、结果症状及体征：术后偶有腹泻11例（18.3）；偶有腹痛不适2例（3.3）；偶有恶心、呕吐1例（1.7）。全组无皮肤黄染，体检均无特殊。B超：胆囊均已切除，胆总管轻度扩张（0.70.9 cm）18例（30）；胆管壁无明显增厚、变形，无局灶性或区域性狭窄，胆管内无结石或异物。右肝孤立小囊肿2例，右肾囊肿1例。CT：胆囊均已切除，肝内外胆管无明显增宽，无结石及异物。胰头无占位。胆囊区均可见到反光的金属夹影，其周围无液化、纤维化及钙化的组织密度（CT值）变化。右肝孤立小囊肿2例，右肾囊肿1例。肝功能及酶学：麝香草酚浊度试验（8.27±2.45)U(正常参考值<15U)，总

11、胆红素（12.95±4.02)mol / L(正常参考值17mol/L)，总蛋白为(66.4±6.12)g / L(正常参考值60g/L)，A / G无倒置，蛋白电泳各项值、ALP和-GT值均在正常范围。动物实验一、材料和方法实验材料：医用钛夹（钛合金，浙江桐庐三和医疗器械厂产），曙光银夹（银合金，长沙770厂产），医用缝合丝线（1-号，上海医用缝合线厂产）。实验动物分组及处理：选用23 kg家兔30只，雌雄各半，随机分为三组。各组动物以3戊巴比妥钠静脉麻醉（1 ml / kg），在无菌条件下行开腹胆囊切除术（为避免意外损伤，未行LC及使用电凝）。胆囊管残端处理方法：（1）

12、丝线组：用丝线结扎；（2）钛夹组：以两枚钛夹夹闭；（3）银夹组：以两枚银夹夹闭。术后动物单只饲养，饲以常规兔混合饲料。检查方法：各组动物在术后2个月、4个月各随机取24只，术后6个月取全部剩余动物，麻醉下取肝脏和胆囊管残端组织，作肉眼、光镜和电镜形态学检查。光镜标本用10中性福尔马林溶液固定，HE染色；电镜标本用4戊二醛及锇酸双固定，环氧树脂618包埋，醋酸双氧铀和柠檬酸铅双重染色，在日本产JEM-100CX电镜，加速电压60kV下观察。另作高电子密度次级溶酶体计数，在各组术后不同月份动物标本中，随机取24个铜网格，在同样倍数下，计算其中高密度次级溶酶体数目。各组数据以均值±标准差(

13、±s)表示，结果用PEMS统计软件作方差分析。二、结果肉眼观察：在剖腹取出的留置物和胆囊管残端标本中，可见丝线结、银夹和钛夹均有一定量纤维组织包绕，丝线组包裹最厚，以线结为中心，切面呈白色圆形或椭圆形；钛夹组包裹最薄，切面也呈白色，钛夹表面未见锈蚀表现；银夹周围纤维组织厚度介于二者之间，并被染成浅蓝黑色，银夹表面锈蚀，由银白色变成铜黄色并有黑色斑点。两种金属夹均未见夹子移位及脱落，未见周围组织黄染。光镜观察：各组各期标本中，可见残留胆囊管粘膜层完好，形成皱襞，上皮为高柱状。近钳夹或结扎处，粘膜外纤维组织明显增厚，与包裹线结或金属夹的增生纤维组织相延续。增厚程度不一，钛夹周薄，银夹周其

14、次，线结周最厚。增生组织以纤维成份为主，细胞成份较少，主要为纤维细胞，另可见部分纤维母细胞、巨噬细胞和淋巴细胞。取外周肝组织观察：丝线组未见明显变化。银夹组各期标本可见肝组织汇管区有轻度纤维组织增生或胆小管增生，不少标本还可见肝血窦内枯否细胞肥大和增生（1、2）。在增生纤维组织和部分肝小叶汇管区及周边肝索中，散在或集中分布一些异常沉着物，呈圆形、椭圆或长条及不规则形，呈棕褐色或棕黄色，沉着物内部为细颗状，偶为均质状，有的标本较大沉着物内隐约可见固缩核状物，可能为巨噬细胞吞噬异物后形成。类似沉着物在钛夹组仅在术后4个月的部分标本及6个月的标本中见到。1光镜下家免术后6个月银夹包裹层外,肝组织汇管

15、区窦周纤维组织增生(HE×100)2光镜下家免术后6个月银夹包裹导层外,肝组织汇管区枯否细胞肥大增生有棕褐色沉着物(HE×100)电镜观察：以透射电镜对胆囊管残端附近肝组织进行检查，可见丝线组肝细胞无明显变化，胞浆中未见或偶见高电子密度的次级溶酶体，肝窦周间隙未见增生的胶原纤维和枯否细胞。而银夹组和钛夹组术后各期标本中，则有高电子密度次级溶酶体数目增多（3、4），轻度枯否细胞肥大增生；术后4个月以上标本部分肝窦间隙可见胶原纤维增生，以贮脂细胞附近为多。 为了量化比较各组动物肝细胞内高电子密度次级溶酶体数量的差异，在同样电镜倍数下对每组术后不同月份标本进行计数，结果见表1。3

16、电镜下家免术后6个月钛夹包裹层外,肝细胞内高电子密度次级溶酶体增多(HE×100)4电镜下家免术后6个月钛夹包裹层外,肝细胞内高电子密度次级溶酶体显著增多(HE×100)表1各组家兔肝细胞内高电子密度次级溶酶体计数比较（±s）组别计数网格术后2个月术后4个月术后6个月丝线组243.42±1.53a3.75±2.09b3.33±1.69c 钛夹组245.54±2.69d8.50±2.65e11.21±3.30f银夹组2411.75±2.07g19.88±4.19h19.04±3

17、.71i注：a,b,c与相应月份d,e,f,g,h,i比较：P0.01；d / g,e / h,f / i,d / e,d / f,e / f,g / h,g / i：P0.01,a / b,b / c,a / c,h / i：P 0.05 丝线组术后高电子次级溶酶体数目最少，且各时间组间无明显差异 ( P0.05 )，并极显著低于钛夹组和银夹组 ( P0.01 )；银夹组此类溶酶体计数最高，术后4个月即达到高值，各时间组均显著高于相应月份钛夹组 ( P0.01 )；钛夹组各时间组间计数随月份增加而增多 ( P0.01 )，但术后6个月时计数值仅相当于银夹组术后2个月水平，提示钛夹对机体肝组织

18、细胞的影响显著低于银夹。讨论LC开展至今十余年，其微创、恢复快、近期疗效好等优点已得到公认，随着经验的积累，手术并发症的发生率也明显降低，在有条件的医院，LC正成为治疗良性胆囊疾病的首选术式。现在更需要对LC的远期疗效进行观察，特别是金属夹长期留置体内对机体的影响还需要进一步研究。在本研究中，我们对60例LC术后46年的病例进行了临床较全面的复查，尚未发现因金属夹留置体内引起的严重不适，B超及CT等影像学检查也未能发现金属夹对肝外胆管的不良影响。动物实验结果的一般形态学观察也证实，金属夹周围组织反应的强度较丝线结低。但肝脏是对外来物质发生反应较为敏感的器官，胆管发生病变又常是胆囊切除术后再出现

19、症状的重要原因。我们通过光镜和电镜的进一步检查，发现金属夹长期留置体内对附近肝组织可以产生刺激和不良影响，如在部分肝小叶周边肝索、汇管区及增生组织中出现棕色沉着物，其可能为金属夹某些成份弥散外渗或被吞噬细胞吞噬而造成。此外，还发现汇管区纤维组织和胆小管轻度增生，枯否细胞轻度增生肥大，部分窦周间隙胶原纤维增多及肝细胞内可能与异噬作用有关的高电子密度次级溶酶体明显增多，另外尚有银夹明显锈蚀的现象。有研究表明，含钒的医用钛合金材料软骨培养毒性为2级1，可引起培养的巨噬细胞线粒体肿胀和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性降低2。根据厂家提供的资料，我们使用的钛夹含铁不含钒，但同样有激惹现象。因此，研究金属夹与肝

20、组织的相容性不仅要注意粘连、纤维组织增生包裹等一般形态学组织反应，更要注意组织细胞超微结构的变化及肝组织细胞的慢性中毒表现。LC术后少数病例不明原因的肝区不适是否与此有关，尚需进一步证实。Nelson等3在作钛夹夹闭网膜血管实验研究中曾担心钛夹脱落和移位。近年来，Arnaud4、Wu5及夏念信等6均报道了LC术后钛夹进入胆总管引起阻黄、胆管炎及形成结石的病例，虽然少见，但后果严重。我们尚未发现类似病例，在动物实验中也未见到金属夹脱落、移位。但由于钛夹周围反应最轻，纤维组织包裹最薄，因此钛夹本身的固定作用就弱，也就存在脱落、移位或游走的可能性。当然，在胆囊管残端置放钛夹的位置也很重要，正确的位置

21、是钛夹应与胆囊管走向垂直，距胆总管不少于0.5cm，并单夹完全封闭，要根本避免这方面的副作用，当然最好的方法是在LC术中尽可能使用可吸收的止血夹来代替金属夹。但目前因可吸收夹价格高昂，在我国还未能普遍推广使用7。综上所述，我们认为：银夹对外周肝组织的影响最为明显，还可出现锈蚀现象，在LC术中，最好不用银夹夹闭胆囊动脉和胆囊管残端。钛夹引起的组织反应最轻，对外周肝组织的影响比银夹小，与人体组织的生物相容性较好，价格比较适合我国国情，如能正确掌握其使用方法，注意并预防可能产生的脱落、移位及游走等意外，进一步改进钛合金的组成成份及生产工艺，在一定时期内还有其实用价值。可吸收夹有广阔的应用前景，其术后不干扰CT，磁共振检查，而夹闭力量及粘着力也优于金属夹8，降低生产成本是其推广的关键所在，且仍需注意观察其远期疗效。作者单位：李和坤杨苏锦吴新祥孙小平贵阳市第二人民医院550005钟复光贵阳医学院病理教研室参考文献1张彩霞，励永明，孟爱英，等九种医用金属材料的生物相容性生物医学工程杂志，1990，7：137-140.2阮狄克，唐农先，沈银标，等新型植入材料Ti-5Al-2.5Fe