胸膜外孤立性纤维瘤的诊断及鉴别诊断

1、    胸膜外孤立性纤维瘤的诊断及鉴别诊断        关键词纤维瘤；诊断，鉴别中分类号R730.264文献标识码A文章编号1001-7399(2000)05-0419-05胸膜外孤立性纤维瘤（extrapleural solitary fibrous tumor，E-SFT）是一种少见的梭形细胞软组织肿瘤,因其形态学变异大，并且发生部位广泛（几乎囊括躯体所有的解剖部位），在诊断或鉴别诊断时往往不易想到。笔者通过简要介绍胸膜外孤立性纤维瘤的临床病理学特征，重点描述其形态学变

2、化，以期对该肿瘤的诊断及鉴别诊断有所帮助。1组织学起源SFT最初由Klemperer和Rabin于1931年报道1，主要发生在脏层胸膜，表现为与胸膜相连、界限清楚的孤立性肿块，常带蒂。SFT的同义名称包括局限性间皮瘤、局限性纤维性间皮瘤、纤维性间皮瘤、孤立性纤维性间皮瘤、胸膜下纤维瘤、间皮下纤维瘤、胸膜纤维瘤和局限性纤维瘤等2。以往认为，肿瘤中的梭形细胞由间皮细胞向纤维母细胞分化而来，但近年来的免疫组化及电镜研究显示3,4，SFT中的瘤细胞具纤维母/肌纤维母细胞性分化，并不具间皮性特征。另一方面，SFT也可发生在躯体很多非间皮性的部位，提示SFT属于一种间质源性肿瘤5。目前认为，SFT起源于表

3、达CD34抗原的树突状间质细胞，后者弥漫性分布人体的结缔组织中6。2临床特点年龄与性别：年龄范围1985岁，发病高峰在4060岁之间，女性略多见。部位：可位于脑膜7、眼眶8、鼻腔和副鼻窦9、唾液腺10、甲状腺11、上呼吸道12、肺13、纵隔14、乳腺15、肝16、盆腔及腹膜后17、肾18、肾上腺19、膀胱及前列腺20、精索21、脊髓22和周围软组织23,24等，其中以头颈部、上呼吸道、腹腔和周围软组织相对常见。症状：多数病例表现为局部缓慢性生长的无痛性肿块，部分病例为偶然性发现。位于一些特殊部位者可伴有相应的症状，如位于脑膜者可伴有头痛，位于眼眶者可伴有单侧眼球突出，位于脊髓者可伴有单侧肢体麻

4、木或感觉异常，位于前列腺者可伴有尿储留等。3病理学形态眼观：为卵圆形或类圆形肿块，界限清楚，部分病例有纤维性假包膜。直径127 cm，平均7 cm。切面呈灰白色，质韧而富有弹性，可伴有粘液样变性。少部分病例完全呈粘液样25。镜检：与胸膜SFT相似，归纳起来有以下一些相对特征性的形态，能够提示诊断：低倍镜下，肿瘤境界清楚（1）或被覆纤维性假包膜。 肿瘤由交替性分布的富于细胞区和细胞稀疏区组成；后者含有大量的胶原纤维（2）。 瘤细胞呈短梭形、圆形或卵圆形，胞浆少或不清，核染色质均匀，核仁不明显。核无明显异型性，核分裂象也不多见，平均04个/10HPF。瘤细胞的排列方式多种多样，最常见的有杂乱无章式

5、（3）、短席纹状（4）、条束状和鱼骨样（5），较常见的有血管外皮瘤样（6）及类似神经鞘瘤或神经纤维瘤的栅栏状或波浪状（7），部分病例中还可见到密集成簇的上皮样小圆细胞（8）及沿血管周围分布的一些多核巨细胞（9），后者类似巨细胞纤维母细胞瘤或巨细胞血管纤维瘤。此外，部分发生于肺、乳腺、前列腺、精囊等实质脏器者可形成叶状肿瘤样结构。瘤细胞间含有粗细不等、形状不一的胶原纤维。在细胞成分相对丰富的区域，胶原纤维细长（3，5），而在稀疏细胞区内胶原纤维多粗大，似绳束样（2右半侧），明显时可呈瘢痕疙瘩样或形成SFT相对特征性的无结构样结构（patternless pattern）（10）。此外，相当一部分

6、病例中可见一些胶原物质沉积，可呈不规则形、石棉样（11）或星形（12）。肿瘤富于血管，可形1E-SFT，肿瘤境界清楚。HE×402肿瘤由交替性分布的富于细胞区（左侧）和稀疏细胞区（右侧）组成。HE×403瘤细胞呈杂乱无章式增生，间质富含胶原纤维HE×1004呈短席纹状排列。HE×405呈鱼骨样排列。HE×1006呈血管外皮瘤样。HE×1007神经纤维瘤样。HE×1008可见成簇的小圆形细胞。HE×1009巨细胞纤维母细胞瘤或巨细胞血管纤维瘤样。HE×10010patternless pattern。HE&

7、#215;10011石棉样胶原纤维，VG染色。×20012星状胶原纤维。HE×10013血管壁胶原变性。HE×10014CD34标记，瘤细胞和血管内皮均阳性。LSAB×10015bcl-2标记，均(+)。LSAB×10016恶性E-SFT，细胞密集，见核分裂象。HE×100免疫组化： 均表达vimentin、CD34（14）和bcl-2（15），部分表达CD99（O13），小部分灶性或弱阳性表达-SMA、MSA和或desmin，不表达S-100蛋白、NF、型胶原、EMA和AE1/AE3。 Suster等提出bcl-2在SFT的诊断中比

8、CD34更为敏感26。但需指出的是，bcl-2和CD34并不特异，除SFT外，隆突性皮纤维肉瘤（包括巨细胞纤维母细胞瘤）、胃肠道间质肿瘤、梭形细胞脂肪瘤、树突状纤维粘液脂肪瘤、神经鞘瘤和神经纤维瘤等均能表达。电镜观察：瘤细胞形态一致，多边形或短梭形，核染色质均匀，可含小核仁，部分病例胞浆内含有粗面内质网和高尔基体，周边可见微丝，不见间皮性分化的细长微绒毛及发育良好的细胞连接结构。4生物学行为胸膜SFT中，约12%23的病例在生物学上呈恶性经过，表现为局部复发、胸腔内播散及远处转移27,28，而大多数的胸膜外SFT临床上呈良性经过525。在有随访材料的78例E-SFT中仅有5例发生局部复发，其中

9、2例为肿瘤切除不全7,12，1例局部复发2次8，1例肿瘤切除情况不明29，仅有1例位于结肠系膜的SFT于术后30个月发生死亡30。约10的E-SFT中除含有典型SFT区域外，还含有不典型的区域，表现为细胞密度增加，核异型性明显，核分裂象易见（16），常>4个/10HPF，并能见到坏死，形态上类似恶纤组、单形性滑膜肉瘤或纤维肉瘤。此型也称为非典型性和恶性型E-SFT31,32。这一部分患者临床上侵袭性行为更为明显，表现为高局部复发率或远处转移率（80），但尚无死亡报道。目前来说，对于绝大部分E-SFT病例，强调将肿瘤作完整性切除并注意加强长时间随访。5与ESFT相关的肿瘤51血管外皮瘤及其

10、脂肪瘤型（hemangiopericytoma and its lipomatous variant）血管外皮瘤（HPC）的本质仍不清楚，通常认为起源于血管周细胞。除SFT外，HPC样结构也可见于滑膜肉瘤、间叶性软骨肉瘤和婴幼儿肌纤维母细胞瘤等多种梭形细胞肿瘤中。此外，约4467的HPC也可表达CD34。因此，至少在部分病例，SFT和HPC难以区分。实际上，文献中的部分SFT曾被误诊为HPC。有作者认为，HPC和SFT关系密切，很可能属于同一种病变5,25。脂肪瘤型血管外皮瘤（L-HPC）是一种新近报道的HPC亚型33，主要发生在下肢和后腹膜，镜下主要由比例不等的成熟脂肪组织和血管外皮瘤两种成

11、分混杂组成。因SFT中除血管外皮瘤形态外，也可含有脂肪成分5,11，在形态上与 L-HPC多有重叠，有作者认为L-HPC可能属于SFT的一种特殊亚型34。52巨细胞血管纤维瘤（giant cell angiofibroma,GCA）GCA主要发生在眼眶，部分可发生于眶外组织35。肿瘤主要由两种区域组成：一种区域为不规则分布的血窦样或裂隙样假血管性腔隙，内衬核深染的多核巨细胞，类似巨细胞纤维母细胞瘤；另一种区域由无结构性增生的短梭形或卵圆形细胞组成，间质多伴有胶原化，类似SFT。免疫组化示瘤细胞和多核巨细胞均表达vimentin和CD34，电镜也显示纤维母细胞分化。生物学行为上GCA更接近SFT

12、。因SFT的部分区域中也可含有分布于血管腔隙旁的多核巨细胞，故最近有作者提出，巨细胞血管纤维瘤属于一种发生于眼眶的富于巨细胞的SFT亚型36。53乳腺肌纤维母细胞瘤（mammary myofibroblastoma）也称为发生在乳腺的SFT15，患者多为老年男性。肿瘤境界清楚，主要由胞浆呈嗜伊红色的肌纤维母细胞组成。细胞排列成短条束状，细胞之间富于胶原纤维。与SFT略有不同的是37，核空泡状更为明显，并偶可见核沟，有时尚可见清楚的核仁，免疫组化显示actin和desmin阳性。部分病例在形态上可有明显的重叠。54栅栏状肌纤维母细胞瘤 （palisaded myofibroblastoma）可能

13、属于一种发生在淋巴结内的SFT。多发生在腹股沟区淋巴结38，少数可发生于颌下及颈部淋巴结。瘤细胞呈梭形，淡嗜伊红色，常排列成束状、编织状或栅栏状。瘤细胞之间可见长短不一的条束状纤维，也可见呈圆形、卵圆形或不规则性的胶原小结，边缘多呈细星芒状，称为石棉样纤维（amianthoid fibers)。此外，间质性出血也是本病一大特点，并可见簇状发育不全的血管。免疫组化及电镜均显示（肌）纤维母细胞性分化。6胸膜外SFT的鉴别诊断主要应与以下肿瘤鉴别：（1）梭形细胞脂肪瘤：多发生在颈后和肩背部皮下组织内，由梭形细胞和成熟脂肪组织组成，细胞间含数量不等的胶原纤维。本瘤缺乏SFT中多种多样的生长方式及石棉样

14、等不规则的胶原纤维。另一方面，细胞遗传学显示16号单倍体或16q部分缺失，有别于SFT，后者为8号、21号三倍体及t(2;3)(p21;p26)。（2）神经鞘瘤或神经纤维瘤：前者有包膜，两者除CD34外，还表达S100蛋白、MBP等神经源性标记。（3）良性纤维组织细胞瘤：多位于真皮内，除短梭形细胞外，还可见泡沫样组织细胞、杜顿巨细胞及含铁血黄素巨噬细胞等第二种成分，另外，瘤细胞表达Fa，不表达CD34。（4）单形性滑膜肉瘤：虽然部分肿瘤可表达CD34， 但一般均表达上皮性抗原（EMA和CK），细胞间的胶原纤维也不如SFT样丰富，且细胞遗传学显示相对特异性的染色体t(X;18)。（5）纤维肉瘤或

15、恶纤组：部分非典型性和恶性型SFT可误诊为纤维肉瘤或恶纤组，肿瘤中常含有典型的SFT区域可资鉴别。作者简介：王 坚，男，33岁，医学博士，研究方向：软组织肿瘤病理；朱雄增，男，56岁，教授，博士生导师作者单位：王坚（上海医科大学肿瘤医院病理科，上海200032）朱雄增（上海医科大学肿瘤医院病理科，上海200032）参考文献1，Klemperer P， Rabin CB. Primary neoplasms of the pleura: A report of five cases. Arch Pathol, 1931；11:3854122，Chan JKC. Solitary fibrous

16、tumor-everywhere, and a diagnosis in vogue. Histopathology, 1997；31:5685763，Said JW, Nash G, Banks-Schlegel S et al. Localized fibrous mesothelioma: an immunohistochemical and electron microscopic study. Hum Pathol, 1984;15:4404434，Dervan PA, Tobin B, O'Connor M. Solitary (localized) fibrous mes

17、othelioma: Evidence against mesothelial cell origin. Histopathology, 1986；10:8678755，Brunnemann RB, Ordonez NG, Mooney J et al. Extrapleural solitary fibrous tumor: A clinicopathologic study of 24 cases. Mod Pathol, 1999；12:103410426，van de Rijin M, Rouse RV. CD34, a review. Appl Immunohistochem, 19

18、94;2:71807，Carmeiro SS, Scheithaurer BW, Nascimento AG et al. Solitary fibrous tumor of the meninges: A lesion distinct from fibrous meningioma. Am J Clin Pathol, 1996;106:2172248，Dorfman DM, To K, Dickersin GR et al. Solitary fibrous tumor of the orbit. Am J Surg Pathol, 1994；18:2812879，Zukerberg L

19、R, Rosenberg AE, Randolph G et al. Solitary fibrous tumor of the nasal cavity and paranasal sinuses. Am J Surg Pathol, 1991；15:12613010，Gunhan O, Yidiz FR, Celasun R et al. Solitary fibrous tumor arising from sublingual gland: report of a case. J Laryngol Otol, 1994；108:998100011，Taccagni G, Sambade

20、 C, Nesland J et al. Solitary fibrous tumor of the thyroid: clinicopathological, immunohistochemical and ultrastructural study of three cases. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol, 1993；422:49149712，Witkin GB, Rosai J. Solitary fibrous tumor of the upper respiratory tract: a report of six cases.

21、Am J Surg Pathol, 1991；15:84284813，Yousem SA, Flynn SD. Intrapulmonary localized fibrous tumor: intraparenchymal so-called localized fibrous mesothelioma. Am J Clin Pathol, 1988；89:36536914，Witkin GB, Rosai J. Solitary fibrous tumor of the mediastinum: a report of 14 cases. Am J Surg Pathol, 1989；13

22、:54755715，Damiani S, Miettinen M, Peterse J, et al. Solitary fibrous tumour (myofibroblastoma) of the breast. Virchows Archiv, 1994；425:899216，Barnoud R, Arvieux C, Pasquier D et al. Solitary fibrous tumor of the liver with CD34 expression. Am J Surg Pathol, 1996;28:55155417， O'Connell JX, Logan

23、 PM, Beauchamp CP. Solitary fibrous tumour of the periosteum. Hum Pathol, 1995；26:46046218，Funkunaga M, Nikaido T. Solitary fibrous tumour of the renal peripelvis. Histopathology, 1997；30:45145619，Prevot S, Penna C, Imbert J-C et al. Solitary fibrous tumor of the adrenal gland. Mod Pathol, 1996；9:11

24、70117420，Westra WH, Grenko RT, Epstein J. Solitary fibrous tumor of the lower urogenital tract: A report of five cases involving the seminal vesicles, urinary bladder, and prostate. Hum Pathol, 2000；31:636821，Fisher C, Bisceglia M. Solitary fibrous tumor of the spermatic cord. Br J Urol, 1994；74:798

25、79922，Alston SR, Francel PC, Jane JA. Solitary fibrous tumor of the spinal cord. Am J Surg Pathol, 1997；21:47748323，Hsegawa T, Hirose T, Seki K et al. Solitary fibrous tumor of the soft tissue. An immunohistochemical and ultrastructural study. Am J Clin Pathol, 1996；106:32533124，Suster S, Nascimento

26、 AG, Miettinen M et al. Solitary fibrous tumors of the soft tissue. A clinicopathologic and immunohistochemical study of 12 cases. Am J Surg Pathol, 1995;19:1257126625，de Saint Aubain Somerhausen N, Rubin BP, Fleycher CDM. Myxoid solitary fibrous tumor: A study of seven cases with emphasis on differ

27、ential diagnosis. Mod Pathol, 1999；12:46347126，Suster S, Fisher C, Moran CA. Expression of bcl-2 oncoprotein in benign and malignant spindle cell tumors of soft tissue, skin, serosal surfaces, and gastrointestinal tract. Am J Surg Pathol, 1998；22:86387227，England DM, Hochholzer L, McCarthy MJ. Local

28、ized benign and malignant fibrous tumors of the pleura: a clinicopathologic review of 223 cases. Am J Surg Pathol, 1989；13:64065828，Moran CA, Suster S, Koss MN. The spectrum of histologic growth patterns in benign and malignant fibrous tumors of the pleura. Semin Diagn Pathol, 1992；9:16918029，El-Nag

29、gar AK, Ro JY, Ayala AG et al. Localized fibrous tumor of the serosal cavities: immunohistochemical, electron-microscopic, and flow-cytometric DNA study. Am J Clin Pathol, 1989；92:56156530，Fukunanga F, Naganuma H, Nikaido T et al. Extrapleural solitary fibrous tumour: a report of seven cases. Mod Pa

30、thol, 1997；10:44345031，Nielson GP, O'Connell JX, Dickersin GR et al. Solitary fibrous tumor of soft tissue: a report of 15 cases, including 5 malignant examples with light microscopic, immunohistochemical, and ultrastructural data. Mod Pathol, 1997；10:1028103732，Vallat-Decouvelaere AV, Dry SM, Fletcher CDM. Atypical and malignant solitary fibrous tumors in extrathoracic locations. Evidence of their comparability to intra-thoracic tumors