眼部缺血综合征的眼底荧光血管造影观察

1、眼部缺血综合征的眼底荧光血管造影观察【摘要】目的：研究眼部缺血综合征（ocular ischemic syndrome,OIS）的眼底荧光血管造影的特征。方法：对41例眼部缺血综合征的患者行数字减影动脉造影(digtal subtraction angiography, DSA)、彩色多普勒血管检查(doppler)和眼底荧光血管造影检查（fundus flurescein angiography ,FFA）。结果：FFA提示眼部缺血综合征患者臂视网膜循环时间不同程度延长，视网膜静脉扩张，微血管瘤，血管壁着染以及黄斑水肿和视网膜毛细血管无灌注等改变。结论：眼部缺血综合征的FFA检查呈现特征性改

2、变。为与其相关的全身性疾病的诊断和治疗提供佐证。关键词：眼部缺血综合征；荧光素眼底血管造影 【关键词】 眼部缺血综合征 荧光素眼底血管造影0引言 随着人口老龄化及饮食结构的改变动脉粥样硬化造成的颈动脉狭窄、阻塞呈上升趋势，由此因视网膜灌注不良而造成眼部缺血综合征(ocular ischemic syndrome，OIS)日益增加。眼部缺血综合征主要表现短暂黑朦和相继出现的一系列眼部缺血表现，数字减影动脉造影(digtal subtraction angiography, DSA)是诊断颈动脉狭窄的金指标，有利于明确颈动脉狭窄的部位和狭窄程度，Dopller血管检查提示了血流动力学改变，而眼底荧

3、光血管造影检查(fundus flurescein angiography ,FFA)结果则提示了视网膜动脉血管灌注不良和视网膜静脉血管纡滞以及由此带来的视网膜血管损害和视网膜相应的缺血改变。眼部缺血综合征是由颈动脉阻塞或狭窄导致的眼的供血不足而产生的一系列眼的症状之一，严重者眼前、后节均可出现改变13。1对象和方法1.1对象 病例来源自我院血管外科1998/2007年经数字减影动脉造影（法国CGR公司生产的PHASIX80动脉数字减影血管造影仪）和多普勒头颈部周围血管检查（美国PVR型双向外周血管探测仪）确诊为头臂型大动脉炎及锁骨下动脉狭窄或闭锁的患者共41例，其中头臂型大动脉炎32例，锁骨

4、下动脉狭窄或闭锁9例。男23例，女18例；年龄2266（平均50.2）岁。所有病例均伴有不同程度的一过性视力障碍或减退，头晕、头痛等头颈部缺血症状。对每个患者详细了解病史，检查颈动脉、锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、尺动脉和桡动脉搏动情况。常规行视力和眼前节检查，经DSA血管造影检查无明显不良反应且心功能无异常者行FFA检查。全部患者FFA检查均顺利完成，未出现不良反应。1.2方法 FFA检查使用日本Topcon公司生产的TRC50EX数码彩色眼底照相机和日本Canon公司生产的CF60U眼底照相机，采用乐凯公司的HD400型胶卷，右肘前静脉穿刺，3s内注射200g/L荧光素钠3mL，以临床检查明

5、显缺血侧为主造影眼，拍摄速度以臂视网膜循环时间酌情掌握。FFA检查步骤依照李凤鸣主编的眼科全书中所述。2结果 患者41例经DSA和多普勒头颈部周围血管检查均证实有颈动脉、颈内动脉狭窄或闭锁（图1，2），其中9例锁骨下动脉狭窄闭锁者颈动脉血管内可见动脉硬化斑、锁骨下动脉根部狭窄或闭锁（图3）。所有患者颈动脉、锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、尺动脉和桡动脉搏动随血管狭窄程度不同而不同程度地减弱或亢进。9例头颈部血管严重狭窄、闭锁且合并锁骨下动脉窃血综合征的患者均出现严重头部缺血表现，视力明显下降，球结膜血管扩张，虹膜表面可见新生血管及瞳孔缘色素外翻。眼底检查视网膜动脉明显变细或呈节段样改变，部分血管呈

6、白线，静脉扩张，并可见粗大的血管襻，末梢血管还可见异常动静脉血管吻合，并可见微血管瘤或斑点样出血。图1 颈动脉狭窄DSA像，头臂型大动脉炎双侧颈动脉狭窄（白箭）（略）图2 颈动脉狭窄DSA像，头臂型大动脉炎双侧颈动脉狭窄（白箭）（略）图3 锁骨下动脉闭锁DSA像，锁骨下动脉根部闭锁（白箭）（略）图4 臂视网膜循环时间延长FFA像，34s时视盘、睫状动脉未充盈，视网膜动脉已充盈（略）图5 臂视网膜循环时间延长FFA像，图4患眼52s视网膜动脉完全充盈，视网膜静脉层流尚未出现（白箭）（略）图6 小血管闭锁及血管壁荧光素着染FFA像，图4患眼145s可见小血管闭锁及血管壁着染（略）图7 花环样动静脉

7、异常吻合FFA像，头臂型大动脉炎患者视盘强荧光，动静脉花样异常吻合（白箭）（略）图8 新生血管袢及动静脉血管异常吻合FFA像，锁骨下动脉闭锁患者视盘周围新生血管袢及异常血管吻合（白箭）（略）FFA检查全部患者臂视网膜循环时间均有不同程度的延长。其中1981.08（平均31.76）s；视网膜动静脉充盈时间差6.064.0（平均24.23）s。8例FFA检查早期可见睫状动脉充盈倒置，臂视网膜循环时间延长，动静脉充盈时间差延长（图4，5）；15例臂视网膜循环时间延长，同时可见微血管瘤及后期血管壁荧光着染，血管周围可见无灌注区，部分末梢血管闭锁和异常血管吻合（图6）。9例重症患者中6例出现视网膜动脉变

8、细，血流呈节段样改变，视盘强荧光，可见花环样血管吻合（图7），2例可见粗大的血管襻（图8）。3讨论 眼部缺血综合征首先由Kearns于1963年报道，主要见于60岁以上老年人，男女比例约为21，双眼发病者约占20%4，5。病因为颈动脉严重阻塞，如动脉粥样硬化，使供应眼部血管（眼动脉、睫状动脉与视网膜中央动脉）的血流减少，造成组织慢性缺血继而发生新生血管。常伴有糖尿病、高血压；过去史中往往有冠心病、脑血管意外史。症状以视力下降为主，多数逐渐发生并逐步加重。一时性黑矇为本病的一个特征，眼或眉部的钝痛或眼绞痛是另一突出症状6。OIS的FFA改变主要表现在臂视网膜循环时间的延长以及各种循环障碍引发的病

9、理改变。近年来数码技术的应用大大方便了FFA前期循环障碍的观察，使造影前期的记录更为精确、详细、完整，影像更为清晰。由于眼部缺血综合征导致的视网膜血管内皮缺氧损伤内皮细胞及周细胞消亡，从而FFA显示视网膜中、周部微血管瘤。眼部缺血综合征者FFA检查中可见到荧光素在动脉血管内行进的进行缘和造影后期血管壁出现染色。另外，黄斑水肿和毛细血管无灌注区是眼部缺血综合征FFA检查中重要临床表现，而前者也是危及视功能的重要因素。 眼动脉是眼球血供的主要动脉，也是颈内动脉的第一分支，其血流受到颈内动脉和颈动脉的影响。严重的颈动脉狭窄可造成眼动脉血流速降低，甚至可发生动脉返流7,8。本组41例患者经DSA和多普

10、勒头颈部周围血管检查均证实有颈动脉、颈内动脉狭窄或闭锁，且FFA检查全部患者臂视网膜循环时间均有不同程度的延长。眼部缺血综合征通过FFA 检查客观地记录了视网膜血管灌注状态,反映了视网膜血管的灌注过程。在FFA造影过程中臂视网膜循环时间是视网膜循环的重要指征，视网膜血管充盈迟缓是灌注不良的主要表现9。另外，视网膜睫状动脉充盈时间早于视网膜中央动脉约12s,视神经乳头及睫状动脉充盈不良则呈现充盈倒置现象，即OIS的最早表现之一，继而出现视网膜动脉充盈迟缓,血流呈节段状。本组中有8例患者的FFA检查早期出现睫状动脉充盈倒置，臂视网膜循环时间延长，动静脉充盈时间差延长。还有15例同时可见微血管瘤及造

11、影后期血管壁荧光着染，血管周围无灌注区，部分末梢血管闭锁和异常血管吻合。9例重症患者中6例出现视网膜动脉变细，血流呈节段样改变，视盘强荧光。我们在临床中所遇臂视网膜循环时间延长最长可达81s甚至视网膜动脉完全闭锁，严重的灌注迟缓可见血管缓慢逐渐地充盈常称之为动脉前锋，同时，臂视网膜循环缓慢充盈过程中动静脉充盈时间差远远超过了3s。视网膜动静脉充盈时间差的延长与臂视网膜循环时间的延长相比受到各种因素的影响相对较小，其客观地反映了视网膜灌注不良，因此更具有临床意义。 视网膜动脉灌注不良还会导致视网膜静脉扩张及出现微血管瘤，后者是由于血管内皮细胞缺氧受损，内皮细胞和周细胞消亡，血管壁膨隆所致。严重的眼部缺血综合征患者由于视网膜循环障碍大约15%的患者有黄斑区视网膜水肿，在FFA后期黄斑区