髋关节成形术后僵直的原因与防治

1、    髋关节成形术后僵直的原因与防治        作者单位: 150086 哈尔滨医科大学附属第二临床学院小儿外科(韩福友、李昭铸、 张旗涛)； 牡丹江市妇儿医院(徐延波、 魏秀清)；丹东市妇儿医院(江树棠)摘要 目的： 分析髋关节脱位成形术后产生僵直的原因， 提出各种僵直的防治办法，避免或减少髋关节成形术后并发症。 方法： 根据本组34例髋关节成形术后僵直的临床特点与影像学检查， 判定发生关节僵直的原因。 结果： 粘连性僵直26例， 前倾角矫正过度6例， 其他原因所致僵

2、直2例， 其中20例作了二次手术， 14例采用非手术治疗。 结论： 术后关节僵直常发生于年长儿， 以粘连性僵直为多见， 亦可为多种综合性因素所致。关键词 关节僵直 髋关节成形术Causes and Treatment of Stiffness after Arthroplasty of the Hip Han Fuyou, Xu Yanpo, Zhang Qitao, et al. Dept. of Pediatric Surgery, Second Affiliated Clinical College, Harbin Medical University, Harbin 150086Abs

3、tract Objective: To analyze the causes of stiffness after arthroplasty of the hip and propose a proper treatment. Methods: Clinical findings and X-ray photographs in 34 cases were stu-died in order to determine the causes of stiffness after arthroplasty of the hip. Results: Extra-and/or intra-articu

4、lar adhesion was found in 26 cases, over-correction of anteversion of the femoral neck found in 6 cases, and unknown reason in 2. Twenty cases of stiffness were re-operated on and 14 cases were treated by non-operative methods. Conclusions: Postoperative stiffness often occurs in older children. Adh

5、esion of the hip joint is the most common cause. Combining effects of multiple factors should also be considered.Key words Joint stiffness Arthroplasty临 床 资 料本组男7例， 女27例， 年龄56岁2例， 710岁9例， 1114岁23例。 二次来院求治的时间为术后631个月。 34例第1次手术皆采用Pemberton髂骨截骨术， 其中31例辅加股骨短缩旋转截骨， 12例作了挖除部分髋臼， 扩大加深臼窝。34例临床多表现为髋关节活动受限， 不

6、能独立下蹲、 行走摆髋、 步幅小， 伸屈活动范围皆在15°以下。 X线检查19例关节间隙变小， 29例骨质稀疏， 6例小粗隆影消失或变小， 股骨头颈干角增大或呈一条直线。26例粘连性僵直患儿， 在麻醉下手法活动关节， 其中14例活动后伸屈髋达到90°以上， 每周操作1次， 连续24次， 而获治愈， 另12例年长儿因上述治疗失败， 而直接进行粘连松解手术， 术中证实， 7例为关节内广泛粘连、 关节腔消失， 5例除关节粘连外， 周围软组织亦形成大量粘连索条或瘢痕。 6例前倾角矫正过度者， 5例采用股骨内旋截骨， 同时行髋关节粘连松解， 另1例因前倾角过旋较轻而单纯行松解手术，

7、术后皮牵引。 2例髋关节周围骨化性肌炎， 行钙化骨块切除术。 20例二次手术的患儿中， 11例关节腔内放置引流， 平均引流120ml血性液。 16例在拔管时注入2.0ml二甲基硅油。结 果非手术组14例， 6个月后复查， 髋关节伸屈皆达到90°以上。 手术组20例中， 18例效果良好。 2例(12和14岁)未应用二甲基硅油，术后再度发生粘连性僵直1， 分别在术后8个月和1年再次行粘连松解手术。讨 论引起髋关节僵直的原因较多， 髋关节粘连、 颈干角矫正过度、 髋周骨化性肌炎、 复位后关节过紧以及功能训练过晚或方法不当， 皆可发生髋关节僵直。一、 髋关节粘连性僵直通常无论采用哪种髋臼成形

8、手术， 关节内和髋周软组织皆有不同程度的粘连， 但临床上大多数患儿关节活动良好2。 而粘连性僵直与其粘连程度及功能训练等因素有关。1. 关节面粗糙： 髋臼面填塞的软组织清除后， 臼面大多凹凸不平， 尤其是挖除髋臼软骨面后， 形成新的骨创面或粗糙的松质骨面， 易于发生粘连。 本组8例采用挖除髋臼窝隆起骨的患儿二次手术所见， 头臼之间形成广泛的粘连索条， 关节间隙消失。 由此可见减少臼面软骨的挖除， 保持其光滑性， 可减轻关节内粘连的程度。 我们近期手术中对臼窝内隆起的骨面， 采用锤打的办法， 用一端为球形的铁棒置于臼窝内进行锤打， 使臼面平滑， 即可起到加深髋臼窝增强关节稳定的作用。2. 关节腔

9、内积血： 尽管术中进行彻底止血， 但关节内仍有较多积血。 我们对近2年31例髋关节成形手术的关节腔和髂骨截骨部进行胶管引流， 平均引流量为150ml。 同时发现术后发热普遍低于未采用引流患儿， 切口周围皮下没有淤血， 关节肿胀轻微， 而且消肿快， 发生髋关节僵直的明显减少。 若大量渗血积于关节内及髋周软组织时， 当血肿机化后即可形成广泛性粘连或瘢痕。 因而彻底止血与放置胶管引流可有效地防止粘连。3. 髋关节过紧： 短缩截骨长度不够， 复位后关节腔内压增高3， 加之关节面欠光滑， 活动髋关节时产生摩擦痛， 则影响关节活动， 使髋关节长期被动处于伸直状态， 亦是促成粘连性僵直的间接因素。 足够的股

10、骨截骨长度可以防止因髋关节过紧而限制活动。 我们认为手术中复位后牵引下肢时， 关节间隙在1.5cm为宜， 术后通过皮牵引可使头臼间保持一定距离， 以减少髋关节活动后的摩擦痛， 同时行臀中肌止点下移， 内收肌切断或延长手术， 皆可起到松解髋关节的作用。4. 术后功能训练晚： 早期功能训练除可防止髋关节固定位粘连外， 还可促进关节部血液循环， 避免骨质脱钙， 利于功能恢复。 在未形成关节纤维性粘连之前早期开始功能训练， 是防止髋关节粘连的重要环节。 但由于多采用髂骨及股骨截骨钢板固定手术， 若用力过大易折弯钢板， 因而应适当掌握力度。 我们对近期10余例关节成形术后710天开始在麻醉下或用镇痛药进

11、行功能训练， 取得了较好的效果。 其中2例术后17天关节活动范围达到70°。5. 手术适应证选择： 根据本组病例发现， 大龄患儿， 髋脱位较高且臼窝发育差， 变形严重者， 关节成形术后粘连发生率高， 且易出现再脱位及股骨头无菌性坏死， 因而， 应慎重选择关节成形术适应证。二、 股骨颈干前倾角矫正不当： 过度矫正前倾角亦是发生髋关节僵直的主要原因之一。 正常成人颈干前倾角为1215°， 新生儿为30°。 正常儿生后随年龄增长前倾角逐渐变小， 而髋脱位患儿则相反， 反而逐渐增大， 乃至达到70°以上4。 由于前倾角过大， 复位后的髋关节欠稳定， 被视为术后再

12、脱位的主要原因。 当前倾角矫正到零度或零度以下时， 术后采用内旋外展位固定患肢， 则使股骨头朝向髋臼后缘内侧， 而大粗隆则位于髋臼的前外缘， 当固定到2周时， 头臼间已形成粘连， 即使仅有少量的粘连索条， 亦可造成关节僵直状态。 原因是屈髋时， 头颈与髋臼之间形成杠杆性制动关系， 致使屈髋受限或不能。 本组6例前倾角矫正过度者， 二次手术发现， 前倾角矫正多在零度左右， 其中1例股骨头位于髋臼后缘， 呈向后半脱位状态， 股骨颈横于髋臼上。 因而正确矫正前倾角， 既可增加髋关节的稳定性， 又可防止因前倾角矫正过度致关节僵直。 我们体会前倾角矫正在1520°之间较为适宜。三、 骨化性肌炎

13、(肌肉骨化) 髋周骨化性肌炎， 可能是由于广泛的髂骨骨膜剥离， 术后形成骨膜下血肿， 髂骨截骨部积血， 并与关节周围肌肉部血肿一并机化后， 再钙化而形成。 本组2例皆在髋关节外侧臀中肌部形成广泛的肌肉骨化， 并与髋臼外侧缘及髂骨部形成为一体的骨化块， 将股骨头包容， 限制了髋关节的活动， 而造成髋关节僵直。 鉴于骨化性肌炎与上述因素有关， 因而术中减少髂骨骨膜的剥离、 彻底止血、 放置引流， 则可减少或避免骨化性肌炎的发生。髋关节僵直， 既影响关节功能， 又可继发脱钙、 关节退行性变等病理改变。 本组20例手术中发现， 股骨头软骨部分剥脱13例， 囊性变5例， 股骨头明显变扁3例。 因而早期治

14、疗对维持髋关节功能尤为重要。 鉴于髋关节僵直发生的年龄、 原因、 程度及术后时间不同而病理变化不同， 治疗亦需采用不同的方法。 对年龄小， 术后时间短的粘连性强直， 大多可通过麻醉下手法活动髋关节而解决。 本组14例非手术治疗者， 平均年龄为7.5岁， 3个月以后复查， 髋关节伸屈范围90°以上。 而年长儿无论关节内或关节外粘连相对较重， 手法操作常难达到松解目的， 多需手术治疗。 本组20例二次手术的平均年龄为11.5岁。 我们认为以下几点可作为二次手术的适应证： 术后半年以上， 经系统训练， 关节伸屈活动达不到25°； 麻醉下手法活动失败； 前倾角矫正过度； 髋关节周围骨化性肌炎； 年龄较大儿童。 当遇上述情况时， 宜及早手术， 以利关节功能的尽快恢复。参考文献1 姚猛， 韩福友， 朱博明，等. 硅油预防髋关节成形术后粘连的实验研究. 中华小儿外科杂志， 1994， 15